《重症患者的营养与免疫 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症患者的营养与免疫 PPT课件.ppt（67页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、重症患者重症患者:营养与免疫调理营养与免疫调理浙江医院重症医学科 严 静内容内容重症患者的营养状态重症患者的免疫改变重症患者的免疫治疗MalnutritionHospital malnutrition is the most common disease in the hospital 10%住院病人，住院病人，外科病人可达外科病人可达2043老年病人老年病人3065危重症？危重症？It is related to increased:It is related to increased:呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机长期依赖增加感染性并发症的发生率延长住院时间（LOS）增加医疗费用
2、（Costs）增加死亡率Malnutrition in ICU重症患者营养的理论基础重症患者营养的理论基础危重病人在应激状态下，表现为机体的分解代谢明显高于合成代谢。具体表现为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖升高高代谢反应，可迅速导致营养不良的发生，使机体免疫功能下降，并发多器官功能障碍。传统的营养评估手段不适用于危重病传统的营养评估手段不适用于危重病白蛋白前白蛋白人体测量学？1，高热卡营养支持的否定2，代谢支持（metabolic support）：提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷3，代谢调理（metabolic intervention）：应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进 合成代谢
3、理念的转变(1)在重症疾病的急性期和开始阶段,外源性能量补充不应超过2025 kcalkg-1d-1,否则可能会对患者转归造成不良影响。在重症疾病处于分解恢复期时,外源性能量摄入应提供2530 kcalkg-1d-1的能量。(C级推荐)ESPEN指南2006年中国年中国重症病人营养重症病人营养指南指南重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgd）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgd）（C级）理念的转变理念的转变(2)-(2)-营养作用的再认识营养作用的再认识 Journal of Parentiral and E
4、nteral Nutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3 Crit Care Med Vol.37,No.5 营养支持（nutrition support）营养治疗（nutrition therapy）营养治疗（营养治疗（nutrition therapy nutrition therapy）胃肠功能PNEN无有热量是否合适？胃肠功能合适？否PN补充无试EN！耐受性？有继续EN是重症患者的营养评估？定义定义内容内容重症患者的营养状态重症患者的免疫改变重症患者的免疫治疗严重感染的免疫严重感染的免疫cross-talk2003 nejm 免疫麻痹(immunoparalysi
5、s)免疫麻痹免疫（阴与阳）免疫（阴与阳）HLADR的表达的表达内容内容重症患者的营养状态重症患者的免疫改变重症患者的免疫治疗免疫调控可能的方向免疫调控可能的方向临床可选择的治疗措施临床可选择的治疗措施乌司他丁胸腺肽a1免疫营养（谷氨酰胺、精氨酸和鱼油）免疫治疗：蛋白酶抑制剂免疫治疗：蛋白酶抑制剂Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8免疫治疗：蛋白酶抑制剂免疫治疗：蛋白酶抑制剂Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8印度7个ICU参加多中心、前瞻、双盲、随机、安慰剂对照122例入组,11
6、4完成治疗组：乌司他丁20万单位，2次/日免疫治疗：蛋白酶抑制剂免疫治疗：蛋白酶抑制剂Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8免疫治疗：蛋白酶抑制剂免疫治疗：蛋白酶抑制剂Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8免疫治疗：蛋白酶抑制剂免疫治疗：蛋白酶抑制剂Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8免疫治疗：蛋白酶抑制剂免疫治疗：蛋白酶抑制剂Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8免疫治
7、疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1前瞻、多中心、随机对照研究6个ICU中心366例入组，361完成免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1胸腺肽1用法：1.6mg，皮下注射，Q12H，五天1.6mg，皮下注射，QD，两天其他治疗：Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Intensive Care Med 2008,34:17-60.免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1死亡
8、率死亡率治疗组治疗组 26%对照组对照组 35%免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1次要研究终点Sofa scoremHLA-DR valuesCD4+/CD8+免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1T1快速恢复快速恢复mHLA-DR改善脓毒症患者的免疫功能改善脓毒症患者的免疫功能所有亚组中都观察到所有亚组中都观察到死亡相对风险降低的趋势死亡相对风险降低的趋势Analysis of the rates and risks of death from any cause within 28 days in prespecified subgroups mHLA-DR：
9、mHLA-DR恢复与较好的预后有关CD4+/CD8+：本研究没有证实CD4+/CD8+与脓毒症预后有关免疫指标评价免疫指标评价ConclusionsT1与传统治疗措施联合可有效改善严重脓毒症患者的临床转归免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1 1述评：免疫治疗述评：免疫治疗-脓毒症治疗的新希望脓毒症治疗的新希望述评：免疫治疗脓毒症治疗的新希望述评：免疫治疗脓毒症治疗的新希望免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1前瞻、随机、双盲、对照研究研究目的评价早期使用胸腺肽T1对重症急性胰腺炎（SAP）患者免疫功能和临床结果的影响 研究方法24例重症急性胰腺炎患者随机分为两组，治疗组：胸腺肽Ta1(日达仙)3.2
10、毫克，每天两次，连续7天；对照组给予安慰剂 观察指标CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、mHLA-DR动态变化、28天感染发生率等50wang,Inflammation,Vol.34,No.3,June 2011免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1胸腺肽胸腺肽T T11早期应用于重症急性胰腺炎早期应用于重症急性胰腺炎免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1胸腺肽胸腺肽T T11早期应用于重症急性胰腺炎早期应用于重症急性胰腺炎wang,Inflammation,Vol.34,No.3,June 2011wang,Inflammation,Vol.34,No.3,June 2011免疫治疗：胸腺肽免疫
11、治疗：胸腺肽1胸腺肽胸腺肽T T11早期应用于重症急性胰腺炎早期应用于重症急性胰腺炎免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1胸腺肽胸腺肽T T11早期应用于重症急性胰腺炎早期应用于重症急性胰腺炎wang,Inflammation,Vol.34,No.3,June 2011胸腺肽胸腺肽 1迅速且显著提高迅速且显著提高HLA-DR表达表达Wang X et al.Inflammation 2011 Jun 12Wang X et al.Inflammation 2011 Jun 12研究结果：-降低28天感染发生率(p=0.012)-降低脓毒症的发生率(p=0.036)-缩短ICU住院时间(p=0.01
12、4)-降低需要手术的患者比率(p=0.036)-迅速且显著提高mHLA-DR表达(P0.01)55免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽1wang,Inflammation,Vol.34,No.3,June 2011Pro-inflammatory effectT1 免疫调节机制免疫调节机制Anti-inflammatory effect胸腺肽胸腺肽1诱导机体巨噬机体巨噬细胞形胞形态改改变Serafino et al.,Ann.New York Acad.Sci.,2012Zadaxin treatment also led to increased phagocytosis and macroph
13、age-related proteolytic and killing activity 2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 免疫营养免疫营养谷氨酰胺精氨酸鱼油谷氨酰胺谷氨酰胺外源性补充谷氨酰胺可以改善肠道粘膜萎缩和渗透率，减少细菌移位有增强免疫细胞功能、减少促炎性细胞因子的产生提高谷胱甘肽水平和抗氧化能力的作用我们的我们的meta分析分析结果阴性结果阴性精氨酸精氨酸-结果阴性结果阴性鱼油的meta-也是阴性总结总结重症患者都存在营养不良与免疫的紊乱，严重时出现免疫麻痹缺乏简便的临床判断工具（HLADR的表达）可能是方向治疗上，目前乌司他丁、胸腺肽a1相对比较明确，而曾经热门的免疫营养依然任重道远！谢谢谢谢