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1、腹腔镜下直肠癌根治术腹腔镜下直肠癌根治术围手术期的护理围手术期的护理普外科 陈卫平现代护理学创始人南丁格尔曾经说过：现代护理学创始人南丁格尔曾经说过：“护理是一项最精细的艺术。良好护理工作护理是一项最精细的艺术。良好护理工作保障了患者的健康快乐和生活品质保障了患者的健康快乐和生活品质”。现。现代医学科学的发展一日千里，我们护士不代医学科学的发展一日千里，我们护士不仅是直接照顾患者的第一线生力军，也要仅是直接照顾患者的第一线生力军，也要操作最精密的医疗仪器。在临床工作中，操作最精密的医疗仪器。在临床工作中，我们既要进行细致繁杂的工作，又要面对我们既要进行细致繁杂的工作，又要面对生物科学技术知识的
2、大爆炸，因此学习和生物科学技术知识的大爆炸，因此学习和交流是不可缺少的。今天我们共同交流一交流是不可缺少的。今天我们共同交流一下腹腔镜下直肠癌根治术围手术期的护理。下腹腔镜下直肠癌根治术围手术期的护理。腹腔镜结直肠癌腹腔镜结直肠癌手术手术微创外科是外科发展的必然趋势。随着腹腔镜手术技术不微创外科是外科发展的必然趋势。随着腹腔镜手术技术不断完善，腹腔镜结直肠癌手术已经在全世界范围内广泛开断完善，腹腔镜结直肠癌手术已经在全世界范围内广泛开展。采用腹腔镜技术治疗大肠癌与传统手术方法相比优势展。采用腹腔镜技术治疗大肠癌与传统手术方法相比优势明显，主要表现在：（明显，主要表现在：（1）创伤小，只需在腹壁
3、做）创伤小，只需在腹壁做4-5个指个指尖大小的操作孔，既可完成整个手术操作，避免了剖腹手尖大小的操作孔，既可完成整个手术操作，避免了剖腹手术的创伤。（术的创伤。（2）手术所需的气腹扩大了手术视野，使剖）手术所需的气腹扩大了手术视野，使剖腹手术的盲区完全暴露在术野中，避免了损伤邻近脏器，腹手术的盲区完全暴露在术野中，避免了损伤邻近脏器，对肿瘤的清扫更彻底，可降低复发。过去距离肛缘对肿瘤的清扫更彻底，可降低复发。过去距离肛缘5厘米厘米以下的低位直肠癌患者保肛几乎不可能，需要在腹部造口以下的低位直肠癌患者保肛几乎不可能，需要在腹部造口排便，而腹腔镜能够进入狭小的空间，完整地切除肿瘤及排便，而腹腔镜能
4、够进入狭小的空间，完整地切除肿瘤及其系膜，使低位直肠癌保肛率大幅度提高，不仅降低了复其系膜，使低位直肠癌保肛率大幅度提高，不仅降低了复发率而且也提高了患者的生存质量发率而且也提高了患者的生存质量（3）术中应用超声刀和）术中应用超声刀和Ligasure分离止血，出血量分离止血，出血量明显减少。（明显减少。（4）由于不需要开腹避免了腹腔脏器长）由于不需要开腹避免了腹腔脏器长期暴露，减少了液体丢失和渗出。（期暴露，减少了液体丢失和渗出。（5）由于不需要）由于不需要开腹，无切口出血、感染、裂开及切口疝等切口并开腹，无切口出血、感染、裂开及切口疝等切口并发症。（发症。（6）明显减轻剖腹术所引起的肠粘连。
5、）明显减轻剖腹术所引起的肠粘连。（7）避免剖腹术后，病人因怕引起伤口疼痛而不敢）避免剖腹术后，病人因怕引起伤口疼痛而不敢咳嗽，进而造成肺部感染。病人腹壁创伤小，可以咳嗽，进而造成肺部感染。病人腹壁创伤小，可以更早下床活动，有利于早期恢复。更早下床活动，有利于早期恢复。直肠癌是非常常见的消化道恶性直肠癌是非常常见的消化道恶性肿瘤，直肠癌发生率较高，该病采用肿瘤，直肠癌发生率较高，该病采用传统的手术切除方法治疗对患者创伤传统的手术切除方法治疗对患者创伤大，恢复时间长，术后患者的生活质大，恢复时间长，术后患者的生活质量低下。腹腔镜直肠癌根治术是近年量低下。腹腔镜直肠癌根治术是近年来开展的微创外科新技
6、术，具有术后来开展的微创外科新技术，具有术后创伤小、痛苦轻、出血少、进食早、创伤小、痛苦轻、出血少、进食早、下床活动早、住院时间短、术后恢复下床活动早、住院时间短、术后恢复快等优点，同时该微创手术对患者的快等优点，同时该微创手术对患者的围手术期护理措施的要求明显提高。围手术期护理措施的要求明显提高。2014年年1月至今，我科实施腹腔镜直肠手术患月至今，我科实施腹腔镜直肠手术患者者6例，其中男性例，其中男性5例，女性例，女性1例，年龄在例，年龄在4572岁之间，岁之间，保肛保肛（DIXON）4例，不保肛例，不保肛（miles）2例，手术均顺利，平均住院日例，手术均顺利，平均住院日15天，天，无并
7、发症发生。与传统手术相比，虽然腹腔镜无并发症发生。与传统手术相比，虽然腹腔镜下直肠癌根治术手术费用明显增多，但这种手下直肠癌根治术手术费用明显增多，但这种手术创伤小、失血少、痛苦小、胃肠道恢复快、术创伤小、失血少、痛苦小、胃肠道恢复快、住院时间短等优点，住院时间短等优点，围手术期围手术期的科学管理，的科学管理，更更容易被患者接受，从而实现了经济效益和社会容易被患者接受，从而实现了经济效益和社会效益双丰收。效益双丰收。护理措施术前护理护理措施术前护理1 术前常规护理：做好术前护术前常规护理：做好术前护理评估，以便对患者有一个系理评估，以便对患者有一个系统的了解，完善相关辅助检查，统的了解，完善相
8、关辅助检查，了解各重要器官功能状态，遵了解各重要器官功能状态，遵医嘱采取各项措施，如静脉补医嘱采取各项措施，如静脉补充能量调节低蛋白血症，饮食充能量调节低蛋白血症，饮食调整等，使器官功能状态处于调整等，使器官功能状态处于最佳状态。最佳状态。2 心理护理心理护理 手术前的心理水平是影响手术效果及术后康复的重手术前的心理水平是影响手术效果及术后康复的重要因素，癌症患者往往对疾病的治疗缺乏康复的信心。要因素，癌症患者往往对疾病的治疗缺乏康复的信心。术前注意消除患者的紧张情绪，主动向患者及家属耐心、术前注意消除患者的紧张情绪，主动向患者及家属耐心、热情地介绍该手术的优点和安全性，以及手术后的注意热情地
9、介绍该手术的优点和安全性，以及手术后的注意事项、手术医生和治疗成功的案例，让患者看到手术的事项、手术医生和治疗成功的案例，让患者看到手术的希望，以增强其治疗的信心；让家属鼓励患者，让患者希望，以增强其治疗的信心；让家属鼓励患者，让患者感到仍然被需要、被尊重，增强患者的责任感并认识自感到仍然被需要、被尊重，增强患者的责任感并认识自我价值，建立手术后的生活目标；努力改变患者的认识，我价值，建立手术后的生活目标；努力改变患者的认识，认清患病的事实，尽量调整心态，努力消除各种负面影认清患病的事实，尽量调整心态，努力消除各种负面影响，从而树立起生活的信心。响，从而树立起生活的信心。3 肠道准备：肠道准备
10、不充分易导致感染，充分的肠肠道准备：肠道准备不充分易导致感染，充分的肠道准备是保证切口、吻合口一期愈合的前提。道准备是保证切口、吻合口一期愈合的前提。饮食：术前饮食：术前3d开始无渣半流质饮食，每天开始无渣半流质饮食，每天45餐，餐，量为量为300ml500ml，如稀饭、菜汤、藕粉等，以减，如稀饭、菜汤、藕粉等，以减少粪便，清洁肠道。有梗阻的患者禁食。术前少粪便，清洁肠道。有梗阻的患者禁食。术前ld禁食禁食易产气类食物，如牛奶、豆浆等。易产气类食物，如牛奶、豆浆等。抗菌药物及缓泻剂的应用本科常规抗菌药物及缓泻剂的应用本科常规术前术前3d口服敏感抗生素，以抑制肠道口服敏感抗生素，以抑制肠道细菌的
11、生长，减少术中感染及预防术细菌的生长，减少术中感染及预防术后感染。术前后感染。术前1d口服缓泻剂，指导多口服缓泻剂，指导多饮水以促进排泄，直至排出清水样大饮水以促进排泄，直至排出清水样大便。术前便。术前1天禁食、天禁食、8小时禁饮，补充小时禁饮，补充液体，手术前晚及手术早晨清洁灌肠，液体，手术前晚及手术早晨清洁灌肠，以灌洗到无粪渣为止。以灌洗到无粪渣为止。4 皮肤护理：术前皮肤护理：术前1d进行皮肤准备，范围包括进行皮肤准备，范围包括腹部、会阴、腹股沟等部位，脐部的清洁消毒是腹部、会阴、腹股沟等部位，脐部的清洁消毒是重点，常规用重点，常规用05碘伏棉球擦洗，对有糖尿病碘伏棉球擦洗，对有糖尿病的
12、患者要控制好血糖的患者要控制好血糖5 尿道准备：术前尿道准备：术前30min常规留置气囊导尿管，常规留置气囊导尿管，防止术中误伤输尿管及膀胱，或因麻醉、手术刺防止术中误伤输尿管及膀胱，或因麻醉、手术刺激盆腔神经引起反射性排尿困难。一般术后激盆腔神经引起反射性排尿困难。一般术后3d拔管。拔管。护理措施术后护理护理措施术后护理1 体位护理：回病房后采取去体位护理：回病房后采取去枕平卧位，头偏向一侧，保持枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并备好急救药品呼吸道通畅，并备好急救药品及器材，防止发生呼吸道分泌及器材，防止发生呼吸道分泌物增多，引起窒息，全麻清醒物增多，引起窒息，全麻清醒后取半卧位休息。
13、第后取半卧位休息。第2日即可鼓日即可鼓励下床活动，可预防肺部感染，励下床活动，可预防肺部感染，深静脉血栓形成等并发症的发深静脉血栓形成等并发症的发生，也可避免腹胀，促进康复，生，也可避免腹胀，促进康复，从而缩短术后住院日。对体质从而缩短术后住院日。对体质差不能下床活动患者鼓励其积差不能下床活动患者鼓励其积极进行床上活动。极进行床上活动。2 生命体征监测观察：手术生命体征监测观察：手术当天严密监测生命体征，按当天严密监测生命体征，按时测量，观察有无变化；观时测量，观察有无变化；观察患者有无疲乏、烦燥、呼察患者有无疲乏、烦燥、呼吸浅慢、胸痛、肌肉颤抖、吸浅慢、胸痛、肌肉颤抖、双手扑动等症状，如伴有
14、双手扑动等症状，如伴有PaCO2升高，应考虑有高升高，应考虑有高碳酸血症的可能。持续给予碳酸血症的可能。持续给予低流量氧气吸人，减少对低流量氧气吸人，减少对c02的吸收，的吸收，SpO2不能低不能低于于90。3 切口的护理：观察切口愈合的情况，保切口的护理：观察切口愈合的情况，保持皮肤清洁干燥，注意观察切口有无渗血持皮肤清洁干燥，注意观察切口有无渗血渗液，红、肿、热、痛等自觉症状，以防渗液，红、肿、热、痛等自觉症状，以防切口感染。如部分手术患者行人工肛门造切口感染。如部分手术患者行人工肛门造口的，观察肠唇血运情况，并保持瘘口周口的，观察肠唇血运情况，并保持瘘口周围皮肤清洁、干燥，造口袋及时更换
15、，防围皮肤清洁、干燥，造口袋及时更换，防止感染。止感染。4 引流管的护理：各引流管标识清晰，固定引流管的护理：各引流管标识清晰，固定稳妥，保持通畅，防止折叠、扭曲、受压、稳妥，保持通畅，防止折叠、扭曲、受压、脱出。观察引流液的颜色、性状及量。脱出。观察引流液的颜色、性状及量。5 饮食的护理饮食的护理:手术当天至手术当天至48h禁食，禁食期禁食，禁食期间由中心静脉补充水和电解质及多种氨基酸间由中心静脉补充水和电解质及多种氨基酸和脂肪乳剂。肛门通气后可拔除胃管进食流和脂肪乳剂。肛门通气后可拔除胃管进食流质饮食，小剂量开始可先喝少许白开水，少质饮食，小剂量开始可先喝少许白开水，少量多餐。如出现腹泻腹
16、胀等不适暂禁食水或量多餐。如出现腹泻腹胀等不适暂禁食水或仅喝少许水。如无不适可食高蛋白、高热量、仅喝少许水。如无不适可食高蛋白、高热量、低脂肪易消化的少渣低纤维饮食，禁吃奶制低脂肪易消化的少渣低纤维饮食，禁吃奶制品及甜品，以免产气。品及甜品，以免产气。6 并发症的观察与护理并发症的观察与护理:早期主要观察有无腹早期主要观察有无腹腔内出血、肠瘘等并发症。腔内出血、肠瘘等并发症。腹腔内出血是腹腔镜手术后最严重的并发症。腹腔内出血是腹腔镜手术后最严重的并发症。如有腹腔引流管引出鲜红色液体每小时大于如有腹腔引流管引出鲜红色液体每小时大于200ml，连续，连续3h以上，并出现血压下降、心率以上，并出现血
17、压下降、心率加速、脸色苍白、出冷汗、腹部膨胀、肠鸣音加速、脸色苍白、出冷汗、腹部膨胀、肠鸣音消失等症状须警惕有腹腔内出血发生，同时应消失等症状须警惕有腹腔内出血发生，同时应观察切口敷料有无渗血，立既报告医生协助处观察切口敷料有无渗血，立既报告医生协助处理。如行腹腔穿刺、采血常规、交叉配血、快理。如行腹腔穿刺、采血常规、交叉配血、快速有效补液。速有效补液。如腹腔及盆腔引流管引流液呈粪便如腹腔及盆腔引流管引流液呈粪便样，应怀疑有肠瘘发生；若引流出尿样，应怀疑有肠瘘发生；若引流出尿液样液体，应警惕有输尿管损伤等。液样液体，应警惕有输尿管损伤等。为了有效防止吻合口瘘，指导患者为了有效防止吻合口瘘，指导
18、患者7d内避免取端坐位或长时间下蹲位，以内避免取端坐位或长时间下蹲位，以免增加腹压和吻合口的张力，避免增免增加腹压和吻合口的张力，避免增加腹压的动作，如用力咳嗽、打喷嚏加腹压的动作，如用力咳嗽、打喷嚏或用力排便等。或用力排便等。出院指导出院指导认真做好出院指导，生活有规律，术后两个月内要掌握认真做好出院指导，生活有规律，术后两个月内要掌握劳动强度，避免提重物；避免过早及长时间端坐或下蹲，劳动强度，避免提重物；避免过早及长时间端坐或下蹲，适量参加运动，促进血液循环。多进食高蛋白、高维生适量参加运动，促进血液循环。多进食高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪的少渣食物，禁烟戒酒，禁素、高碳水化合物
19、、低脂肪的少渣食物，禁烟戒酒，禁辛、辣等刺激性食物及油炸食物。嘱患者定时排便，养辛、辣等刺激性食物及油炸食物。嘱患者定时排便，养成良好习惯，定期随访复查，并针对病情做好后续化疗成良好习惯，定期随访复查，并针对病情做好后续化疗指导，如有不适及时就诊。指导，如有不适及时就诊。小结小结腹腔镜下直肠癌根治术具有出血少，疼痛程度轻，腹腔镜下直肠癌根治术具有出血少，疼痛程度轻，并发症少，恢复快等优点，围手术期的心理护理，并发症少，恢复快等优点，围手术期的心理护理，术前充分准备，术后密切观察，科学护理及给予肛术前充分准备，术后密切观察，科学护理及给予肛门括约肌功能锻炼等是提高手术成功率，促进患者门括约肌功能锻炼等是提高手术成功率，促进患者尽快恢复的关键。尽快恢复的关键。