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1、细菌耐药现状和耐药机制分析细菌耐药现状和耐药机制分析倪语星倪语星一、流行病学 2002年全国17家医院主要革兰阴性菌分布 泰能泰能 他啶他啶 舒普舒普 噻肟噻肟 曲松曲松 匹肟匹肟 特治特治 特美特美 庆大庆大 丁卡丁卡 环丙环丙 深深 星星 汀汀 2002年全国17家医院革兰阴性菌敏感性 革兰阴性菌主要耐药菌构成 泰能泰能 他啶他啶 舒普舒普 噻肟噻肟 曲松曲松 匹肟匹肟 特治特治 特美特美 庆大庆大 丁卡丁卡 环丙环丙 深深 星星 汀汀 2002年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌敏感性 2002年全国17家医院ESBLs发生率 泰能泰能 他啶他啶 舒普舒普 噻肟噻肟 曲松曲松 匹肟匹肟 特治特治 特
2、美特美 庆大庆大 丁卡丁卡 环丙环丙 深深 星星 汀汀 2002年产诱导酶肠杆菌科细菌敏感性 泰能泰能 他啶他啶 舒普舒普 噻肟噻肟 曲松曲松 匹肟匹肟 特治特治 特美特美 庆大庆大 丁卡丁卡 环丙环丙 深深 星星 汀汀 2002年铜绿假单孢菌敏感性 泰能泰能 他啶他啶 舒普舒普 噻肟噻肟 曲松曲松 匹肟匹肟 特治特治 特美特美 庆大庆大 丁卡丁卡 环丙环丙 深深 星星 汀汀 2002年鲍曼不动杆菌敏感性02,03年瑞金医院细菌药敏监测状况年瑞金医院细菌药敏监测状况二、细菌耐药性的发展过程三、细菌的耐药机制四、细菌共同耐药、交叉耐药和多重耐药问题五、细菌耐药性的控制及时、准确鉴定药敏窄谱短期污
3、染和定植外科预防用药和病毒感染动物使用插入装置机械通气住院天数预防接种六、总结l对于肠杆菌科革兰阴性菌：产内酰胺酶是一个重要的耐药问题。l1）产ESBL的肺炎克雷白、大肠杆菌和变形杆菌l2）产AmpC酶阴沟肠杆菌、沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌等Key pointsl如果克雷白和大肠杆菌是多重耐药的，不要用第三代头孢菌素。l因它们可能是产ESBLs的菌株。l对于阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸等易产AmpC酶的菌属，不要用第三代头孢菌素或加内酰胺酶抑制剂的复合药。l有选择高产突变株的危险性，使感染复发。l内酰胺酶抑制剂对AmpC酶无效。ESBLs 治疗原则治疗原则l避免用：避免用：l青霉素、头孢菌素和氨曲南青
4、霉素、头孢菌素和氨曲南l可以用：可以用：l碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）l-内酰胺内酰胺/酶抑制剂（酶抑制剂（CSL，PTA）l头霉素类抗生素（头霉素类抗生素（FOX）l氨基糖苷类抗生素（氨基糖苷类抗生素（AMK）AmpC 治疗原则l避免用：避免用：l青霉素、青霉素、13代头孢菌素和氨曲南、头霉代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、素类、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂l可以用：可以用：l碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）l第第4代头孢菌素代头孢菌素碳青霉烯类酶治疗原则l避免用：避免用：l青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的-内酰胺类内酰胺类l碳青酶
5、烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂l可以用：可以用：lAP-氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素lAP-FQ（CIP）VAP中 哌拉西林耐药铜绿假单胞菌感染的危险因素l单因素分析：先前暴露于亚胺培南P=0.043rd 代头孢 P=0.08氟喹喏酮类 P=0.007氨基糖苷类 P=0.71l多因素分析：先前暴露于氟喹喏酮类P=0.003Trouillet JL et al.Trouillet JL et al.Clin Infect DisClin Infect Dis.2002;34:1047-1054.2002;34:1047-1054.MDRP院内感染的预后院内感染
6、的预后 死亡人数粗病死率 MDRP 组组2454.5%(n=44)对照组1116.2%(n=68)曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，2004，27(1):31-35 ICU（重症）感染用什么Abs？lAMKlFQlCAZ，FEP：ESBLs？lPIP/TAZ，CSL：AmpC？lCarba何时用碳青霉烯类抗生素?l败血症l呼吸机相关性肺炎l复杂的腹部感染IMP vs MEP？膜孔通道缺失、泵激活、产酶膜孔通道缺失、泵激活、产酶膜孔通道缺失、泵激活、产酶膜孔通道缺失、泵激活、产酶在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用机制 影响抗生素敏感性 CAZIMPMEPFQ高产AmpC酶ROprD缺失-Rr-MexAB-OprMr/R-rRMexCD-OprJ r/R-rr/RMexEF-OprN r/Rrrr/RMexXY-OprMr/R-rr/ROprD缺失+泵RRRR碳青霉烯酶RRR-铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制多种抗生素R主动外排主动外排抗生素D2孔孔缺失，吸收缺失，吸收 MexA-MexB-OprMLivermore DM.JAC,2001,47:247-250碳青霉烯酶碳青霉烯酶Abs失活失活胞胞内内周周间间隙隙