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1、直肠癌的放射治疗直肠癌的放射治疗中中 国国 医医 学学 科科 学学 院院中中国国协协和和医医科科大大学学李李 晔晔 雄雄肿瘤医院放疗科肿瘤医院放疗科直肠癌的放射治疗直肠癌的放射治疗辅助性放疗辅助性放疗/化疗化疗根治性放疗根治性放疗直肠癌辅助性放射治疗直肠癌辅助性放射治疗术前放疗术前放疗术后单纯放疗术后单纯放疗术后同步放化疗术后同步放化疗直肠癌根治术后局部复发率直肠癌根治术后局部复发率u T1-2N0M0:10%u T3N0M0,T1N1M0:15-30%u T3-4N1-2M0:40-50%循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学Evidence-Based Radiation Oncolog
2、y直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗循证医学循证医学直肠癌术前单纯放疗随机对照研究直肠癌术前单纯放疗随机对照研究全世界共全世界共13组随机对照研究组随机对照研究使用的总剂量、分次剂量和使用的总剂量、分次剂量和 射野大小差异较大射野大小差异较大术前放疗剂量、分次剂量和射野大小术前放疗剂量、分次剂量和射野大小TrialPMH 500 cGy 1 7.5 P总剂量总剂量分次数分次数射野大小射野大小VASOG I 2000 10 24.0 PMRC 500 1 7.5 P2000 10 24.0 PVASOG II 3150 18 37.0 PPAStockholm 2500 5 37.5 PPAEORTC
3、 3450 15 42.4 PPANorway 3150 18 37.0 PPA生物效应剂量生物效应剂量P=Pelvis;PPA=Pelvis and Para-aortics直肠癌术前放疗和单纯手术比较直肠癌术前放疗和单纯手术比较荟萃分析荟萃分析:局部复发率局部复发率13项术前项术前放疗放疗RCT荟萃分析荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较荟萃分析荟萃分析:死亡率死亡率(BED30Gy)BED30Gy能提高总生存率能提高总生存率直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Swedish Rectal Ca
4、ncer TrialSwedish,NEJM,336:980-987,1997RT+S(553)S(557)P5年局部复发率年局部复发率 11%27%0.0015年生存率年生存率 58%48%=0.004全切全切9年癌症专项生存率年癌症专项生存率 74%65%=0.002直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组Swedish Rectal Cancer Trial:Local relapseSwedish,NEJM,336:980-987,1997直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal Cancer Groupu可切除直肠癌可切除直肠癌u术前放疗术前
5、放疗:25 Gy/5F/7du全直肠系膜切除全直肠系膜切除(TME)Kapiteijn E et al,NEJM,345:638-646,2001直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal Cancer Group：结果结果Kapiteijn E et al,NEJM,345:638-646,2001 RT+S S P(N=924)(N=937)全组全组 OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切全切(1748)局部复发局部复发(2-yrs)2.4%8.2%0.001直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal
6、 Cancer Group：结果结果Kapiteijn E et al,NEJM,345:638-646,2001总生存率总生存率 局部复发率局部复发率TME术前放疗随机对照研究术前放疗随机对照研究 Dutch Colorectal Cancer Group：结果结果Update of Kapiteijn E et al,NEJM,345:638-646,2001全切全切(1748)局部复发局部复发(3年年)RT+TME3.4%TME 10.1%0.00001直肠癌术前放疗的重要目的直肠癌术前放疗的重要目的应用常规照射剂量和技术应用常规照射剂量和技术45-50 Gy,1.8-2 Gy/F放疗结
7、束休息放疗结束休息6-8周后手术，周后手术，保留肛门括约肌保留肛门括约肌以缓解急性毒副作用，并使以缓解急性毒副作用，并使肿瘤退缩肿瘤退缩术前放疗和手术间隔时间术前放疗和手术间隔时间u病理证实为直肠腺癌病理证实为直肠腺癌u可切除：可切除：T2-3N0-3M0(1997)u括约肌保留手术或腹会阴联合切除术括约肌保留手术或腹会阴联合切除术u距肛门距离中位值距肛门距离中位值5.7 cm,从从1-11 cm.u1991年至年至1995年年Lyon R90-01：入组条件入组条件Francois Y et al,JCO,17:2396-2402,1999术前放疗和手术间隔时间术前放疗和手术间隔时间Fran
8、cois Y et al,JCO,17:2396-2402,1999Lyon R90-01:随机分组随机分组随随机机分分组组盆腔照射盆腔照射39Gy/13f/17d两周内手术两周内手术（短间隔短间隔）6-8周内手术周内手术（长间隔长间隔）术前放疗和手术间隔时间术前放疗和手术间隔时间Lyon R90-01:结果结果短间隔短间隔 长间隔长间隔(n=99)(n=102)P值值 病理分期下降病理分期下降 10.3%26%0.005括约肌保存率括约肌保存率 68%76%0.27总反应率总反应率 53.1%71.7%0.007Francois Y et al,JCO,17:2396-2402,1999两组
9、局部复发和死亡率无差别两组局部复发和死亡率无差别术前放疗和手术间隔时间术前放疗和手术间隔时间Lyon R90-01:结果结果Francois Y et al,JCO,17:2396-2402,1999两组生存率无显著差别两组生存率无显著差别循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学Evidence-Based Radiation Oncology直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗循证医学循证医学直肠癌常规根治术局部复发率直肠癌常规根治术局部复发率u51组大的研究报道组大的研究报道u10000例可切除直肠癌例可切除直肠癌u无无辅助性放疗或化疗辅助性放疗或化疗u10%的病人做的病人做TME手术手术
10、u总的总的局部复发率为局部复发率为18.5%,Dukes C的局部复发率为的局部复发率为28.6%McCall JL,Int J Colorectal Dis.,10:126-132,1995直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗u单纯放疗单纯放疗u同步化放疗同步化放疗和手术、化疗和放疗比较和手术、化疗和放疗比较化疗方案化疗方案放疗的时间放疗的时间直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗u单纯放疗单纯放疗u同步化放疗同步化放疗和手术、化疗和放疗比较和手术、化疗和放疗比较化疗方案化疗方案放疗的时间放疗的时间直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较荟萃分析荟萃分析:局部复发率局部
11、复发率7项术后项术后单纯放疗单纯放疗RCT荟萃分析荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较荟萃分析荟萃分析:死亡率死亡率9项术后项术后单纯放疗单纯放疗RCT荟萃分析荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直肠癌根治术后放疗和手术直肠癌根治术后放疗和手术 化疗比较化疗比较NSABP-01:结果结果手术手术+放疗放疗 手术手术+化疗化疗 单纯手术单纯手术 P局部复发率局部复发率 16%25%0.06无病生存率无病生存率%41%30%0.006总生存率总生存率%53%43%0.05Fisher B,e
12、t al.JNCI,80:21-29,1988直肠癌常规根治术局部复发率直肠癌常规根治术局部复发率中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院:II-III期期 术后放疗术后放疗 单纯手术单纯手术 (n=192)(n=51)P5年总生存率年总生存率 59.4%64.7%0.6015年无病生存率年无病生存率 57.0%66.4%0.4245年局部区域复发率年局部区域复发率 15.8%26.8%0.043钱立庭等钱立庭等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,12:101-105,2003直肠癌根治术后单纯放疗直肠癌根治术后单纯放疗和手术比较和手术比较u显著降低了局部复发率显著降低了局部复发率u未
13、提高总生存率未提高总生存率直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗u单纯放疗单纯放疗u同步化放疗同步化放疗和手术、化疗和放疗比较和手术、化疗和放疗比较化疗方案化疗方案放疗的时间放疗的时间直肠癌根治术后同步化放疗直肠癌根治术后同步化放疗u5-FU连续静脉滴注连续静脉滴注vs滴注滴注(RCT)GTSG 7180/NCCTG 864751 trialu5-FUCF/左旋咪唑左旋咪唑(RCT)INT 0114 trialu术后化放疗术后化放疗(4 RCT)vs 单纯手术比较单纯手术比较:GTSG 7175,Norway 术后放疗比较术后放疗比较:GTSG 7175,Mayo/NCCTG 794751 术后
14、化疗比较术后化疗比较:GTSG 7175,NSABP R02u同步放化疗的放疗时间同步放化疗的放疗时间(RCT)Seoul Korea trial直肠癌根治术后同步放化疗直肠癌根治术后同步放化疗u术后放化疗术后放化疗 GTSG 7175:放放化疗化疗vs 放疗放疗vs 化疗化疗vs 手术手术 Norway:放化疗放化疗vs 手术手术 Mayo/NCCTG 794751:放化疗放化疗vs 放疗放疗 NSABP R02:放放化疗化疗vs 化疗化疗直肠癌根治术后同步化放疗随机研究直肠癌根治术后同步化放疗随机研究 术后放化疗术后放化疗 手术手术 (n=66)(n=70)P值值 局部复发率局部复发率 1
15、2%30%0.015年生存率年生存率 64%50%0.01Tveit KM,Br J Surg,84:1130-1135,19975年无病生存率年无病生存率 64%46%0.05Norway:放化疗放化疗vs 手术手术远处转移率远处转移率 33%39%0.52和和GTSG7175的区别为未做维持化疗，同步化疗仅用于放疗中的区别为未做维持化疗，同步化疗仅用于放疗中直肠癌根治术后同步化放疗随机研究直肠癌根治术后同步化放疗随机研究(1)术后化放疗术后化放疗 术后放疗术后放疗局部复发率局部复发率 13.5%25%0.036远处转移率远处转移率 28.8%46%0.015年无病生存率年无病生存率 59%
16、37%0.002Krook J,et al.NEJM,324:709-715,1991(n=104)(n=100)P值值 Mayo/NCCTG 794751:放化疗放化疗vs 放疗放疗5年总生存率年总生存率 58%48%0.025Wolmark N.J Natl Cancer Inst,92:388-396,2000根治术后放化疗和化疗随机研究根治术后放化疗和化疗随机研究局部复发率局部复发率NSABP-R02：放化疗放化疗vs 化疗化疗NSABP-R02：放化疗放化疗vs 化疗化疗Wolmark N.J Natl Cancer Inst,92:388-396,2000根治术后放化疗和化疗随机研
17、究根治术后放化疗和化疗随机研究生存率生存率术后化疗和化放疗比较术后化疗和化放疗比较Wolmark N.J Natl Cancer Inst,92:388-396,2000放疗开始于术后放疗开始于术后3个月，将明显个月，将明显 降低放射治疗疗效。降低放射治疗疗效。NSABP-R02：设计缺陷设计缺陷直肠癌根治术后同步化放疗随机研究直肠癌根治术后同步化放疗随机研究GTSG 7175:放化疗放化疗vs 放疗放疗vs 化疗化疗vs 手术手术NEJM,312:1465-1472,1985 手术手术 术后放疗术后放疗 术后化疗术后化疗术后化放疗术后化放疗(n=58)(n=50)(n=48)(n=46)P值
18、值 局部复发率局部复发率 20%10%0.05无病生存率无病生存率 46%70%0.009总生存率总生存率 45%58%0.005直肠癌根治术后同步化放疗直肠癌根治术后同步化放疗改善局部控制率改善局部控制率提高生存率提高生存率直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗u单纯放疗单纯放疗u同步化放疗同步化放疗和手术、化疗和放疗比较和手术、化疗和放疗比较化疗方案化疗方案放疗的时间放疗的时间直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗5FU给药方式给药方式5-FU连续静脉滴注连续静脉滴注+放疗放疗5-FU静脉静脉注射注射+放疗放疗u随机分组随机分组u入组条件入组条件:pT3/T4，N+OConnell MJ,
19、N Engl J Med,331:502-507,1994uUSA:1986-1990GTSG 7180/NCCTG 864751:IV FU vs CI FUu左旋咪唑改善左旋咪唑改善5-FU疗效？疗效？u5-FU连续静脉滴注优于连续静脉滴注优于静脉静脉注射？注射？研究目的研究目的OConnell MJ,N Engl J Med,331:502-507,1994直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗5FU给药方式给药方式5-FU Bolusd36-40d1-5d169-173d134-1385-FU Bolus左旋咪唑左旋咪唑130mg/m2左旋咪唑左旋咪唑100mg/m2d1d134Ra
20、diationd645-FU Bolus500mg/m2PVI 5-FU 225mg/m2盆腔盆腔 DT45Gy Boost 4.5GyOConnell MJ,NEJM,331:502-507,1994GTSG 7180/NCCTG 864751:IV FU vs CI FU直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗5FU给药方式给药方式PVI 5-FU(N=328)总复发率总复发率 37%47%Bolus 5-FU(N=332)P0.01 远转复发率远转复发率 31%40%0.03 局部复发率局部复发率 -0.11 4年无复发生存率年无复发生存率 63%53%0.01 4年总生存率年总生存率
21、70%60%0.005OConnell MJ,NEJM,331:502-507,1994GTSG 7180/NCCTG 864751:IV FU vs CI FU直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗5FU给药方式给药方式5-FU+左旋咪唑左旋咪唑(N=226)5-FU Alone(N=219)P 局部复发率局部复发率 9%11%0.05 无复发生存率无复发生存率 约约60%约约60%=0.61=0.33 总生存率总生存率 约约62%约约62%OConnell MJ,NEJM,331:502-507,1994GTSG 7180/NCCTG 864751:IV FU vs CI FU直肠癌术后
22、同步化放疗直肠癌术后同步化放疗5FU给药方式给药方式5-FU合并应用左旋咪唑或合并应用左旋咪唑或甲酰四氢叶酸是否优于单甲酰四氢叶酸是否优于单用用5-FU？直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗INT-0114:入组条件入组条件T3-T4N0-2M0，任何任何TN+M0直肠癌定义直肠癌定义:肿瘤位于腹膜返折以下肿瘤位于腹膜返折以下 或肿瘤下界距肛门口或肿瘤下界距肛门口12 cm.年龄年龄 18岁岁,一般状态一般状态0-2分分.既往未做放疗或化疗既往未做放疗或化疗1990-1992年年:1792例例Tepper JE,JCO,20:1744-1750,20
23、02直肠癌术后同步化放疗直肠癌术后同步化放疗INT-0114:随机分组随机分组随随机机分分组组5-FU+放疗放疗*Tepper JE,JCO,20:1744-1750,20025-FU+LV+放疗放疗5-FU+Lev+放疗放疗5-FU+LV+Lev+放疗放疗*化放疗同步化放疗同步End Point5-FU bolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAM3年无病生存率年无病生存率 62%68%62%63%3年生存率年生存率 78%80%79%79%局部复发局部复发 12%9%13%9%J Clin Oncol,15:2030-2039,1997Tepper JE,JCO,
24、20:1744-1750,2002INT-0114:结果结果直肠癌术后不同直肠癌术后不同化疗方案同步化疗方案同步放疗放疗全组病人全组病人5年年OS，DFS，LRNSEnd Point白细胞减少白细胞减少 33%23%23%24%5-FU bolus5-FU/LV5-FU/LV/LEVAM5-FU/LEVAMIII/IV度毒性度毒性血小板减少血小板减少 49%37%39%38%腹泻腹泻 19%28%20%35%最大毒性最大毒性 76%72%70%75%J Clin Oncol,15:2030-2039,1997Tepper JE,JCO,20:1744-1750,2002INT-0114:结果结
25、果直肠癌术后不同直肠癌术后不同化疗方案同步化疗方案同步放疗放疗直肠癌根治术后放疗建议直肠癌根治术后放疗建议 5-FU为基础方案的同步化为基础方案的同步化 放疗是直肠癌根治术后的放疗是直肠癌根治术后的 标准治疗手段标准治疗手段!(Grade A)直肠癌根治术后放疗直肠癌根治术后放疗u单纯放疗单纯放疗u同步化放疗同步化放疗和手术、化疗和放疗比较和手术、化疗和放疗比较化疗方案化疗方案放疗的时间放疗的时间术后同步放化疗的放疗时间术后同步放化疗的放疗时间韩国韩国:入组条件入组条件T3-T4N0-2M0任何任何TN+M0KPS=80分分既往未做放疗或化疗既往未做放疗或化疗1996-1999年年:308例例
26、Lee JH,JCO,20:1751-1758,2002同步放化疗的放疗时间同步放化疗的放疗时间韩国韩国:随机分组随机分组Lee JH,JCO,20:1751-1758,20025-FU/CF+早放疗早放疗随随机机分分组组5-FU/CF+晚放疗晚放疗术后同步化放疗的放疗时间术后同步化放疗的放疗时间韩国韩国:随机分组随机分组Lee JH,JCO,20:1751-1758,2002RTCT X 2CT X 6RTCT X 2CT X 4CT X 2W1 W5 W9 W13 W17 W21 W26 W29早放疗组早放疗组晚放疗组晚放疗组韩国韩国:结果结果Lee JH,JCO,20:1751-1758
27、,2002早放疗组早放疗组(N=135)4年无病生存率年无病生存率 81%70%0.043晚放疗组晚放疗组(N=139)P 4年总生存率年总生存率 84%82%0.387 复发率复发率 17%27%0.047术后同步化放疗的放疗时间术后同步化放疗的放疗时间循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学Evidence-Based Radiation Oncology直肠癌根治术后序贯放疗和化疗直肠癌根治术后序贯放疗和化疗循证医学循证医学Cafiero F,et al.J Surg Oncol,83:140-146,2003根治术后序贯放疗和化疗根治术后序贯放疗和化疗u病理证实为直肠腺癌病理证实为直肠
28、腺癌upT3-4N0M0或或pT1-4N1-3M0u切缘切缘阴性阴性u1992年至年至1998年年意大利意大利：入组条件入组条件Cafiero F,et al.J Surg Oncol,83:140-146,2003根治术后序贯放疗和化疗根治术后序贯放疗和化疗随随机机分分组组术后术后放疗放疗(50Gy,2Gy/次次)5-FU 450mg/m2/d,d1-5,滴注滴注+LEV150mg/d1-3(第一周第一周)放疗放疗(50Gy,2Gy/次次,第二周第二周)5周期周期5-FU+LEV意大利意大利：随机分组随机分组Cafiero F,et al.J Surg Oncol,83:140-146,20
29、03根治术后序贯放疗和化疗根治术后序贯放疗和化疗序贯化放疗序贯化放疗 单纯放疗单纯放疗无病生存率无病生存率？%？%0.66(N=110)(N=108)P值值 总生存率总生存率？%？%0.18OS DFS 意大利意大利RCT：结果结果根治术后放疗加序贯化疗和根治术后放疗加序贯化疗和单纯放疗比较单纯放疗比较未提高未提高局部控制率和生存率局部控制率和生存率循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学Evidence-Based Radiation Oncology直肠癌术前放疗直肠癌术前放疗 vs术后术后放疗放疗循证医学循证医学术前放疗和术后放疗随机研究术前放疗和术后放疗随机研究N=471术前放疗术前放
30、疗P局部复发局部复发 13%22%0.02照射剂量照射剂量 25.5 Gy/5F 60 Gy(间隔间隔)术后放疗术后放疗5年生存率年生存率 42%38%NS急性毒性急性毒性会阴伤口感染会阴伤口感染 33%18%0.01长期毒性长期毒性 小肠梗阻小肠梗阻 5%11%0.05III度毒性度毒性 20%41%0.05Pahlman L,et al.Ann Surg,211:187-195,1990术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004u可切除直肠腺癌，距肛门可切除直肠腺癌，距肛门16 cm内内u临床分期为临床分期为II
31、(T3-4N0)或或III期期(N+)u年龄年龄 75岁，未做过放疗或化疗岁，未做过放疗或化疗u无化疗禁忌症无化疗禁忌症u1995年至年至2002年年German-CAO/ARO-94：入组条件入组条件术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004u术前分期：直肠内超声和腹盆腔术前分期：直肠内超声和腹盆腔CTu手术：手术：TME，术前组放化疗术前组放化疗6周后手术周后手术u放疗：全盆腔放疗：全盆腔5040 cGy,180 cGy x 28f 三野或四野，术后组瘤床补量三野或四野，术后组瘤床补量540 cGyu同步化疗：同
32、步化疗：5FU 1000 mg/m2/d,d1-5,CI,第第1和和5周周u巩固化疗：巩固化疗：5FU 500 mg/m2/d,d1-5,IV,每每4周周为一周期，共为一周期，共4周期周期German-CAO/ARO-94：诊断和治疗诊断和治疗German-CAO/ARO-94:随机研究随机研究Sauer R,et al.Colorectal Disease,5:406-415,2003手术手术手术手术术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO
33、-94：临床特点临床特点术前组术前组(N=405)例数例数(%)年龄（年）年龄（年）0.35中位中位 62 62范围范围 30-7633-76性别性别0.21男男 286(71)262(66)女女 119(29)132(34)术后组术后组(N=394)例数例数(%)P术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：术前术前临床分期临床分期术前组术前组(N=405)例数例数(%)原发肿瘤分期原发肿瘤分期0.16T1/T2 19(5)18(5)T3 277(68)262(66)T4 23(6
34、)10(3)不明不明 86(21)104(26)淋巴结状况淋巴结状况0.88阳性阳性 168(41)153(39)阴性阴性 217(54)202(51)不明不明 20(5)39(10)术后组术后组(N=394)例数例数(%)P术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：临床特点临床特点术前组术前组(N=405)例数例数(%)肿瘤距肛缘距离肿瘤距肛缘距离0.00810 cm 47(12)69(18)不明不明 35(9)40(10)术后组术后组(N=394)例数例数(%)P术前和术后同步
35、化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：生存率生存率术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：复发率复发率远处转移复发率远处转移复发率局部复发率局部复发率术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：术后病理术后病理术前组术前组(N=415)(%)组织学发现组织学发现0.0
36、01完全缓解完全缓解 80TNM分期分期I 25 18II 2929III 2540IV 67不明不明 76术后组术后组(N=384)(%)P术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：手术方式手术方式术前组术前组(N=415)(%)手术切除类型手术切除类型0.45 Dixon(保留括约肌保留括约肌)69 71 腹腹会阴联合切除会阴联合切除2623 其它其它32 不明不明 23局部切除局部切除 全部切除全部切除 无远转无远转9190 伴远转伴远转24 未全切除未全切除 无远转无远转3
37、3 伴远转伴远转34术后组术后组(N=384)(%)PGerman-CAO/ARO-94:括约肌保存率括约肌保存率术前化放疗术前化放疗 术后化放疗术后化放疗 (N=415)(N=384)P认为需腹会阴联合切除术认为需腹会阴联合切除术 116(28%)78(20%)实际括约肌保存手术实际括约肌保存手术 45/116(39%)15/78(19%)0.004术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004194例术前例术前外科医生认为需腹会阴联合切除病人的保肛率外科医生认为需腹会阴联合切除病人的保肛率German-CAO/ARO
38、-94:3-4级毒副作用级毒副作用术前化放疗术前化放疗 术后化放疗术后化放疗 P (399)(237)腹泻腹泻 12%18%0.04血液毒性血液毒性 6%80.27皮肤皮肤 11%15%0.09其它任何其它任何3-4度毒性度毒性 27%40%0.0013-4度急性毒性度急性毒性Sauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004胃肠道胃肠道 9%15%0.07解剖部位狭窄解剖部位狭窄 4%12%0.003膀胱膀胱 2%4%0.21其它任何其它任何3-4度毒性度毒性 14%24%0.01长期毒性长期毒性术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/AR
39、O-94:毒副作用毒副作用术前化放疗术前化放疗 术后化放疗术后化放疗 (363)(355)P术后并发症术后并发症36%34%0.68吻合口瘘吻合口瘘(任何级别任何级别)11%12%0.77伤口愈合延迟伤口愈合延迟 10%4%0.10肠梗阻绞痛肠梗阻绞痛 2%1%0.26术后出血术后出血 3%2%0.50术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCT住院死亡率住院死亡率 0.7%1.3%0.41Sauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004术前和术后同步化放疗术前和术后同步化放疗RCTSauer R,et al.NEJM,351:1731-1740,2004Germa
40、n-CAO/ARO-94：结论结论术前和术后同步放化疗比较术前和术后同步放化疗比较u改善局部控制率改善局部控制率u毒副作用减少毒副作用减少u未改善总生存率未改善总生存率直肠癌同步放化疗的研究方向直肠癌同步放化疗的研究方向(Future Directions)u口服口服5-FU类似物类似物u最有效的化疗方案最有效的化疗方案u适形放疗和调强适形放疗适形放疗和调强适形放疗晚期结直肠癌口服化疗晚期结直肠癌口服化疗RCT中位中位中位生中位生作者作者 时间时间入组条件入组条件例数例数化疗方案化疗方案TTP存存(月月)Carmichael2002晚期结直肠癌190UFT/LV3.412.2转移性1905-F
41、U/LV3.310.3Douillard2002晚期结直肠癌409UFT/LV3.5*12.4转移性4075-FU/LV3.813.4*P=0.01Hoff2001晚期结直肠癌302希罗达4.312.53035-FU/LV4.713.3Cutsem2001晚期结直肠癌301希罗达5.213.23015-FU/LV4.712.1晚期结直肠癌口服化疗晚期结直肠癌口服化疗RCTXeloda Colorectal Cancer Study Group:入组条件入组条件u晚期或转移性结直肠癌晚期或转移性结直肠癌Cutsem EV,et al.JCO,19:4097-4106,2001u年龄年龄18岁岁,
42、KPS70u未做过化疗或未做过化疗或6个月内未化疗个月内未化疗u知情同意知情同意u至少一个可测量病灶，未放疗至少一个可测量病灶，未放疗u预期寿命预期寿命3个月个月晚期结直肠癌口服化疗晚期结直肠癌口服化疗RCTXeloda Colorectal Cancer Study Group:结果结果Cutsem EV,et al.JCO,19:4097-4106,2001 FL Xeloda(n=301)(n=301)P总反应率总反应率 15%18.9%0.002 中位进展时间中位进展时间(月月)4.7 5.2 0.65 治疗失败时间治疗失败时间(月月)4.0 4.2 0.89中位生存时间中位生存时间(
43、月月)12.1 13.2 0.33晚期结直肠癌口服化疗晚期结直肠癌口服化疗RCTXeloda Colorectal Cancer Study Group:毒副作用毒副作用Cutsem EV,et al.JCO,19:4097-4106,2001 FL Xeloda(n=301)(n=301)PIII-IV度腹泻度腹泻 10.4%10.1%0.05III-IV度胃炎度胃炎 13.3%1.3%0.05发热性白细胞减少发热性白细胞减少 0.05III级外周神经毒性级外周神经毒性 1.9%12.4%0.05III-IV度胃炎度胃炎 16.0%3.0%0.05发热性白细胞减少发热性白细胞减少 0.05I
44、II级外周神经毒性级外周神经毒性 0.7%18.1%0.05结直肠癌术后口服化疗结直肠癌术后口服化疗RCT5年年5年年作者作者 时间时间入组条件入组条件例数例数化疗方案化疗方案DFSOSAkasuASCO2004直肠癌TME140UFT/LV78*91*III期1366081(3年)*P0.05Cassidy ASCO2004结直肠癌术后 1004希罗达65.5 p=0.053X-ACTII-III期9835-FU/LV61.9 (3年)Wolmark ASCO 2004II-III期结肠癌805UFT/LV66.9 78.7NSABP-C06术后8035-FU/LV68.378.7结直肠癌术
45、后辅助性口服化疗结直肠癌术后辅助性口服化疗荟萃分析荟萃分析(日本日本):入组条件入组条件u包括日本的三个随机对照研究包括日本的三个随机对照研究u5233例例I-III期期结肠和直肠癌根治术后结肠和直肠癌根治术后u口服药物为辅助性化疗方案口服药物为辅助性化疗方案卡莫氟、优福啶和卡莫氟、优福啶和FU vs 单纯手术单纯手术Sakamoto J,et al.JCO,22:484-492,2004荟萃分析荟萃分析(日本日本):结果结果总生存率总生存率无病生存率无病生存率Sakamoto J,et al.JCO,22:484-492,2004结直肠癌术后辅助性口服化疗结直肠癌术后辅助性口服化疗结直肠癌术
46、后辅助性口服化疗结直肠癌术后辅助性口服化疗NSABP-C06:入组条件入组条件uII-III期结肠癌期结肠癌u根治术后根治术后u口服药物为辅助性化疗方案口服药物为辅助性化疗方案优福啶优福啶+LV vs 5-FU+LVWolmark N,et al.Abstract No.3508,ASCO,2004结直肠癌术后辅助性口服化疗结直肠癌术后辅助性口服化疗NSABP-C06:化疗方案化疗方案u5-FU+LV(Roswell Park regimen)5-FU 500mg/m2,weekly x 6 LV 500 mg/m2,weekly x 6每每8周为一周期，共周为一周期，共3周期周期(6月月)u
47、UFT+LVUFT 300mg/m2/d,口服，口服，28天天LV 90 mg/m2/d,口服，口服，28天天每每35天为一周期，共天为一周期，共5周期周期(6.25个月个月)Wolmark N,et al.Abstract No.3508,ASCO,2004结直肠癌术后辅助性口服化疗结直肠癌术后辅助性口服化疗NSABP-C06:中期分析结果中期分析结果Wolmark N,et al.Abstract No.3508,ASCO,20045-FU+LV UFT+LV(n=803)(n=805)P5年无病年无病生存率生存率 68.3%66.9%0.795年总年总生存率生存率 78.7%78.7%0
48、.88结直肠癌术后辅助性口服化疗结直肠癌术后辅助性口服化疗X-ACT:入组条件入组条件u结肠癌根治术后结肠癌根治术后uII-III期期u5-FU vs XelodaCassidy J,et al.Abstract No.3509,ASCO,2004结直肠癌术后辅助性口服化疗结直肠癌术后辅助性口服化疗X-ACT:化疗方案化疗方案u5-FU+LV(Mayo Clinic Regimen)5-FU 425 mg/m2,d1-5,每每28天重复天重复 LV 20 mg/m2,d1-5,每每28天重复天重复 每每28天为一周期，共天为一周期，共6个月个月u希罗达希罗达希罗达希罗达 1250 mg/m2/
49、d,d1-14,3周为一周期周为一周期每每21天为一周期，共天为一周期，共6个月个月Cassidy J,et al.Abstract No.3509,ASCO,2004结直肠癌术后辅助性口服化疗结直肠癌术后辅助性口服化疗X-ACT:结果结果Cassidy J,et al.Abstract No.3509,ASCO,20045-FU+LV Xeloda(n=983)(n=1004)P3年无病年无病生存率生存率 61.9%65.5%0.0528 Xeloda减少减少14%复发率复发率0.041总生存率总生存率 暂不能分析暂不能分析结直肠癌术后辅助性口服化疗结直肠癌术后辅助性口服化疗X-ACT:毒毒
50、副作用副作用Cassidy J,et al.Abstract No.3509,ASCO,2004u希罗达的胃炎、血液毒性希罗达的胃炎、血液毒性 和发热低于和发热低于5-FU组组u希罗达的手足综合症高于希罗达的手足综合症高于 5-FU组组直肠癌术后辅助性口服化疗直肠癌术后辅助性口服化疗Japan:入组条件入组条件u直肠癌直肠癌III期期uTME或或TME加盆腔淋巴结清扫加盆腔淋巴结清扫uRCT：术后术后UFT vs 观察观察Akasu T,et al.Abstract No.3524,ASCO,2004直肠癌术后辅助性口服化疗直肠癌术后辅助性口服化疗Japan:化疗方案化疗方案Akasu T,e