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1、糖尿病糖尿病diabetes mellitus内分泌科2018-1-11教学查房教学查房DMDMDMDM在世界流行在世界流行在世界流行在世界流行2Diabetes Atlas,third edition International Diabetes Federation,2006.中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志,2012,24:2a1-22IDF统计全球统计全球DM患者患者2003：1.94亿亿2006：2.46亿，预计亿，预计2025年年 达达3.8亿亿2011：3.66亿亿患病率患病率30年间患病率增长年间患病率增长14倍倍中国2型糖尿病防治指南（2010年版）WY Yang,
2、et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.（年）我国糖尿病患病率显著上升我国糖尿病患病率显著上升中国成为中国成为DM第一大国第一大国1 1、了解、了解DMDM定义和临床表现及临床定义和临床表现及临床分型分型2 2、了解、了解1 1型型DMDM与与2 2型型DMDM病因、发病因、发病机理。病机理。3 3、掌握、掌握1 1型糖尿病与型糖尿病与2 2型糖尿病的型糖尿病的监本。监本。4 4、掌握、掌握DMDM的治疗原则的治疗原则教学查房目的教学查房目的重点重点重点重点：1 1、诊断思路、诊断思路2 2、治疗方案、治疗方案难点难点难点难点：1 1、鉴别诊断、鉴别诊断2 2
3、、并发症筛查、并发症筛查3 3、治疗药物选择、治疗药物选择 教学查房重点和难点教学查房重点和难点教学查房安排教学查房安排教学查房安排教学查房安排第一阶段第一阶段第一阶段第一阶段：（：（示教室）示教室）说明教学查房目的，提出重点和安排说明教学查房目的，提出重点和安排第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段：（病房）：（病房）汇报病史，体格检查，化验结果的理解与分析，给与汇报病史，体格检查，化验结果的理解与分析，给与补充及指导。补充及指导。第三阶段第三阶段第三阶段第三阶段：（示教室）：（示教室）病例分析讨论病例分析讨论 DMDM的诊断标准；的诊断标准；1 1型与型与2 2型型DMDM的鉴别诊断；的鉴别诊断
4、；DMDM的并发症；的并发症；DMDM的合并症；的合并症；DMDM的诊断的诊断思路；思路；DMDM的治疗原则；的治疗原则；DMDM的达标治疗；的达标治疗；（8 8）DMDM的药物选择。的药物选择。第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段：（病房）：（病房）汇报病史，体格检查，三基提问汇报病史，体格检查，三基提问汇报病史，体格检查，三基提问 患者周建国，男，患者周建国，男，5151岁，因岁，因“发现血糖升高半年，口干多饮、多尿发现血糖升高半年，口干多饮、多尿1 1月月”入院。患者去年入院。患者去年9 9月体检时查空腹血糖月体检时查空腹血糖 17.0mmol/L17.0mmol/L，当时无不适，诊，当时无
5、不适，诊断断2 2型糖尿病，曾短暂胰岛素皮下注射降糖，后使用二甲双胍（型糖尿病，曾短暂胰岛素皮下注射降糖，后使用二甲双胍（0.25-0.5g 0.25-0.5g 3/3/日）、消渴丸（日）、消渴丸（5-155-15粒粒 3/3/日）降糖，偶测空腹血糖日）降糖，偶测空腹血糖 7-12mmol/L7-12mmol/L，餐，餐后血糖后血糖 9-15mmol/L9-15mmol/L。1 1月前始出现口干多饮、多尿，乏力，月前始出现口干多饮、多尿，乏力，2013-2-162013-2-16门诊查空腹血糖门诊查空腹血糖13.2mmol/L13.2mmol/L，餐后血糖，餐后血糖18.5mmol/L18.5
6、mmol/L，拟，拟“2 2型糖尿病型糖尿病”收入科。病程中无易饥、视物模糊及肢麻，精神软，爱吃零食，运动少，收入科。病程中无易饥、视物模糊及肢麻，精神软，爱吃零食，运动少，每晚夜尿每晚夜尿1-21-2次，近半年体重减轻次，近半年体重减轻4 4公斤。公斤。有高血压有高血压2 2年，血压最高年，血压最高180/100mmHg180/100mmHg，现服珍菊降压片（，现服珍菊降压片（1 1片片/日）日）降压。吸烟降压。吸烟500500年支。母亲、舅舅、叔叔有糖尿病。年支。母亲、舅舅、叔叔有糖尿病。体检体检:血压血压113/83mmHg.113/83mmHg.身高身高170cm,170cm,体重体重
7、85kg,BMI 29.4kg/cm85kg,BMI 29.4kg/cm2 2，腹围，腹围92.0cm92.0cm，臀围，臀围87.4cm87.4cm，WHRWHR 1.051.05。甲状腺不大。心脏各瓣膜听。甲状腺不大。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹饱满，肝未触及，未闻及血管杂音，双足背动脉搏动诊区未闻及杂音。腹饱满，肝未触及，未闻及血管杂音，双足背动脉搏动正常，四肢触觉及震动觉正常。正常，四肢触觉及震动觉正常。辅检辅检:空腹血糖空腹血糖12.89mmol/L12.89mmol/L;果糖胺果糖胺2.30mmol/L2.30mmol/L;糖化血红蛋白糖化血红蛋白12.01%12.01%;尿常规
8、尿常规:尿糖尿糖3+,3+,蛋白蛋白-,-,酮体酮体-;-;血脂血脂:总胆固醇总胆固醇5.59mmol/L,5.59mmol/L,甘油甘油三脂三脂4.54mmol/L4.54mmol/L、高密度脂蛋白、高密度脂蛋白1.17mmol/L1.17mmol/L、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白3.46mmol/L3.46mmol/L；尿酸；尿酸430umol/L430umol/L。胰岛素及。胰岛素及C-C-肽释放试验：表现分泌高肽释放试验：表现分泌高峰延迟及低下。腹部彩超示脂肪肝；胆囊结石，胆泥淤积；尿微量白蛋白、峰延迟及低下。腹部彩超示脂肪肝；胆囊结石，胆泥淤积；尿微量白蛋白、肝肾功、电解质、心肌酶、甲
9、功正常。心电图、胸片、心脏彩超、眼底照肝肾功、电解质、心肌酶、甲功正常。心电图、胸片、心脏彩超、眼底照相、神经传导速度未见明显异常。相、神经传导速度未见明显异常。第三阶段：（示教室）第三阶段：（示教室）第三阶段：（示教室）第三阶段：（示教室）1、本病例的临床特点。2、病例分析讨论3、归纳诊断和及下一步治疗4、记录、保留影像学资料。该患者临床特点该患者临床特点1.511.51岁男性，病程较短，有岁男性，病程较短，有DMDM家族史，高血压家族史，高血压病史；病史；2.2.血糖升高半年，多饮、多尿血糖升高半年，多饮、多尿1 1月。使用二甲双胍、月。使用二甲双胍、消渴丸降糖，近期血糖控制差，查空腹血糖
10、消渴丸降糖，近期血糖控制差，查空腹血糖13.2mmol/L13.2mmol/L，餐后血糖，餐后血糖18.5mmol/L18.5mmol/L ；3.3.腹型肥胖，心肺及神经系统（腹型肥胖，心肺及神经系统（-）。）。4.4.辅检：辅检：TG 4.54mmol/LTG 4.54mmol/L、LDL-C LDL-C 3.46mmol/L3.46mmol/L；尿酸；尿酸 430umol/L430umol/L；彩超示脂；彩超示脂肪肝、胆囊结石。肪肝、胆囊结石。1 1、DMDM的诊断标准？的诊断标准？2 2、DMDM前期的判定？前期的判定？IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖
11、mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l高血糖的诊断标准高血糖的诊断标准ADA：HbA1c 5.7-6.5%normalADA：HbA1c 6.5%3 3、20112011年年ADAADA将糖化血红蛋白（将糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）大于）大于6.5%6.5%做为做为DMDM诊断标准，诊断标准，ADAADA为什么将为什么将HbA1cHbA1c列入列入诊断标准？诊断标准？而我国目前为什么未采用？而我国目前为什么未采用？列入诊断主要因为：HbA1c可反应2-3月平均血糖水平，不受应激性高血糖的影响，是目前评价血糖控制的金指标。我国未采用主要因为：中国各地尚未统一采用标准化方法和设备进行H
12、bA1c检测。HbA1c诊断DM的切点缺乏循证医学研究。肾脏疾病肾糖肾脏疾病肾糖阈下降时可出现尿糖。应激可出现尿糖。应激性高血糖或大量进食，可出现一过性尿糖，性高血糖或大量进食，可出现一过性尿糖，所以尿糖所以尿糖不能不能做为做为DMDM诊断标准。诊断标准。4 4、尿糖能否作为尿糖能否作为尿糖能否作为尿糖能否作为DMDMDMDM诊断标准？诊断标准？诊断标准？诊断标准？指尖血糖能否作为指尖血糖能否作为DMDM诊断标准？诊断标准？血糖仪测的指尖血糖，是毛细血管全血血糖，其结果与静脉血浆葡萄糖有差异，因此，指尖血糖不能作为DM诊断标准，只能用于病情监测。DMDM诊断标准是诊断标准是根据静脉血浆血糖制定
13、根据静脉血浆血糖制定！5 5、DMDM分为哪几个类型？分为哪几个类型？1型，2型，其他特殊类型，妊娠期DM 6 6、该患者如何与、该患者如何与CushingCushing综合征鉴别？综合征鉴别？cushing综合征一般表现为向心性肥胖，满月脸，皮肤紫纹，血皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，不能被小剂量地塞米松抑制，24小时尿17-羟皮质醇，尿游离皮质醇升高。7 7、1 1型和型和2 2型型DMDM如何鉴别？如何鉴别？1 1型型 2 2型型 所占比例所占比例 5 51010 90909595 病病 因因 自身免疫自身免疫 遗传环境遗传环境 发病年龄发病年龄 年轻年轻 成年发病成年发病 肥肥 胖胖
14、 少见少见 多见多见 家家 族族 史史 无无 有有 临床症状临床症状 明显明显 不明显不明显 漏漏 诊诊 率率 低低 高高 胰岛素分泌胰岛素分泌 明显减少明显减少 减少或相对增加减少或相对增加 胰岛素作用胰岛素作用 不变不变 明显减弱明显减弱 酮酮 症症 常见常见 少见少见8 8 8 8、DMDMDMDM有哪些并发症？有哪些并发症？有哪些并发症？有哪些并发症？急性急性 慢慢 性性 大血管大血管 微血管微血管酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变9 9 9 9、DMDMD
15、MDM有哪些合并症？有哪些合并症？有哪些合并症？有哪些合并症？感染、血脂异常、高血压、高尿酸血症、肥胖、脂肪肝、胆囊炎胆石症、白内障、肿瘤、痴呆等DM的诊断思路的诊断思路是不是DM？什么类型DM？排除特殊类型DM及妊娠DM，1型DM与2型DM鉴别；DM有什么并发症？合并症？该患者初步诊断：该患者初步诊断：1.2型DM2.高血压病3级（极高危）3.混合型高脂血症4.高尿酸血症5.脂肪肝6.胆囊结石EducationSMBGDrugExerciseDiet10101010、DMDMDMDM的治疗总策略是什么？的治疗总策略是什么？的治疗总策略是什么？的治疗总策略是什么？11111111、该患者入院前
16、口服二甲双胍、该患者入院前口服二甲双胍、该患者入院前口服二甲双胍、该患者入院前口服二甲双胍+消渴丸降消渴丸降消渴丸降消渴丸降糖，入院后降糖方案改二甲双胍（糖，入院后降糖方案改二甲双胍（糖，入院后降糖方案改二甲双胍（糖，入院后降糖方案改二甲双胍（0.5g 3/0.5g 3/0.5g 3/0.5g 3/日）日）日）日）+阿卡波糖（阿卡波糖（阿卡波糖（阿卡波糖（100mg 3/100mg 3/100mg 3/100mg 3/日）日）日）日）+甘精胰岛甘精胰岛甘精胰岛甘精胰岛素素素素(10u(10u(10u(10u皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 1/1/1/1/晚），是否合理？晚），是否合理？晚），
17、是否合理？晚），是否合理？中国新指中国新指中国新指中国新指南南南南2 2 2 2型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图 成人成人成人成人2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病胰岛素临床应用胰岛素临床应用胰岛素临床应用胰岛素临床应用的中国专家共识的中国专家共识的中国专家共识的中国专家共识（2013.12013.1）12、该患者现用珍菊降压片降压，血压控该患者现用珍菊降压片降压，血压控制在制在130/80mmHg以下，你认为还有必以下，你认为还有必要调整降压药吗？要调整降压药吗？中国中国2型糖尿病型糖尿病防治指南防治指南2010 中国高血压防中国高血压防治指南治指
18、南2010DM合并高血压合并高血压：13131313、该患者为混合型高脂血症，现用辛、该患者为混合型高脂血症，现用辛、该患者为混合型高脂血症，现用辛、该患者为混合型高脂血症，现用辛伐他汀（伐他汀（伐他汀（伐他汀（20mg/20mg/20mg/20mg/晚）调脂，是否恰当？晚）调脂，是否恰当？晚）调脂，是否恰当？晚）调脂，是否恰当？中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南2007DMDMDMDMDMDM患者心血管并发症预防患者心血管并发症预防患者心血管并发症预防患者心血管并发症预防患者心血管并发症预防患者心血管并发症预防双双双双双双ABC
19、ABCABCABCABCABC达标策略达标策略达标策略达标策略达标策略达标策略加强加强DMDM患者心血管疾病危患者心血管疾病危险因素的全面干预，已成险因素的全面干预，已成为核心策略。这一策略可为核心策略。这一策略可简单概括为双简单概括为双ABCABC六方面六方面 邹大进邹大进,杨前勇杨前勇.糖尿病的诊治与进展糖尿病的诊治与进展.药学服用与研究药学服用与研究,2006:6,2006:6（1 1）:1-5:1-5AAAA1C control 1C control 糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白AAspirin spirin 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林BBBBP contro
20、lP control 血压控制血压控制血压控制血压控制BBlock insulin resistance lock insulin resistance 纠正胰岛素抵抗纠正胰岛素抵抗纠正胰岛素抵抗纠正胰岛素抵抗C CC Cholesterol management holesterol management 血脂管理血脂管理血脂管理血脂管理C Control body weight ontrol body weight 控制体重控制体重控制体重控制体重14141414、该患者是否需要抗血小板治疗、该患者是否需要抗血小板治疗、该患者是否需要抗血小板治疗、该患者是否需要抗血小板治疗？高危心血管风险
21、的高危心血管风险的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 1010年心血管风险年心血管风险10%10%血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性5050岁或女性岁或女性6060岁合并至少以下一项危险因素者：即心岁合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿 常规服用常规服用 小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)(75-150 mg/d)一级预防一级预防 中度心血管风险的中度心血管风险的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 1010年心血管风险年心血管风险5%10%5%1
22、0%的患者的患者 具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性5050岁或岁或女性女性605050岁或女性岁或女性6060岁岁 考虑服用考虑服用 小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)(75-150 mg/d)一级预防一级预防 心血管危险水平较低的心血管危险水平较低的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 1010年心血管风险年心血管风险5%5%男性男性5050岁或女性岁或女性6060岁无其他心血管危险因素；岁无其他心血管危险因素；不推荐不推荐 应用阿司匹林应用阿司匹林2 2型糖尿病抗血小板治疗推荐（型糖尿病抗血小板治疗推荐（20102010）该患者的治
23、疗措施：1.1.低盐、低脂、低嘌呤、糖尿病饮食低盐、低脂、低嘌呤、糖尿病饮食 2.2.加强运动加强运动 3.3.血糖、血压监测血糖、血压监测 4.4.健康教育健康教育 5.5.主要药物治疗：主要药物治疗：降糖：二甲双胍降糖：二甲双胍+阿卡波糖阿卡波糖+甘精胰岛素甘精胰岛素 降压：降压：改改氯沙坦（氯沙坦（50mg/50mg/日）日）调脂：调脂：改改苯扎贝特（苯扎贝特（0.2g 3/0.2g 3/日）日）抗血小板聚集：抗血小板聚集：加加阿司匹林（阿司匹林（100mg/100mg/日）日）小小小小 结结结结查房表现查房表现查房表现查房表现优缺点：现病史问诊不全面，需加强。优缺点：现病史问诊不全面，
24、需加强。优缺点：现病史问诊不全面，需加强。优缺点：现病史问诊不全面，需加强。查房重点：需查房重点：需查房重点：需查房重点：需要掌握的内容要掌握的内容要掌握的内容要掌握的内容DMDM的诊断思路、治疗方案的诊断思路、治疗方案的诊断思路、治疗方案的诊断思路、治疗方案自学内容自学内容自学内容自学内容DMDM的病理生理学、特殊类型的病理生理学、特殊类型的病理生理学、特殊类型的病理生理学、特殊类型DMDM、降糖药物的常用剂量及、降糖药物的常用剂量及、降糖药物的常用剂量及、降糖药物的常用剂量及副作用副作用副作用副作用参考资料参考资料参考资料参考资料1414版版版版JoslinsJoslins DiabeteDiabete Mellitus Mellitus ，20102010年中国年中国年中国年中国2 2型糖尿病指南型糖尿病指南型糖尿病指南型糖尿病指南谢 谢