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1、 大叶性肺炎大叶性肺炎 病例讨论病例讨论病史特点病史特点n该患儿，男，该患儿，男，7 7岁，学生。岁，学生。n发热、咳嗽发热、咳嗽1 1周入院。周入院。n入院查体：入院查体：左下肺呼吸音低，局部可闻左下肺呼吸音低，局部可闻及固定干湿性啰音。及固定干湿性啰音。实验室检查实验室检查n血常规：血常规：WBC 10.04WBC 10.04 10109 9/L/L，N 65.40%N 65.40%，HbHb 118g/L 118g/Ln超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白8mg/L8mg/Ln呼吸道病毒八项：流感病毒呼吸道病毒八项：流感病毒A A型型IgMIgM抗体抗体弱阳性，肺炎支原体弱阳性，肺炎支原体Ig
2、MIgM抗体抗体阳性抗体抗体阳性nPCTPCT：0.036ng/ml0.036ng/ml实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查？n可能的诊断是什么？可能的诊断是什么？n治疗原则？治疗原则？大叶性肺炎定义大叶性肺炎定义n主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症。纤维素渗出为主的炎症。病变常累及肺病变常累及肺大叶的全部或大部分。大叶的全部或大部分。大叶性肺炎大叶性肺炎发展发展：肺泡：肺泡肺段或肺大叶肺段或肺大叶 发病年龄：青壮年发病年龄：青壮年病程：病程：5 10天，冬春季节多发天，冬春季节多发临床表现：起病急、寒战高热、胸痛、咳嗽、临床表现：起病
3、急、寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、呼吸困难咳铁锈色痰、呼吸困难病因与发病机制病因与发病机制肺炎球菌肺炎球菌 乘虚而入在肺泡内大量繁殖乘虚而入在肺泡内大量繁殖并沿肺泡孔向周围肺泡扩散并沿肺泡孔向周围肺泡扩散引起大叶引起大叶性肺炎性肺炎 机体抵抗力机体抵抗力病因：病因：90%90%由肺炎球菌引起由肺炎球菌引起发病机制发病机制病理变化与临床联系病理变化与临床联系部位：一般发生在单侧肺，多见于左肺下叶，部位：一般发生在单侧肺，多见于左肺下叶，其次为右肺下叶。其次为右肺下叶。病变发展具有明确的时间阶段性，典型的病变发展具有明确的时间阶段性，典型的大叶性肺炎，病变发展过程可分四期。大叶性肺炎，病变发展
4、过程可分四期。临床表现：临床表现：(1)(1)充血水肿期充血水肿期(1-2d)(1-2d)高热、寒战，咳嗽，咯淡红色泡沫痰，呼高热、寒战，咳嗽，咯淡红色泡沫痰，呼吸急促吸急促听诊可闻及湿啰音听诊可闻及湿啰音X线检查病变部位见淡薄而均匀阴影线检查病变部位见淡薄而均匀阴影 渗出物中可检出肺炎双球菌渗出物中可检出肺炎双球菌(2)(2)红色肝样变期红色肝样变期(3-4d)(3-4d)寒战、高热、咳嗽、咯铁锈色痰、呼吸困寒战、高热、咳嗽、咯铁锈色痰、呼吸困难、紫绀、胸痛难、紫绀、胸痛 临床表现临床表现：体检病变部位呈典型肺实变体症体检病变部位呈典型肺实变体症 X线检查见大片致密阴影线检查见大片致密阴影
5、渗出物中可检出多量肺炎双球菌渗出物中可检出多量肺炎双球菌(3)(3)灰色肝样变期灰色肝样变期(5-6d)(5-6d)临床表现：临床表现：与红肝期相似，痰呈脓性，缺氧有所与红肝期相似，痰呈脓性，缺氧有所改善改善 渗出物中不易检出肺炎双球菌渗出物中不易检出肺炎双球菌(4)(4)溶解消散期溶解消散期(7d-)(7d-)临床表现：临床表现：体温下降，又可闻湿罗音，肺实变体征体温下降，又可闻湿罗音，肺实变体征消失消失 病变区阴影密度渐减低，透亮度渐增加病变区阴影密度渐减低，透亮度渐增加 大叶性肺炎时，有大量中性粒细胞，但大叶性肺炎时，有大量中性粒细胞，但肺组织常无坏死，肺泡壁结构也无破坏，肺组织常无坏死
6、，肺泡壁结构也无破坏，愈复后可完全恢复正常结构和功能。愈复后可完全恢复正常结构和功能。说明：说明：上述为典型经过，只在未经治疗的病例才能见上述为典型经过，只在未经治疗的病例才能见到。到。同一大叶病变可处于不同时期。同一大叶病变可处于不同时期。临床表现（临床表现（Clinical ManifestationClinical Manifestation）n诱因诱因n多有上感、受凉淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激史。多有上感、受凉淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激史。n症状（症状（SymptomsSymptoms）n起病急骤，高热寒战，体温达起病急骤，高热寒战，体温达39394040，脉率快，脉率快，全身酸痛；全
7、身酸痛；n干咳、干咳、铁锈色铁锈色、也可为粘液性或脓性、也可为粘液性或脓性痰痰n胸痛，可放射致肩部、腹部，咳嗽或深呼吸加重；胸痛，可放射致肩部、腹部，咳嗽或深呼吸加重；体体 征（征（SignsSigns）n急性病容，口角或鼻周可有单纯性疱疹；急性病容，口角或鼻周可有单纯性疱疹；n呼吸困难，呼吸困难，鼻翼扇动，低氧血症，紫绀；鼻翼扇动，低氧血症，紫绀；n病变广泛者有各种实变体征，可有中小病变广泛者有各种实变体征，可有中小湿罗音；湿罗音；n严重者可有休克、严重者可有休克、DICDIC或或ARDSARDS。病病 程（程（Course of DiseaseCourse of Disease）n在发病的
8、在发病的5 51010天，体温可自行下降；天，体温可自行下降；n使用有效的抗生素可使体温在使用有效的抗生素可使体温在1 13 3天内天内恢复正常恢复正常(6.186.18入院，入院，6.206.20体温正常体温正常），），1 1周罗音消失周罗音消失 。并发症并发症 因肺泡腔内纤维素过多，中性白细胞过因肺泡腔内纤维素过多，中性白细胞过少或功能缺陷，肺泡腔内渗出物不能及少或功能缺陷，肺泡腔内渗出物不能及时溶解吸收，逐渐发生机化，使病变肺时溶解吸收，逐渐发生机化，使病变肺组织呈褐色肉样，故称肉质变。组织呈褐色肉样，故称肉质变。(1)肺肉质变肺肉质变并发症并发症(2)胸膜肥厚和粘连胸膜肥厚和粘连(3)
9、肺脓肿及脓胸肺脓肿及脓胸(4)败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症(5)感染性休克感染性休克 最严重的并发症，死亡率高最严重的并发症，死亡率高 实验室检查实验室检查（laboratory examinationlaboratory examination）n外周血检查外周血检查nWBCWBC增高，中性粒细胞增高和核左移；增高，中性粒细胞增高和核左移；n年老体弱或病情严重者年老体弱或病情严重者WBCWBC可降低，但仍有中性粒细胞增高和可降低，但仍有中性粒细胞增高和核左移。核左移。n血细菌培养可阳性。血细菌培养可阳性。n痰涂片可示大量白细胞、革兰染色阳性双球菌。痰涂片可示大量白细胞、革兰染色阳性双球菌
10、。n痰培养痰培养如果痰涂片可见中性粒细胞和典型的革兰阳性双球菌如果痰涂片可见中性粒细胞和典型的革兰阳性双球菌 X线检查线检查n早期早期-纹理模糊纹理模糊n实变：叶或段分布密实变：叶或段分布密度均匀的致密影，其度均匀的致密影，其中可见支气管充气征中可见支气管充气征n3 3周左右完全消散周左右完全消散n机化：边缘不整机化：边缘不整,密密度不均度不均,有向外延伸有向外延伸的条索的条索诊诊 断断n症状症状n体征体征nX X线检查线检查n确诊：病原学确诊：病原学大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别 n年龄年龄 青壮年青壮年 小儿、年老小儿、年老n病前病前 体健体健 体弱体弱n炎症性质
11、炎症性质 纤维素性炎纤维素性炎 化脓性炎化脓性炎n病变范围病变范围 肺大叶肺大叶 肺小叶肺小叶n肉眼肉眼 单侧肺单侧肺.左下叶多左下叶多 两肺各叶两肺各叶.背侧及下叶多背侧及下叶多 肺大叶实变肺大叶实变.病灶大病灶大 病灶常小，散在实变病灶常小，散在实变n镜下镜下 纤维素性炎纤维素性炎 化脓性炎化脓性炎 无组织坏死无组织坏死.肺泡壁完整肺泡壁完整 肺组织有破坏肺组织有破坏n预后预后 较好较好 较差较差 大叶性肺炎大叶性肺炎 小叶性肺炎小叶性肺炎治治 疗疗n抗菌药物治疗抗菌药物治疗n诊断后立即给予抗菌治疗。诊断后立即给予抗菌治疗。n首选首选青霉素青霉素(Penicillin(Penicillin
12、)。n对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株者可选用对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株者可选用新喹诺酮类新喹诺酮类（如左氧氟沙星、吉米沙星、莫西沙星）（如左氧氟沙星、吉米沙星、莫西沙星）、头孢噻肟头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松等。等。n疗程：视具体情况而定，一般疗程：视具体情况而定，一般7 71414天，或在退热天，或在退热后三天停药或由静脉用药改口服。后三天停药或由静脉用药改口服。治治 疗疗n对症及支持治疗对症及支持治疗n休息休息n饮食：水电平衡、营养饮食：水电平衡、营养n降温：降温：n指征体温超过指征体温超过38.538.5，物理或药物，物理或药物降温降温n镇咳：严重时用镇咳：严重时用n化痰化
13、痰n止痛止痛n低氧：吸氧低氧：吸氧治治 疗疗n并发症的处理并发症的处理n胸膜炎胸膜炎水多水多胸穿胸穿n脓胸脓胸引流、局部用药引流、局部用药n心包炎心包炎抽液，可局部用药抽液，可局部用药课堂小结课堂小结1、患儿，男，、患儿，男，7岁，以发热、咳嗽为主要临床表现。岁，以发热、咳嗽为主要临床表现。2、入院体检：精神一般，左下肺呼吸音低，局部可、入院体检：精神一般，左下肺呼吸音低，局部可闻及固定干湿啰音。闻及固定干湿啰音。3、我院肺部、我院肺部CT示左下肺大片状密度增高影。示左下肺大片状密度增高影。故临床诊断左下肺大叶性肺炎。故临床诊断左下肺大叶性肺炎。n入院后予头孢曲松联合阿奇霉素抗感染、入院后予头
14、孢曲松联合阿奇霉素抗感染、氨溴索止咳化痰、雾化吸入、口服磷酸氨溴索止咳化痰、雾化吸入、口服磷酸奥司他韦等对症治疗。奥司他韦等对症治疗。n患儿入院第患儿入院第3天体温正常，咳嗽症状较前天体温正常，咳嗽症状较前好转，目前治疗有效。好转，目前治疗有效。课堂小结课堂小结n了解大叶性肺炎的发病机理了解大叶性肺炎的发病机理n掌握大叶性肺炎病理分期及临床表现掌握大叶性肺炎病理分期及临床表现、诊断依据。、诊断依据。n掌握大叶性肺炎的治疗原则。掌握大叶性肺炎的治疗原则。课堂小结课堂小结n支原体大叶性肺炎患者阿奇霉素联合小剂量激素治疗可提高临床治疗有效率，缩短患者的临床症状及体征改善时间。n支气管肺泡灌洗术治疗大叶性肺炎患者有较高的临床价值，可以明显控制感染，促进炎症吸收。进展进展1、中国现代药物应用、中国现代药物应用 2016年第年第10卷第卷第4期期 103-105页页2、中国生化药物杂志、中国生化药物杂志 2016年第年第36卷第卷第2期期 48-50页页课后作业课后作业n比较大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别？比较大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别？n大叶性肺炎的病理分期。大叶性肺炎的病理分期。