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1、细菌耐药现状和细菌耐药现状和耐药机制分析耐药机制分析一、流行病学 2002年全国17家医院主要革兰阴性菌分布 革兰阴性菌主要耐药菌构成 泰能泰能 他啶他啶 舒普舒普 噻肟噻肟 曲松曲松 匹肟匹肟 特治特治 特美特美 庆大庆大 丁卡丁卡 环丙环丙 深深 星星 汀汀 2002年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌敏感性 泰能泰能 他啶他啶 舒普舒普 噻肟噻肟 曲松曲松 匹肟匹肟 特治特治 特美特美 庆大庆大 丁卡丁卡 环丙环丙 深深 星星 汀汀 2002年产诱导酶肠杆菌科细菌敏感性 泰能泰能 他啶他啶 舒普舒普 噻肟噻肟 曲松曲松 匹肟匹肟 特治特治 特美特美 庆大庆大 丁卡丁卡 环丙环丙 深深 星星 汀汀 2
2、002年鲍曼不动杆菌敏感性02,03年瑞金医院细菌药敏监测状况年瑞金医院细菌药敏监测状况多种 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：（一）病史 年龄65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。（二）体佂 呼吸频率30次/分；脉搏120 次/分；血压20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）50mmHg;血肌酐106umol/L 或血尿素氮7.1mmol/L；血红
3、蛋白90g/L 或血红细胞比容0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。我国制定的
4、重症肺炎标精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。四、细菌共同耐药、交叉耐药和多重耐药问题五、细菌耐药性的控制及时、准确鉴定药敏窄谱短期污染和定植外科预防用药和病毒感染动物使用插入装置机械通气住院天数预防接种六、总结l对于肠杆菌科革兰阴性菌：产内酰胺酶是一个重要的耐药问题。l1）产ESBL的肺炎克雷白、大肠杆菌和变形杆菌l2）产AmpC酶阴沟肠杆菌、沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌等Key pointsl如果克雷白和大肠杆菌是多重耐药的，不要用第三代头孢菌素。l因它们可能是产ESBLs的菌株。l对于阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸等易产AmpC酶的菌属，不要用第三代头孢菌素或加内酰胺酶抑制剂的复合药。l有
5、选择高产突变株的危险性，使感染复发。l内酰胺酶抑制剂对AmpC酶无效。ESBLs 治疗原则治疗原则l避免用：避免用：l青霉素、头孢菌素和氨曲南青霉素、头孢菌素和氨曲南l可以用：可以用：l碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）l-内酰胺内酰胺/酶抑制剂（酶抑制剂（CSL，PTA）l头霉素类抗生素（头霉素类抗生素（FOX）l氨基糖苷类抗生素（氨基糖苷类抗生素（AMK）AmpC 治疗原则l避免用：避免用：l青霉素、青霉素、13代头孢菌素和氨曲南、头霉代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、素类、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂l可以用：可以用：l碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP
6、）l第第4代头孢菌素代头孢菌素碳青霉烯类酶治疗原则l避免用：避免用：l青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的-内酰胺类内酰胺类l碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂l可以用：可以用：lAP-氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素lAP-FQ（CIP）VAP中 哌拉西林耐药铜绿假单胞菌感染的危险因素l单因素分析：先前暴露于亚胺培南P=0.043rd 代头孢 P=0.08氟喹喏酮类 P=0.007氨基糖苷类 P=0.71l多因素分析：先前暴露于氟喹喏酮类P=0.003TrouilletJLetal.TrouilletJLetal.Clin Infect DisC
7、lin Infect Dis.2002;34:1047-1054.2002;34:1047-1054.MDRP院内感染的预后院内感染的预后 死亡人数粗病死率 MDRP 组组2454.5%(n=44)对照组1116.2%(n=68)曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，2004，27(1):31-35 ICU（重症）感染用什么Abs？lAMKlFQlCAZ，FEP：ESBLs？lPIP/TAZ，CSL：AmpC？lCarba何时用碳青霉烯类抗生素?l败血症l呼吸机相关性肺炎l复杂的腹部感染IMP vs MEP？膜孔通道缺失、泵激活、产酶膜孔通道缺失、泵激活、产酶膜孔通道缺失、泵激活、产酶膜孔通道缺失、泵
8、激活、产酶在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用机制 影响抗生素敏感性 CAZIMPMEPFQ高产AmpC酶ROprD缺失-Rr-MexAB-OprMr/R-rRMexCD-OprJ r/R-rr/RMexEF-OprN r/Rrrr/RMexXY-OprMr/R-rr/ROprD缺失+泵RRRR碳青霉烯酶RRR-铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制多种抗生素R主动外排主动外排抗生素D2孔缺失，吸收孔缺失，吸收 MexA-MexB-OprMLivermore DM.JAC,2001
9、,47:247-250碳青霉烯酶碳青霉烯酶Abs失活失活胞胞内内周周间间隙隙多种 肺炎肺炎细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。编辑本段编辑本段临床表现临床表现多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。（一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。