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1、超声引导下中心静脉置管超声引导下中心静脉置管 中心静脉置管可用于血液动力学监测、中心静脉置管可用于血液动力学监测、中心静脉置管可用于血液动力学监测、中心静脉置管可用于血液动力学监测、给予血管活性药物和强心药物、静脉取样、给予血管活性药物和强心药物、静脉取样、给予血管活性药物和强心药物、静脉取样、给予血管活性药物和强心药物、静脉取样、补液以及胃肠外营养。因此中心静脉穿刺技补液以及胃肠外营养。因此中心静脉穿刺技补液以及胃肠外营养。因此中心静脉穿刺技补液以及胃肠外营养。因此中心静脉穿刺技术对于麻醉医生是必需的一项技能。术对于麻醉医生是必需的一项技能。术对于麻醉医生是必需的一项技能。术对于麻醉医生是必
2、需的一项技能。传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。操作者的技术与经验，以及患者自身情况。操作者的技术与经验，以及患者自身情况。操作者的技术与经验，以及患者自身情况。Central Venous AccessCentral Venous Access中中 心心 静静 脉脉 置置 管管中中心心静静脉脉置置管管传传
3、统统盲盲穿穿法法右侧颈内静脉穿刺的径路有右侧颈内静脉穿刺的径路有右侧颈内静脉穿刺的径路有右侧颈内静脉穿刺的径路有 13 13 13 13 种之多。种之多。种之多。种之多。高位高位高位高位中高位中高位中高位中高位中位中位中位中位低位低位低位低位超低位超低位超低位超低位前径路前径路前径路前径路后径路后径路后径路后径路传统颈内静脉置管：传统颈内静脉置管：胸锁乳突肌三角定胸锁乳突肌三角定位位v小儿小儿小儿小儿v肌肉薄弱者肌肉薄弱者肌肉薄弱者肌肉薄弱者穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因肥肥胖胖患患者者颈颈部部解解剖剖标标志志不不易易识识别别穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因
4、穿刺困难的原因如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。传统颈内静脉置管：传统颈内静脉置管：动脉搏动动脉搏动定位定位v颈部畸形颈部畸形颈部畸形颈部畸形v颈部僵硬颈部僵硬颈部僵硬颈部僵硬v插管部位有外科手术史插管部位有外科手术史插管部位有外科手术史插管部位有外科手术史穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因 无法平卧无法平卧无法平卧无法平卧右右颈颈内内静静脉脉的的解解剖剖变变异异 穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因穿刺困难的原因颈颈内内静静脉脉的的位位置置变变异异相相当当常常见见
5、Variable location of Internal Jugular VeinVariable location of Internal Jugular Vein如颈内静脉不在颈总动脉外侧如颈内静脉不在颈总动脉外侧如颈内静脉不在颈总动脉外侧如颈内静脉不在颈总动脉外侧,那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向刺方向刺方向刺方向,成功率将难以保证。成功率将难以保证。成功率将难以保证。成功率将难以保证。颈内静脉随着颈部旋转而移动。颈内静脉随着颈部旋转而移动。颈内静脉随着颈部旋转而移动。颈内静脉随着颈部
6、旋转而移动。左侧颈内静脉左侧颈内静脉左侧颈内静脉左侧颈内静脉 右侧颈内静脉右侧颈内静脉右侧颈内静脉右侧颈内静脉0%14%18%14%1%1%66%14%1%70%LeftLeftRightRight传传 统统 方方 法法 下下 的的 的的 并并 发发 症症气胸气胸气胸气胸血肿血肿血肿血肿血胸血胸血胸血胸乳糜胸乳糜胸乳糜胸乳糜胸气体栓塞气体栓塞气体栓塞气体栓塞臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经损伤急性脑缺血急性脑缺血急性脑缺血急性脑缺血导管错位导管错位导管错位导管错位导管打结导管打结导管打结导管打结心律失常心律失常心律失常心律失常右右 侧侧 气气 胸胸不不同同穿穿刺刺入入路路的的并并发
7、发症症发发生生率率发生率发生率发生率发生率 ()颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股股股股 静静静静 脉脉脉脉误穿动脉误穿动脉误穿动脉误穿动脉6.39.46.39.43.14.93.14.99.015.09.015.0血血血血 肿肿肿肿 0.12.2 0.12.21.22.11.22.13.84.43.84.4血血血血 胸胸胸胸N/AN/A0.40.60.40.6N/AN/A气气气气 胸胸胸胸 0.10.2 0.10.21.53.11.53.1N/AN/A合合合合 计计计计6.311.86.311.86.210.76.210.712.819.412.819
8、.4？血血血血 肿肿肿肿尤其是需要血液透析的病人，导管较粗，而病人又常处于抗凝尤其是需要血液透析的病人，导管较粗，而病人又常处于抗凝尤其是需要血液透析的病人，导管较粗，而病人又常处于抗凝尤其是需要血液透析的病人，导管较粗，而病人又常处于抗凝状态，很容易在误穿动脉后形成颈部血肿。状态，很容易在误穿动脉后形成颈部血肿。状态，很容易在误穿动脉后形成颈部血肿。状态，很容易在误穿动脉后形成颈部血肿。穿刺并发症穿刺并发症穿刺并发症穿刺并发症右颈内静脉导管右颈内静脉导管 偏行至偏行至 右锁骨下静脉右锁骨下静脉穿刺并发症穿刺并发症穿刺并发症穿刺并发症 穿刺针误入动脉，动脉损伤导穿刺针误入动脉，动脉损伤导穿刺针
9、误入动脉，动脉损伤导穿刺针误入动脉，动脉损伤导致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致管腔狭窄，最后急性脑缺血而致脑梗死。致脑梗死。致脑梗死。致脑梗死。超超 声声 引引 导导 静静 脉脉 置置 管管 技技 术术超超 声声 引引 导导 静静 脉脉 置置 管管 技技 术术 常常 规规 技技 术术常常 规规 技技 术术操操 作作 规规 范范操操 作作 规规 范范旧 金 山 IARS 80th 国际麻醉临床与科研年会特特特特 征征征征 静静静静 脉脉脉脉动动动动 脉脉脉脉表表表表 现现现现 黑色黑色黑色黑色 黑色黑色黑色黑色管管管管 壁壁壁壁 薄薄薄薄 厚
10、（三层结构）厚（三层结构）厚（三层结构）厚（三层结构）波波波波 动动动动 无无无无 有有有有多普勒频谱多普勒频谱多普勒频谱多普勒频谱 血流信号连续、低速，血流信号连续、低速，血流信号连续、低速，血流信号连续、低速，随呼吸而变化随呼吸而变化随呼吸而变化随呼吸而变化 脉冲式血流信号，脉冲式血流信号，脉冲式血流信号，脉冲式血流信号，有明显峰值有明显峰值有明显峰值有明显峰值按压探头按压探头按压探头按压探头 可压缩，可完全塌陷可压缩，可完全塌陷可压缩，可完全塌陷可压缩，可完全塌陷 不可压缩不可压缩不可压缩不可压缩乏氏运动乏氏运动乏氏运动乏氏运动 显著增粗显著增粗显著增粗显著增粗 不显著增粗不显著增粗不显
11、著增粗不显著增粗超声下如何区分动静脉超声下如何区分动静脉乏乏氏氏运运动动：病病人人深深吸吸气气后后掩掩鼻鼻闭闭口口用用力力作作呼呼气气动动作作乏乏氏氏运运动动：病病人人深深吸吸气气后后掩掩鼻鼻闭闭口口用用力力作作呼呼气气动动作作 超声下如何区分动静脉超声下如何区分动静脉静静 脉脉 动动 脉脉超超 声声 引引 导导 静静 脉脉 置置 管管第一个大样本第一个大样本第一个大样本第一个大样本临床调查研究临床调查研究临床调查研究临床调查研究例数例数成功率成功率传统技术传统技术超声引导超声引导误穿误穿颈动脉颈动脉穿刺穿刺时间时间首次首次穿刺穿刺成功率成功率传统技术穿刺传统技术穿刺 PKPK 超声引导穿刺超
12、声引导穿刺一一、平平 面面 内内 技技 术术二二、平平 面面 外外 技技 术术超超声声引引导导血血管管穿穿刺刺技技术术平平面面内内技技术术 (i in n-p pl la an ne e)平平面面外外技技术术 (o ou ut t-o of f-p pl la an ne e)超声引导应用于静脉置管超声引导应用于静脉置管进针前评估进针前评估进针前评估进针前评估进针过程实时引导进针过程实时引导进针过程实时引导进针过程实时引导进进针针前前评评估估进进针针前前评评估估可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、
13、深度、血流情况，可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。有无解剖变异及其周围组织器官解剖位置。可测量穿刺点至静脉的距离。可测量穿刺点至静脉的距离。可测量穿刺点至静脉的距离。可测量穿刺点至静脉的距离。右右颈颈内内静静脉脉的的解解剖剖变变异异右右颈颈内内静静脉脉的的解解剖剖变变异异 动动动动 脉脉脉脉 外外外外 上上上上 方方方方 动动动动 脉脉脉脉 正正正正 上上上上 方方方方静静 脉脉 瓣瓣 显显 像像静脉瓣静脉瓣静脉瓣静脉瓣纵纵纵纵 切切切切 面面面面横横横横 断断断断
14、 面面面面能能量量多多普普勒勒图图像像能能量量多多普普勒勒图图像像当当探探头头压压迫迫时时，当当探探头头压压迫迫时时，静静 脉脉 可可 被被 压压 扁扁。静静 脉脉 可可 被被 压压 扁扁。颈颈 内内 静静 脉脉颈颈 内内 静静 脉脉颈总动脉：脉冲式血流信号颈总动脉：脉冲式血流信号颈总动脉：脉冲式血流信号颈总动脉：脉冲式血流信号颈内静脉：血流信号连续、低颈内静脉：血流信号连续、低颈内静脉：血流信号连续、低颈内静脉：血流信号连续、低速，随呼吸而变化速，随呼吸而变化速，随呼吸而变化速，随呼吸而变化多多普普勒勒频频谱谱图图像像静静脉脉静静脉脉直直径径直直径径与与深深度度与与深深度度排排除除静静脉脉血
15、血栓栓排排除除静静脉脉血血栓栓正常静脉正常静脉正常静脉正常静脉:管腔内为无回声，可压闭。管腔内为无回声，可压闭。管腔内为无回声，可压闭。管腔内为无回声，可压闭。静脉血栓静脉血栓:管腔内有低回声不能压闭。管腔内有低回声不能压闭。进进针针过过程程实实时时引引导导进进针针过过程程实实时时引引导导1 1 1 1、超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情况2 2 2 2、可以直观地看到穿刺针刺入静脉内可以直观地看到穿刺针刺入静脉内可以直观地看到穿刺针刺入静脉内可以直观地看到穿刺针刺入静脉
16、内3 3 3 3、避免并发症的发生避免并发症的发生避免并发症的发生避免并发症的发生4 4 4 4、提高穿刺一次成功率提高穿刺一次成功率提高穿刺一次成功率提高穿刺一次成功率针针尖尖进进入入静静脉脉（平平 面面 外外 技技 术术：横横 断断 面面）针针尖尖进进入入静静脉脉（平平 面面 内内 技技 术术：纵纵 切切 面面）改改 良良 Seldinger Seldinger 技技 术术钢钢丝丝在在静静脉脉腔腔内内扫扫描描 横横 断断 面面纵纵 切切 面面导导管管在在静静脉脉腔腔内内扫扫描描超超声声引引导导婴婴幼幼儿儿股股静静脉脉置置管管超超声声引引导导下下的的动动脉脉置置管管无无菌菌探探头头的的准准备
17、备无无菌菌探探头头的的准准备备1.1.1.1.把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。2.2.2.2.抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨碍密切接触。碍密切接触。碍密切接触。碍密切接触。3.3.3.3.在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。在
18、探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。4.4.4.4.在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮肤之间的残留空气。肤之间的残留空气。肤之间的残留空气。肤之间的残留空气。超超声声引引导导血血管管穿穿刺刺操操作作（平平面面内内）超超声声引引导导血血管管穿穿刺刺操操作作（平平面面外外）操操作作注注意意事事项项操操作作注注意意事事项项穿刺时需保持头低位穿刺时需保持头低位穿刺时需保持头低位穿刺时需保持
19、头低位20202020，使静脉充盈。，使静脉充盈。，使静脉充盈。，使静脉充盈。由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷,给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液,即缓即缓即缓即缓慢地边吸边退慢地边吸边退慢地边吸边退慢地边吸边
20、退,直至回抽到血液。直至回抽到血液。直至回抽到血液。直至回抽到血液。静脉具有可压缩性。静脉具有可压缩性。静脉具有可压缩性。静脉具有可压缩性。如果不能被压缩如果不能被压缩如果不能被压缩如果不能被压缩 不要硬压不要硬压不要硬压不要硬压!因为可能是因为可能是因为可能是因为可能是 动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！AV进针方向进针方向进针方向进针方向股动脉股动脉股静脉股静脉股神经股神经操作误区：操作误区：只要看到了静脉，就不需要讲究穿刺点，只要看到了静脉，就不需要讲究穿刺点，只要看到了静脉，就不需要讲究穿刺点，只要看到了静脉
21、，就不需要讲究穿刺点，对准穿就一切对准穿就一切对准穿就一切对准穿就一切 OKOK？超声引导下血管穿刺，平面内与平面外两种技术均超声引导下血管穿刺，平面内与平面外两种技术均超声引导下血管穿刺，平面内与平面外两种技术均超声引导下血管穿刺，平面内与平面外两种技术均可行。可行。可行。可行。利用平面外技术时皮肤到血管的穿刺距离较小，穿利用平面外技术时皮肤到血管的穿刺距离较小，穿利用平面外技术时皮肤到血管的穿刺距离较小，穿利用平面外技术时皮肤到血管的穿刺距离较小，穿刺路径与血管长轴方向平行。刺路径与血管长轴方向平行。刺路径与血管长轴方向平行。刺路径与血管长轴方向平行。经正中偏外侧入利用平面内技术进行穿刺。
22、在置管经正中偏外侧入利用平面内技术进行穿刺。在置管经正中偏外侧入利用平面内技术进行穿刺。在置管经正中偏外侧入利用平面内技术进行穿刺。在置管时推荐将超声探头斜放，在此平面内进针置入导管。时推荐将超声探头斜放，在此平面内进针置入导管。时推荐将超声探头斜放，在此平面内进针置入导管。时推荐将超声探头斜放，在此平面内进针置入导管。平面内平面内 VS.VS.平面外平面外超超声声引引导导技技术术的的优优点点超超声声引引导导技技术术的的优优点点确定目标血管确定目标血管确定尺寸确定尺寸,位置位置明确异常的解剖结构明确异常的解剖结构减少病人的痛苦和焦虑减少病人的痛苦和焦虑减少穿刺失败率和相关的并发症减少穿刺失败率和相关的并发症