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1、甲状腺疾病的实验室诊断目 录02010304甲状腺疾病概述甲状腺诊断指标的临床应用其他实验室检查甲状腺功能指标的临床应用 第一部分甲状腺疾病概述PART 01甲状腺疾病这个大类，在中国的发病率相当高，根据各方数据估计，总发病率大约在20%，2亿以上人口患有这类疾病。而且，从2010年到2016年的流行病学统计数据来看，甲状腺疾病的发生率在我国呈现快速上升的趋势。在2010年中国首次十城市社区居民的甲状腺疾病流行病学调查公布结果当中，甲状腺功能减退症患病率达6.5%，甲状腺结节患病率达18.6%。概述FOREWORD甲状腺疾病流行病学常见疾病，漏诊率高18.6%6.5%2%1.2%0.1%1.8
2、%甲状腺功能减退甲状腺炎甲状腺功能亢进Graves病恶性甲状腺肿瘤地方甲状腺肿TPOAb阳性TGAb阳性10%9.9%甲状腺疾病有广泛的影响甲状腺疾病在和发病率高症状通常出现缓慢，容易被忽视甲状腺疾病通常被误诊为抑郁、月经问题、绝经或者高脂血症甲状腺激素合成代谢与调节TRHTSHT3 and T4+_碘过多甲状腺刺激免疫球蛋白碘过少刺激肾上腺素 寒冷抑制饥饿应激负反馈下丘脑-垂体-甲状腺轴甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺激素功能：促进新陈代谢、维持机体正常生长发育、提高神经系统的兴奋性甲状腺的功能活动受大脑皮层下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。影响中国甲状腺疾病诊治的主要指南中国甲
3、状腺疾病诊治指南2008年妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南2012年甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南2012年甲状腺疾病分类 甲亢（临床、亚临床）功能异常 甲减（临床、亚临床）甲状腺结节形态异常 甲状腺肿大 甲状腺功能亢进由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，临床出现一系列神经、循环、消化系统兴奋性增高的病症。甲状腺毒症甲亢Graves病甲亢的原因p弥漫性毒性甲状腺肿（Graes病）p多结节性毒性甲状腺肿p甲状腺自主高功能腺瘤p碘甲亢p桥本甲亢p新生儿甲亢p垂体TSH腺瘤非甲亢的原因p亚急性甲状腺炎p桥本甲状腺炎p产后甲状腺炎p外援甲状腺素替代p异位来源甲状腺素 （
4、卵巢甲状腺肿等）甲状腺功能亢进由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，临床出现一系列神经、循环、消化系统兴奋性增高的病症。甲状腺毒症甲亢Graves病临床症状p体重减轻p疲劳p易燥热p腹泻p肢端震颤p肌无力p深反射亢进p肌紧张增加p易怒p心动过速p收缩性高血压p节律异常Graves病发病率自身免疫遗传倾向临床表现发病机制诊断占甲状腺毒症的85%85%，女性多见，20%20%病例可自发缓解器官特异性自身免疫性疾病与遗传基因有密切相关（15%遗传因素）甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿主要来自抗TSH-受体，TRAb或TSAb阳性临床表现明显，借助实验室检
5、查毒性弥漫性甲状腺肿是一种器官特异性自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，又称Graves病甲状腺功能减退由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病自身免疫性甲状腺炎先天性甲状腺功能减低症碘缺乏中枢性甲状腺功能减退医源性甲状腺功能减退0104050203临床症状p体重增加p水肿p认知能力降低p心动过缓p心脏扩大症p便秘p肌无力p皮肤感觉异常p先天性甲状腺功能低下：严重生理、智力及性发育迟缓甲状腺炎（炎症性疾病）女性多见，临床表现多种多样，主要病因包括自身免疫因素，也可以是细菌、真菌或病毒感染所致自身免疫性甲状腺炎桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎
6、慢性淋巴细胞性甲状腺炎无痛性甲状腺炎产后甲状腺炎亚急性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎产生TPOAb/TGAb，抗体检测是诊断疾病的方法之一甲状腺激素的分泌及调控甲状腺功能逐级检测路径TSHFT4/T4FT4/T4降低升高降低正常甲状腺功能减退FT3/T3TPOAbTGAb阳性正常自身免疫性甲状腺病桥本甲状腺炎亚临床甲状腺功能减退降低正常FT3/T3FT3/T3降低正常中枢性甲状腺功能减退下丘脑/脑垂体功能失调非甲状腺疾病低T3综合征亚临床甲状腺功能亢进药物性甲状腺功能亢进升高甲状腺功能亢进TRAb自身免疫性甲状腺病Graves病阳性升高自身免疫性甲状腺病Graves病功能诊断病因诊断甲状腺概述实验
7、室检查指标功能指标蛋白指标抗体指标甲状腺素（T4）甲状腺素结合球蛋白（TBG）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）三碘甲状腺原氨酸（T3）甲状腺球蛋白（TG）甲状腺球蛋白抗体（TGAb）游离甲状腺素（FT4）促甲状腺素受体抗体（TRAb）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）其他指标促甲状腺激素（TSH）降钙素（CT）反T3（rT3）TT3 TT4 rT3 结合态(BT3)99.7%结合态(BT4)99.97%游离态(FT3)0.3%游离态(FT4)0.03%与TBG（主要）TBPA(TTR)、ALb结合发挥生物效应的部分，能真正反映甲功情况 一种无活性的甲状腺激素，95%由T4转化而来，仅5%由甲状腺
8、分泌，对调节T3、T4的最佳浓度水平发挥作用 第二部分甲状腺功能指标的临床应用PART 02TSH的临床应用p受下丘脑垂体甲状腺轴调节p受饮食TSH受影响明显（建议空腹）p脉冲式分泌，有昼夜节律：清晨高，傍晚低p是甲状腺疾病筛查、诊断、治疗检测的重要指标功能指标TSHTSH影响因素（药物、疾病）疾病多巴胺受体激动剂生长抑素及其类似物甲状腺激素糖皮质激素内源性抑郁库欣病肢端肥大症严重肾病营养不良多巴胺受体拮抗剂氟哌啶醇苯丙胺磺胺吡啶艾迪生病肝硬化疟疾恶性癌症TSH升高影响因素锂化合物H2受体阻断剂氯米芬碘TSH升高影响因素药物第一代第二代带三代第四代pTSH检测方法的功能灵敏度是1-2uIU/m
9、lp仅在甲状腺功能减退的诊断中有意义（TSH升高）TSH测定方法pTSH检测方法的功能灵敏度是0.1-0.2uIU/mlp可用于鉴别甲状腺功能正常和甲状腺功能减退pTSH检测方法的功能灵敏度是0.01-0.02uIU/mlp可用于鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退pTSH检测方法的功能灵敏度是0.001uIU/mlp可区别NIT中的真正甲状腺功能亢进p在甲状腺患者中，可用于接受T4移植 疗法的监测（甲状腺全切后）中国甲状腺疾病诊治指南目前临床推荐使用第三代TSHABCDTSHTSH通常参考值范围0.3-5.0mIU/L0.3-5.0mIU/L各实验室应当建立本地区人群参考范围不同检测系统参考范
10、围不能通用特殊人群儿童、孕妇（不同孕期）都有各自参考值范围TSH临床应用甲状腺实验室检测指标参考范围的设定、使用功能性指标的临床应用功能指标TSHTT3TT4FT3FT4甲状腺激素甲状腺功能指标概述-诊疗流程From医学检验与项目选择王兰兰甲状腺激素人血清内T4：T3=(50-60):1人甲状腺内T4：T3=(10-20):1fT4/TT4=0.02%fT3/TT3=0.2%T4向T3转化需要脱碘酶D1/D2活性T3D3失活的T3活性比fT3/Ft4/=（3-5）/1甲状腺激素的临床应用TT4、TT3反映甲状腺功能状态的指标甲亢甲减TT3增高比TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢治疗后
11、复发诊断更名TT4在甲减诊断中起关键作用T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低甲状腺激素的临床应用血清FT3和FT4是判断甲状腺功能的主要指标，FT3和FT4测定敏感性和特异性好，理论上不受TBG变化影响，但稳定性不如总激素测定p血清TBG明显异常疾病影响p家族性异常白蛋白血症p内源性T4抗体p某些NTI(如肾衰）药物影响pFT4升高胺碘酮、肝素pFT4降低苯妥英钠、利福平甲状腺激素的临床应用凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，尤其对TT4结果
12、影响较大有这些情况必须结合游离甲状腺激素测定p药物p遗传性TBG增多症p妊娠p病毒性肝炎增高p药物p遗传性TBG缺乏症p低蛋白血症,降低01肝脏疾病03硒缺乏05药物02肠道菌群失调04压力06促炎性细胞因子甲状腺激素的临床应用T4T3转换影响因素T4升高T3降低甲状腺功能分析报告解读TSH +TH =临床甲亢13TSH 或正常+T H =中枢性甲减4TSH正常 +T3 +病史 =低T3综合征7TSH +TH =中枢性甲亢5TSH +TH正常 =亚临床甲亢26TSH +TH 正常 =亚临床甲减8TSH +TH =甲状腺激素抵抗TSH +TH =临床甲减 甲状腺激素应用：（1）甲状腺功能亢进症和
13、甲状腺功能减退症的诊断：（2）指导甲亢患者的药物治疗：（3）指导甲减患者的药物治疗：（4）亚急性甲状腺炎的辅助性诊断：甲状腺功能概述临床应用甲状腺功能分析甲状腺功能亢进症（GravesGraves）甲状腺功能减退症甲状腺激素变化TSH、TT3、TT4、FT3、FT4TSH、TT3、TT4 、FT3、FT4 甲状腺激素敏感性FT3TT3FT4TT4 FT4 TT4 FT3TT3治疗后甲状腺激素水平患者疾病状态FT3仍偏高甲亢未控制FT3正常、FT4稍低于正常甲亢已控制且无甲减FT3、FT4和rT3均低于正常药物性甲减 第三部分甲状腺诊断指标的临床应用PART 03甲状腺自身抗体的临床应用自身免疫
14、性甲状腺疾病（AITD）Graves病（GD）桥本甲状腺炎（HT）产后甲状腺炎（PPT）无痛甲状腺炎TPOAbTGAbTRAb遗传细胞环境甲状腺自身免疫紊乱TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）：是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。甲状腺自身抗体的临床应用诊断自身自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、Graves病）干扰素、IL-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因素Down综合征患者出现甲减的危险因素妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎的危险因素流产和体外受精失败的危险因素0101020
15、20303040405050606甲状腺自身抗体的临床应用TPOAb（过氧化物酶抗体）甲状腺自身抗体的临床应用TGAb（甲状腺球蛋白抗体）基本由B淋巴细胞产生，与TPOAb可能存在共同的亚链诊断自身免疫性甲状腺疾病 分化型甲状腺癌术后监测中与血清TG同时测定 血清中存在低水平的TGAb可以干扰TG测定，可引起TG水平假性增高或降低，因此二者要同时测定 TGAb在疾病发生中的作用不明确甲状腺自身抗体的临床应用TRAb（促甲状腺激素受体抗体也称TSH结合抑制免疫球蛋白TBII）甲状腺自身抗体的临床应用TRAb（促甲状腺激素受体抗体）甲状腺相关性眼病(GO)(GO)的预后p除GO病程其他任意极端的T
16、RAb水平值均能预示不良预后GravesGraves病鉴别与诊断p可鉴别GD与多结节性甲状腺肿（MNTG）等非自身免疫性甲状腺疾病 妊娠期检测及对新生儿甲亢预测 p2012人身和产后甲状腺疾病诊治指南明确了TRAb检测的意义治疗方案的选择及预后评估p2011ATAAACE 联合发表甲亢诊治指南，建议GD患者停药时必须检测TRAb01020304 第四部分甲状腺其他实验室检查PART 04甲状腺癌是发病增长最快的肿瘤National Cancer Institute,A Snapshot of Thyroid Cancer.http:/www.cancer.gov/researchandfund
17、ing/progress/snapshots/thyroid).甲状腺癌发病率在女性中上升惊人20002000年尚未进入前1010位20102010年已经升至第5 5位甲状腺结节与恶性甲状腺肿瘤甲状腺结节的检出率2070%月80%的甲状腺结节为良性病变，甲状腺癌占515%A national cancer database report on 53856 case of thyroid carcinoma treated in the US(1985-1995),Cancer,1998 分化型甲状腺癌（94%）实质性或囊实性肿瘤10年生存率：8090%乳头状癌80%常见血管侵犯治愈率：随年龄增
18、加降低滤泡状癌11%嗜酸性癌3%由滤泡旁细胞发展而来，伴降钙素释放10年生存率：肿瘤仅限于甲状腺组织生存率达90%髓样癌4%常见迅速增长的颈部肿块3年生存率：10%未分化癌2%甲状腺癌的诊断鉴别良恶性肿块最有价值评估甲状腺结节的首选CT/MRI、放射性核素扫描等超声功能指标、标志物等检测病理实验其他甲状腺结节推荐的检查流程甲状腺结节病史、查体甲功、抗体TG、CT超声、核素甲状腺穿刺恶性可疑恶性者要求手术者良性良性伴甲功异常手术追踪药物治疗血清标志物在甲状腺癌管理中有重要作用标志物高危筛查辅助诊断分期指导治疗指导疗效评估预后评估随访监测甲状腺髓样癌标志物分化型甲状腺癌标志物TGCTCEA甲状腺球
19、蛋白的临床应用 推荐2-37推荐级别：A对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清TG变化是判别患者是否存在肿瘤残留或者复发的重要手段推荐2-38推荐级别：A随访血清TG应采用同种检测试剂，每次测定血清TG时都要同时检测TGAb甲状腺球蛋白的临床应用 推荐2-41推荐级别：C未完全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清TG（同时检测TGAb），对TG有持续升高趋势，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等检测进一步评估如果DTC患者仍然存在残留部分甲状腺，TG的来源p可能是残留的非癌甲状腺细胞p可能是复发或转移的DTC肿瘤细胞甲状腺球蛋白的临床应用 推荐2-43推荐级别：B对可疑淋巴结
20、可行穿刺活检和/或穿刺针冲洗液的TG检测p人正常淋巴结中不会有甲状腺细胞检测不出TGpDTC淋巴结转移有甲状腺细胞进入淋巴结淋巴结穿刺针冲洗液中检测到TG降钙素的临床应用CT是甲状腺髓样癌最重要的标志物，用于疾病鉴别诊断甲状腺髓样癌患者CT水平通常大于100ng/L大于200ng/L可确定有甲状腺髓样癌存在CT水平升高小于100ng/L时，可做CT激发试验协助早期判断CT浓度提示肿瘤转移风险CT水平可能转移风险20pg/ml以下转移风险低20pg/ml中央区及同侧侧颈50pg/ml对侧中央区200pg/ml对侧侧颈500pg/ml对侧侧颈及上纵隔淋巴结转移降钙素的临床应用Revised Ame
21、rican Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma，2015CT/CEA是甲状腺髓样癌术后随访监测主要指标甲状腺素水平低就一定是甲减吗？甲状腺激素是由甲状腺分泌的、具有调节机体代谢作用的激素。甲状腺激素异常最常见于各种原因所致的甲状腺疾病。但需要注意的是，一些非甲状腺疾病也会影响甲状腺激素水平，使患者甲状腺功能检查呈现类似甲减的表现，如 T3（或 T3、T4）降低，常常被临床误诊为 甲减，但此类病人并非真正的甲减，补充甲状腺素之后非但不能使病情缓解，相反，往往会导致原发病的
22、病情加重。正常甲状腺病态综合征(euthyroid sick syndrome,ESS)非甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。临床挑战甲减与“假减”的鉴别诊断rT3ESS的流行病学国外住院患者患病率p高达751p低T3达502，甚至901p低T4达15202p异常TSH达1021.Endocrinol Metab Clin N Am.2007;36:657-672.2.Braverman LE.pp 246263.ESS低T3ESS的流行病学国内EICUEICUCHFCHF25.30%25.30%25.08%25.08%急诊重症病房
23、急诊重症病房EICUEICU和和慢性心力衰竭慢性心力衰竭CHFCHF病人病人ESSESS发病率发病率发病率中华急诊医学杂志 2013年10月第22卷第10期中华临床医师杂志（电子版）2012 年4月第6卷第8期临床挑战甲减和ESS的鉴别诊断甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议（2012）rT3rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。非甲状腺疾病，如心肌梗死、肝硬化、糖尿病、尿毒症、脑血管意外和一些癌症患者，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，这一指标对上述疾病程度的判断、疗效观察及预后估计均有重要意义。中华检验医学杂志,2012,35(6):484-492临床挑战甲减
24、和ESS的鉴别诊断成人甲状腺功能减退症诊治指南（20172017年版）在通常情况下，rT3的浓度与 TT3和 TT4的变化平行。在重度营养不良和各种急慢性疾病伴发的甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome，ESS)可出现所谓的“分离现象”，rT3可明显升高，而血清 T3明显降低。测定血清 rT3rT3水平用于 ESS ESS 与甲减鉴别，前者血清 T3、T4降低，rT3增高，TSH 在正常水平，而后者 T3、T4、rT3均降低，TSH 升高。ESS 实验室检查的特征是血清 FT3、TT3 减低，rT3 rT3 增高；TT4 正常或者轻度增高，TSH 正常。中华
25、内分泌代谢杂志,2017,33(2):167-180.Am J Med,1982,72(1):9-16.J Clin Endocrinol Metab,2003,88(7):3202-3211.rT3临床价值总结甲亢时rT3增加，与血清T3，T4变化一致，部分甲亢初期或复发早期仅有rT3升高。甲减时rT3降低。rT3是鉴别甲减与非甲状腺疾病功能异常的重要指标之一。非甲状腺疾病，如心梗，肝硬化，糖尿病，尿毒症，脑血管意外和一些癌症患者，血清中rT3增加，T3/rT3比值降低，对上述疾病程度判断，疗效观察和预后估计有重要意义。羊水rT3浓度可作为胎儿成熟的指标。如羊水中rT3低下，有助于先天性甲减的宫内诊断。中华检验医学杂志,2012,35(6):484-492功能指标1TSHTSHFT4FT4FT3FT3TT4TT4TT3TT32病因诊断TPOAbTPOAbTGAbTGAbTRABTRAB3甲状腺癌TGTGCTCT4其他rT3rT3甲状腺疾病的实验室诊断谢 谢