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1、1 第八章第八章 生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理2第一节第一节体温的评估及护理体温的评估及护理3学学 习习 目目 标标1、掌握体温的正常值2、了解体温的生理性变化3、掌握体温的测量和记录方法4、熟悉体温的异常变化及异常体温的护理4体温的定义体温的定义 体温：通常指的是身体内部的温度,又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定。皮肤温度:又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度5一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化（一）体温的形成 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生。6一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化（二）产热与散热产热过程 化学方式产热产热部位：肝脏、骨
2、骼肌散热过程 物理方式散热散热器官：(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%(2)呼吸:29%(3)排泄（尿、粪):1%7（二）产热与散热散热方式-辐射、传导、对流、蒸发 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化8一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化行为性体温调节是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充 9一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化 （四）正常体温1
3、.体温的单位 摄氏温度（）和华氏温度（）10一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化（四）正常体温2.体温的正常范围成人正常体温范围及平均值成人正常体温范围及平均值11一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化（五）生理变化一般波动范围不超过0.51.0影响因素年龄年龄性别性别昼夜昼夜 其他其他 环境环境12二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理（一）体温过高又称又称发热发热，由于各种原因使下丘脑体温调，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围少导致体温升高超过正常范围13二、异常体温的评估及护
4、理二、异常体温的评估及护理低热低热中等热中等热 高热高热 超高热超高热37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上以上L 人体最高的耐受热为人体最高的耐受热为40.641.4L 高达高达43极少存活极少存活以口腔温度为例14二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理特点：特点：产热大于散热，体温升高产热大于散热，体温升高上升形式：上升形式：有骤升和渐升两种有骤升和渐升两种临床表现：临床表现：皮肤苍白、干燥无汗皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战、畏寒、寒战体温上降期体温上降期15二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理特点：特点：产热和散热趋于平衡，体温产热和散热
5、趋于平衡，体温持续在较高状态。持续在较高状态。持续时间：持续时间：因病情和治疗效果而异因病情和治疗效果而异临床表现：临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，头痛头晕甚至惊厥昏迷心率加快，头痛头晕甚至惊厥昏迷 16二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理 特点：特点：散热大于产热，散热大于产热，体温恢复正常体温恢复正常退热方式：退热方式：骤降和渐降骤降和渐降临床表现：临床表现：皮肤湿冷，皮肤湿冷，血压可轻度血压可轻度17二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理各种体温曲线的形态称为热型稽留热 定义：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1 见
6、于肺炎球菌性肺炎、伤寒4.常见热型常见热型18二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理弛张热 定义：体温在39以上,24小时内温差达2以上,体温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、化脓性疾病4.常见热型常见热型19二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理间歇热 定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现。 见于疟疾4.常见热型常见热型20二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理 不规则热 定义：发热无一定规则，且持续时间不定 见于流行性感冒、癌性发热4.常见热型常见热型21二、异常体
7、温的评估及护理二、异常体温的评估及护理（二）（二） 体温过低体温过低22二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理（二）（二） 体温过低体温过低2.2.临床表现临床表现u皮肤：白、紫、凉皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷意识改变甚至昏迷3. 3. 临床分级临床分级轻轻 度度中中 度度 重重 度度 致死温度致死温度3235 3032 30 232523二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理加盖衣被、给予热饮、加盖衣被、给予热饮、提高室温、暖箱提高室温、暖箱4.4.护理措施护理措施（1）密切观察）密切观察 测测T:q1hT:q1h（2）保暖
8、措施）保暖措施（3）配合抢救）配合抢救（4）心理护理）心理护理（二）（二） 体温过低体温过低24三、体温的测量三、体温的测量（一）体温计的种类及构造 1.水银体温计 口表、肛表、腋表 摄氏体温计和华氏体温计 25三、体温的测量三、体温的测量（二）体温计的消毒与检查 体温计的消毒 目的：防止交叉感染 时间：体温计测量体温后 方法：电子体温计消毒法 水银体温计消毒法26三、体温的测量三、体温的测量消毒液容器清洁容器消毒液容器5min30min用清水冲净、擦干用冷开水冲净、擦干常用消毒液：常用消毒液：75乙醇（不适宜口表）、乙醇（不适宜口表）、1过氧乙酸、过氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液有效氯
9、消毒液 （二）体温计的消毒与检查（二）体温计的消毒与检查27三、体温的测量三、体温的测量（二）体温计的消毒与检查体温计的检查 目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后 方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视，若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用。28三、体温的测量三、体温的测量【目的】 判断体温有无异常 动态监测体温变化，分析热型及伴随症状 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据（三）体温测量的方法（三）体温测量的方法29三、体温的测量三、体温的测量1.评估评估病人整体状况病人整体状况测温局部情况测温局部情况2.计划计划护士准备护士
10、准备病人准备病人准备环境准备环境准备用物准备用物准备情绪稳定情绪稳定休息休息30min30min（三）体温测量的方法（三）体温测量的方法30三、体温的测量三、体温的测量（三）体温测量的方法3.实实 施施31三、体温的测量三、体温的测量（三）体温测量的方法【注意事项】 测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外32三、
11、体温的测量三、体温的测量（三）体温测量的方法【注意事项】 若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出 避免影响体温测量的各种因素。 新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次 手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次33本节重点要求内容和掌握技能本节重点要求内容和掌握技能发热和体温过低程度的区分标准发热的4种热型特点确认异常体温病人的观察与护理能正确测量体温34第二节第二节脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理35一、正常脉搏及其生理变化一、正常脉搏及
12、其生理变化 （一）脉搏的产生 （二）脉搏的生理变化36（一）脉（一）脉 搏搏 的的 产产 生生 窦房结的自律细胞窦房结的自律细胞 兴奋冲动兴奋冲动 心脏收缩心脏收缩 左心室左心室 主动脉主动脉 动脉压力增加动脉压力增加 动脉管壁扩张动脉管壁扩张 心脏舒张心脏舒张动脉管壁弹性回缩动脉管壁弹性回缩动脉管壁随心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动动脉管壁随心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏形成动脉脉搏37二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理（一）异常脉搏的评估（二）异常脉搏的护理38 异常脉搏的评估异常脉搏的评估脉脉 率率1.1.速脉速脉成人安静状态下成人安静状态下脉率脉率10010
13、0次次/ /分分2.2.缓脉缓脉成人安静状态下成人安静状态下脉率脉率6060次次/ /分分39 异常脉搏的评估异常脉搏的评估2022-4-12脉脉 律律1.1.间歇脉间歇脉2.2.绌脉绌脉 同一单位时间内脉率少于心同一单位时间内脉率少于心率率 常见于？常见于？ 触诊？听诊？触诊？听诊？ 若早搏的若早搏的3030次次/h/h或或66次次/min/min，应通知医生并，应通知医生并及时处理及时处理40 异常脉搏的评估异常脉搏的评估2022-4-12脉搏强弱脉搏强弱1.1.洪脉洪脉 强大而有力强大而有力常见于高热、甲亢、主常见于高热、甲亢、主动脉瓣关不不全动脉瓣关不不全2.2.细脉细脉 细弱而无力细
14、弱而无力常见于心功能不全、大常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣出血、休克、主动脉瓣狭窄狭窄3.3.交替脉交替脉 指一种节律指一种节律正常而强弱交替出现的正常而强弱交替出现的脉搏脉搏常见于高血压心脏病常见于高血压心脏病41波形异常波形异常水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢42波形异常波形异常重搏脉(dicrotic pulse) 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及 见于伤寒、热性病等43波形异常波形异常奇脉(paradoxical pulse) 指吸气时脉搏明显减弱
15、或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要体征之一44 异常脉搏的护理异常脉搏的护理 加强观察加强观察 休息和活动休息和活动3. 3. 备齐急救物品备齐急救物品4. 4. 心理护理心理护理5. 5. 健康教育健康教育45想一想想一想4647三、脉搏的测量三、脉搏的测量【目的】 判断脉搏有无异常 动态监测脉搏变化，了解心脏状况 协助诊断48用物用物1.安静时测量2.测量部位、时间准确 3.勿用拇指诊脉4.按压力适当5.绌脉测量6.记录 心律/脉率49三、脉搏的测量三、脉搏的测量【注意事项】 勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆 异常脉搏应测量1分钟 脉搏细弱难以触诊
16、时，应测心尖搏动1分钟50 第三节第三节血压的评估与护理血压的评估与护理51学习内容学习内容52概概 念念Company Logo53记录方式记录方式p 血压以血压以KPaKPa或或mmHgmmHg为单位为单位KPaKPa7.5=mmHg 7.5=mmHg mmHgmmHg0.133=KPa0.133=KPap 记录为收缩压记录为收缩压/ /舒张压舒张压mmHg mmHg 如：如：120/80 mmHg120/80 mmHg54 血压的形成血压的形成形成前提：足够量的血液充盈形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用重要作用
17、：大动脉的弹性贮器作用55（二）（二） 影响血压的因素影响血压的因素 每搏输出量影响收缩压每搏输出量影响收缩压心率影响舒张压心率影响舒张压外周阻力影响舒张压外周阻力影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量循环血量与血管容量 56（三）血压的生理变化（三）血压的生理变化正常血压正常血压l血压通常以血压通常以肱动脉血压肱动脉血压为标准为标准l 安静状态下正常成人的血压范围安静状态下正常成人的血压范围 收缩压：收缩压：9090139mmHg139mmHg 舒张压：舒张压：606089mmHg89mmHg 脉脉 压：压：303040mmHg40mmHg57二、异常血
18、压的评估及护理二、异常血压的评估及护理58WHO/ISH高血压新的诊断标准及分类高血压新的诊断标准及分类59 异常血压的评估异常血压的评估60 异常血压的护理异常血压的护理 良好环境良好环境 合理饮食合理饮食 密切观察病情：四定密切观察病情：四定 坚持运动坚持运动 心理护理心理护理 健康教育：健康教育： 良好的生活方式良好的生活方式 会自我监控血压及紧急处理会自我监控血压及紧急处理61 血压计的种类血压计的种类62 血压计的构造血压计的构造Company Logo 袖带袖带输气球输气球 测压计测压计气门气门64（三）血压测量的方法（三）血压测量的方法【目的】 判断血压有无异常 动态监测血压变化
19、，间接了解循环系统功能 协助诊断65血压测量的方法血压测量的方法【操作步骤】 核对 测量：肱动脉/腘动脉 66肱动脉肱动脉体位 手臂位置与与心脏同一水平 (1)坐位：平第四肋 (2)卧位：平腋中线67肱动脉肱动脉患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜68肱动脉肱动脉注气 听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处 注气至肱动脉搏动消失再升2030mmHg(2.64kPa)放气 以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜 注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化判断 听诊器出现的第一声搏动音为收缩压 当搏动音突然
20、变弱或消失为舒张压 WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准69腘动脉腘动脉体位:仰卧、俯卧、侧卧患者:卷裤，卧位舒适缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm70三、血压的测量三、血压的测量 整理血压计 体位恢复 记录: (1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg (2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg71注意事项注意事项72 第四节第四节呼吸的评估与护理呼吸的评估与护理73 教学目标教学目标识记：异常呼吸的评估及护理；清理呼吸道分泌物的护理技术；氧疗的副作用。了解：正常呼吸过程；呼吸运动的调节。运用：呼吸的测量；吸痰法；氧气吸入法；痰标本、咽拭子标本的采集。7
21、4呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。什么是呼吸？什么是呼吸？75一、正常呼吸及生理变化一、正常呼吸及生理变化（一）呼吸过程 1. 外呼吸（external respiration) （1）肺通气 （2）肺换气 2. 气体运输(gas transport) 3. 内呼吸 (internal respiration)76（二）呼吸运动的调节（二）呼吸运动的调节 1.呼吸中枢： 延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动调节脑干中枢的活动。77（二）呼吸运
22、动的调节（二）呼吸运动的调节 2.呼吸的反射性调节 （1）肺牵张反射 （2）呼吸肌本体感受性反射 （3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、 喷嚏反射和屏气反射。 3.呼吸的化学性调节 PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素78（三）呼吸的生理变化（三）呼吸的生理变化79（三）呼吸的生理变化（三）呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢减慢 情绪情绪性别：女性比男性稍快性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强快加
23、强 环境环境80【目的】判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能协助诊断二、呼吸的测量二、呼吸的测量81【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士自身准备 用物准备 环境准备二、呼吸的测量二、呼吸的测量82 1.频率异常呼吸过速 ( tachypnea，气促) 特点：呼吸频率24 次/分 见于发热、疼痛、甲亢 体温每升高1，呼吸频率增加34次/分三、异常呼吸的观察与护理三、异常呼吸的观察与护理83呼吸过缓 (bradypnea) 特点：呼吸频率12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒四、异常呼吸的观察与护理四、异常呼吸的观察与护理84深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸
24、 特点：深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒2. 深度异常深度异常85浅快呼吸 特点：浅表而不规则 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者2. 深度异常深度异常86潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病3. 节律异常节律异常87间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现3. 节律异常节律异常88抑制性呼吸 指由于胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制。患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等患者。3. 节律
25、异常节律异常89叹息样呼吸 指在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。 常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症3. 节律异常节律异常90蝉鸣样(strident)呼吸 特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物4. 声音异常声音异常91鼾声(stertorous)呼吸 特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于昏迷者4. 声音异常声音异常92胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 见于腹部疾病5. 形态异常形态异常93常见的症状及体征主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸
26、频率、深度、节律的异常。6.呼吸困难呼吸困难946.呼吸困难呼吸困难95(二二)促进呼吸功能的护理措施促进呼吸功能的护理措施（二）96步骤： 体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾 双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟 患者腹肌用力及两手抓紧支 持物（脚和枕），用力做爆 破性咳嗽，将痰咳出有效咳嗽有效咳嗽97叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外手法 坐位或卧位 背隆掌空 自下而上，由外向内 鼓励患者咳嗽叩击叩击98 置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外 患肺处于高位 患者间歇深呼吸并尽力咳嗽 痰液粘稠者可吸入、祛痰药
27、 时间与次数：24 次/日，1530分/次 监测：患者的反应，引流液的色、质、量 联合使用，提高疗效 叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽体位引流体位引流99经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等吸痰法吸痰法100 吸痰装置负压装置 利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液 中心负压装置 吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰 电动吸引器 由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成 吸痰法吸痰法101【目的】清除呼
28、吸道分泌物，保持呼吸道通畅促进呼吸功能，改善肺通气预防并发症发生吸痰法吸痰法102【注意事项】吸痰前，检查电动吸引器性能及连接严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3每次吸痰时间15秒,以免造成缺氧吸痰法吸痰法103课堂作业课堂作业 病人李某，发热一周，体温持续在病人李某，发热一周，体温持续在39-40，就诊发，就诊发热待查于上午热待查于上午8时入院。测时入院。测T40.3 ，P110次次/min，R28次次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色，神志清楚，面
29、色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午上午8：20给予退热剂后，体温降至给予退热剂后，体温降至38.9 ，大量，大量出汗，口干，下午出汗，口干，下午2 ：00体温升至体温升至39.8 。 请问：请问：1.李某发热呈何热型？李某发热呈何热型？ 2.入院时的发热程度？入院时的发热程度？ 3.请根据病人情况提出护理措施。请根据病人情况提出护理措施。 104二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理(1)(1)降低体温：降低体温：(2)(2)加强病情观察：加强病情观察：生命体征；伴随症状；治疗效生命体征；伴随症状；治疗效果；出入量、体重果；出入量、体重(3)(3)补营养和水份：补营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 3000 mlml105 (4)促进患者舒适休息 高热者绝对卧床休息,低热者适当休息口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单防止压疮等 室温适宜，环境安静，空气流通 (5)心理护理 体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰 高热持续期：解除身心不适，满足合理要求 退热期：清洁卫生，补充营养二、异常体温的评估及护理二、异常体温的评估及护理106107