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1、生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理 李双李双第一节第一节 体温的评估与护理体温的评估与护理临床上常用什么温度来代表体温？临床上常用什么温度来代表体温？直肠直肠温度最接近人体内部温度温度最接近人体内部温度 平均平均 范围范围u口温口温 37 37 （36.336.337.237.2）u腋温腋温 36.5 (36.036.5 (36.037.0)37.0)u肛温肛温 37.5 (36.537.5 (36.537.7)37.7)（一）体温的形成：（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化三大营养物质在体内氧化 所释放的能量所释放的能量糖、脂肪、蛋白质糖、脂肪、蛋白质o2氧化氧化COCO2 2,水
2、水含氮产物含氮产物释放释放能能量量化学能化学能ATP转化转化能量能量利用利用肌肉收缩肌肉收缩神经兴奋神经兴奋消化吸收消化吸收腺体分泌腺体分泌合成生长合成生长其它其它50%热能热能维持体温维持体温50%二、体温的调节二、体温的调节（二）体温的调节（二）体温的调节n 体温的相对恒定是什么结果？体温的相对恒定是什么结果？是机体是机体产热量产热量和和散热量散热量保持动态平衡的结果。保持动态平衡的结果。n n 这种动态平衡是怎样实现的？这种动态平衡是怎样实现的？l调节机制是什么？是神经调节还是体液调节？调节机制是什么？是神经调节还是体液调节？l神经调节的调节中枢在哪里？神经调节的调节中枢在哪里？l感受器
3、是什么？分布在哪里？感受器是什么？分布在哪里？l效应器又是什么？效应器又是什么？l调节体温的主要中枢在哪里？调节体温的主要中枢在哪里？下丘脑下丘脑l温度感受器的分布和种类分别是？温度感受器的分布和种类分别是？分布：人体的分布：人体的皮肤、黏膜皮肤、黏膜和和内脏器官内脏器官中中种类：种类：1 1）温觉感受器）温觉感受器 2 2）冷觉感受器）冷觉感受器（二）体温的调节（二）体温的调节（二）体温的调节（二）体温的调节寒冷寒冷 皮肤冷觉感受器兴奋皮肤冷觉感受器兴奋下丘脑体温下丘脑体温 调节中枢调节中枢刺激刺激刺激刺激传入神经传入神经传入神经传入神经 骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌不自主不自主不自主不自主战栗
4、战栗战栗战栗甲状腺激素甲状腺激素和和肾上腺素增加肾上腺素增加交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋交感神经兴奋（二）体温的调节（二）体温的调节炎热炎热皮肤温觉感受器兴奋皮肤温觉感受器兴奋下丘脑体温下丘脑体温 调节中枢调节中枢刺激刺激传入神经传入神经l昼夜：昼夜：l年年龄龄：儿儿童童？青青壮壮年年？老年？新生儿？老年？新生儿？l性别：性别：女女 男男l运动运动l其其他他：饮饮食食、情情绪绪、药药物、环境温度物、环境温度 三、体温的生理变化三、体温的生理变化清清晨晨2 26 6时时最最低低，午午后后1 16 6时最高时最高(Elevated temperature)病理性病理性发热（发热（fever
5、fever）生理性生理性体温升高体温升高剧烈运动剧烈运动女性月经前期与妊娠期女性月经前期与妊娠期应激应激过热过热 (hyperthermia(hyperthermia）四、体温升高四、体温升高l发热（发热（feverfever）：）：机体在机体在致热源致热源作用下，体温调节中枢作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。的调定点上移而引起调节性体温升高。l原因：原因：p感染性感染性p非感染性：非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等等l过热（过热（hyperthermiahyperthermia）：）：体温调节系统失去调控或发生调节障碍体温
6、调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。所引起的被动性体温升高。l原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等1、定义、定义 无致热原无致热原（体内因素、（体内因素、周围环境温度过高）周围环境温度过高）有致热原有致热原病因病因调定点无变化（体温调节调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、中枢损伤、散热障碍、效应器障碍）效应器障碍）调定点上移调定点上移发病发病机制机制体温可很高，甚至致命体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限体温可较高，有热限效应效应物理降温物理降温对抗致热原对抗致热原防治防治原则原则 过热和发热的比较过热和
7、发热的比较 过热过热 发热发热2.发热的程度发热的程度以以口腔温度口腔温度为例，发热可分为为例，发热可分为低热低热 37.537.537.937.9中等热中等热 38.038.038.938.9高热高热 39.039.040.940.9超高热超高热 4141以上以上 3.3.发热过程及临床表现发热过程及临床表现散热散热 产热产热体温恢复正常体温恢复正常 出汗、皮肤出汗、皮肤潮湿、潮湿、可可有虚脱或有虚脱或休克现象休克现象产热产热=散热散热 皮肤潮红、灼热、皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛脉搏加快、头痛头晕、全身不适头晕、全身不适产热产热 散热散热骤升和渐升骤升和渐升
8、畏寒、畏寒、寒战、寒战、皮皮 肤苍白、干肤苍白、干燥、燥、无汗无汗体温上升期体温上升期 高热持续期高热持续期 退热期退热期 及时更换衣被、保及时更换衣被、保暖，密切观察病情暖，密切观察病情对因，物理或对因，物理或药物降温药物降温以保暖为主以保暖为主 4.4.常见热型（常见热型（fever typefever type）各种体温曲线的形态称为热型各种体温曲线的形态称为热型 u稽留热稽留热(continuous fever)u驰张热驰张热(remittent fever)u间歇热间歇热(intermittent fever)u不规则热不规则热(irregular fever)稽留热稽留热弛张热弛张
9、热间歇热间歇热不规则热不规则热温差在温差在1以内持以内持续高热，续高热，24h 内内24h 内温差在内温差在1以上，最低体温以上，最低体温高于正常高于正常高热与正常体温高热与正常体温在一定期间内交在一定期间内交替出现，温差较替出现，温差较大大发热无一定规律，发热无一定规律，持续时间不定持续时间不定肺炎、伤寒肺炎、伤寒败血症、肺结败血症、肺结核核疟疾、回归热疟疾、回归热流行性感冒，流行性感冒，癌性发热癌性发热病例：病例：女，女，35岁，以持续高热岁，以持续高热1周为主诉入院，周为主诉入院，体温在体温在39400C，24小时内体温波动在小时内体温波动在10C以内以内,脉脉搏搏108次次/分，呼吸分
10、，呼吸24次次/分，意识清楚，面色潮红，分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？5.5.发热病人的护理发热病人的护理（1 1）观察病情）观察病情n测量体温：测量体温：n高热者：高热者：4h4h一次；一次；n38.538.5（口温）以下时（口温）以下时4 4次次/d/d；n降至正常降至正常3d3d后，后，2 2次次/d/dn伴随症状伴随症状n发热的原因及影响因素发热的原因及影响因素n饮水饮食量，尿量等饮水饮食量，尿量等5.5.发热病人的护理发热病人的护理5.5.发热病人的护理发热病人的护理（2 2）降温处理降温处理n 物理
11、降温物理降温 局部和全身冷疗局部和全身冷疗n 药物降温药物降温（3 3）补充营养和水分：）补充营养和水分：n高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质n补充水分补充水分250025003000ml/d3000ml/d5.5.发热病人的护理发热病人的护理（4 4）增进舒适、预防并发症）增进舒适、预防并发症n休息休息n口腔护理口腔护理n皮肤护理皮肤护理（5 5）加强心理护理加强心理护理 1 1、定义：、定义：体温低于正常范围。体温低于正常范围。3535以下以下。2 2、原因：、原因：l散热过多：散热过多：l产热减少：产热减少：l体温调节中枢受损：体
12、温调节中枢受损：3 3、临床表现：临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷意识障碍、甚至昏迷五、五、体温过低体温过低（hypothermiahypothermia）4 4、分类、分类轻度：轻度：32-3532-35中度：中度：30-3230-32重度：重度：3030以下可有瞳孔散大，对光反射消失以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：致死温度：23-2523-25五、五、体温过低体温过低（hypothermiahypothermia）5 5、护理措施、护理措施p收
13、集资料收集资料 ：一般情况，体温过低的原：一般情况，体温过低的原因因p去除病因，给予保暖措施：环境温度去除病因，给予保暖措施：环境温度2424左右为宜；新生儿置温箱中左右为宜；新生儿置温箱中p密切观察病情：监测生命体征密切观察病情：监测生命体征1 1次次/h/h，直到体温回复至正常且稳定直到体温回复至正常且稳定p心理护理心理护理五、五、体温过低体温过低（hypothermiahypothermia）（一）体温计的种类（一）体温计的种类1.1.玻璃汞柱体温计：玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表2.2.电子体温计电子体温计 3.3.可弃式体温计可弃式体温计六、体温的测量六、体温的测量
14、 （二）测量体温的方法（二）测量体温的方法1.操作前的准备操作前的准备n评估患者评估患者并解释并解释n患者的准备患者的准备p体位、情绪体位、情绪p运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息息30min30min后再测量后再测量n护士准备护士准备n用物准备用物准备口腔测温法要点口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：时间：35min腋下测温法要点腋下测温法要点部位：腋窝深处部位：腋窝深处 时间：时间：10min直肠测温法要点直肠测温法要点部位：肛门内部位：肛门内34cm；时间：时间：3min2 2
15、、操作步骤、操作步骤3、注意事项、注意事项l检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。l口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔3030分钟测分钟测量。量。l腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。l直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min30min后测量。后测量。3、注意事项、注意事项l婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。l避免影响体温的各种因素。避免影响体温的各种因素。l不慎咬碎体温计，及时处理不慎咬碎体温计，及时处理n立即清除玻璃
16、碎屑，以免损伤口腔粘膜。立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。n口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收n病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。（三）体温计的消毒及检查（三）体温计的消毒及检查1.1.消毒消毒 浸泡于消毒液内，浸泡于消毒液内，5min5min后取出冲洗后取出冲洗离心机甩下水银（离心机甩下水银（3535以下）以下）放入另一消毒液容器内放入另一消毒液容器内30min30min取出，冷开水冲洗取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用（三）体温计的
17、消毒及检查（三）体温计的消毒及检查2.2.检查检查n检查目的：保证测量的准确检查目的：保证测量的准确性性n方法：方法：n水银柱甩至水银柱甩至3535以下；以下；n在在4040以下的水中测试以下的水中测试3min3min后取出检视；后取出检视；n误差在误差在0.20.2以上不能使用。以上不能使用。第二节第二节脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理心脏收缩一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化（一）脉搏（一）脉搏（pulsepulse）的产生的产生 心室射血心室射血主动脉压力升高主动脉压力升高管壁扩张管壁扩张心脏舒张心脏舒张动脉管壁弹性回缩动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起动
18、脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏伏搏动形成动脉脉搏 一、正常脉搏及生理变化n 速率（速率（pulse ratepulse rate）：）：6060100100次次/min/min；脉率与呼吸的比；脉率与呼吸的比例是例是4 4：1 1n 脉律（脉律（pulse rhythmpulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等）：均匀规则，间隔时间相等n 强度强度（pulse forcepulse force）：）：每搏强弱相同每搏强弱相同n 动脉壁的情况（动脉壁的情况（condition of arterial wallcondition of arterial wall ）
19、：光滑、：光滑、柔软，有一定的弹性柔软，有一定的弹性（二）正常脉搏的特征（二）正常脉搏的特征 影响影响因素？因素？（一）（一）脉率异常脉率异常 二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理 速脉速脉(tachycardia)(tachycardia)：成人：成人：P 100P 100次次/min/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓缓 脉脉(bradycardia)(bradycardia)：成人：成人：P P 60 60次次/min/min 见于房室传导阻滞、药物见于房室传导阻滞、药物间歇脉间歇脉(intermittent pulse):(in
20、termittent pulse):在一系列正常规则的在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌脉搏短绌(pulse deficit)(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心单位时间内脉率少于心率；其特点为率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。弱不等。二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理（二）节律异常（二）节律异常 洪脉（洪脉（full pulsefull pulse
21、）：）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（丝脉（thready pulsethready pulse）：）：休克、全身衰竭休克、全身衰竭 水冲脉（水冲脉（water hammer pulsewater hammer pulse）：）：脉压增大脉压增大 交替脉（交替脉（alternating pulsealternating pulse）：）：器质性心脏病器质性心脏病 奇脉（奇脉（paradoxical pulseparadoxical pulse）：）：心包填塞心包填塞二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理（三）强度异常（三）强度异常 早期硬化仅可触知动
22、脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。（四）动脉壁的异常二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理 （五）异常脉搏的护理要点l休息与活动l加强观察l准备急救物品和急救仪器 l心理护理l健康教育 二、异常脉搏的评估与护理二、异常脉搏的评估与护理三、脉搏的测量三、脉搏的测量 （一）部位（一）部位（二）测量步骤 核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录n脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。脉搏短绌测一分钟脉搏短绌测一分钟（三）注意要点 p诊脉前病人安静，体位舒适。p不可用拇指诊脉，因
23、拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。p为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。第三节 血压的评估与护理血压血压(blood pressure BP)(blood pressure BP)是指血是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。一般指动脉血压。一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化 Systolic pressureSystolic pressure，SBpSBpDiastolic pressureDiastolic pressure，DBpDBpPulse pressurePulse pressureMean arterial press
24、ureMean arterial pressure，MAPMAP一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化 （一）影响血压的因素内在因素外在因素心输出量年龄性别血管壁的弹性运动循环血量精神因素外周阻力体位（站坐卧）血液粘度部位（下肢上肢,右上左上）昼夜其他（环境、疼痛）一、正常血压及生理变化 （二）正常血压值（二）正常血压值正常成人安静状态下：正常成人安静状态下：收缩压收缩压 9090140mmHg140mmHg（12.012.018.6kPa18.6kPa）舒张压舒张压 606090mmHg(8.090mmHg(8.012.0kPa)12.0kPa)脉压脉压 303040mmHg(4.04
25、0mmHg(4.05.3kPa)5.3kPa)（换算公式：（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化 未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg（18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg（12 Kpa）为高血压。（1999，WHO/ISH）（一）（一）高血压高血压（hypertension）二、异常血压的评估及护理二、异常血压的评估及护理血压水平的分类 分 级 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压
26、 140 90 I级高血压（轻度）140 159 90 992级高血压（中度）160179 1001093级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压 140 24次次/分分10次次/分分浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢呼呼吸暂停吸暂停呼吸与呼吸呼吸与呼吸暂停交替暂停交替频频率率深度深度 节节律律（一）异常呼吸的评估（一）异常呼吸的评估l蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸l鼾声呼吸鼾声呼吸 二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护理声音异常声音异常l胸式呼吸胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸l腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸胸式呼吸形态异常形态异常（一）异常呼吸的评估（一）异常呼吸的评估呼吸困难（dyspnea）p定义：指患
27、者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。p原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等竭等p类型：类型：吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难混合性呼吸困难（二）异常呼吸的护理措施 n心理护理心理护理 n调节室内温湿度调节室内温湿度 保持空气新鲜，禁止吸烟 n调整体位调整体位 根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量n保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅 指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰 n药药物物及及吸吸氧氧 根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难n用物准备用物准备 n病人准备病人准备n步骤：步骤：l观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难l计数计数 正常呼吸测正常呼吸测30s30s，乘以，乘以2 2；异常呼吸病人或婴儿应测；异常呼吸病人或婴儿应测minminl危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。被吹动的次数。l记录记录三、呼吸测量三、呼吸测量