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1、一级护理和护理文件书写规范 妇科 高琳 2015、02围手术期患者的准备术前准备1、胃肠道准备：术前3日进少渣流质饮食，术晚和手术当天数晨0.1-0.2的肥皂水灌肠，术前一日口服聚乙二醇电解质散剂，术晚禁食8小时，禁饮6小时。2、手术区皮肤准备：范围：上起剑突，下至大腿内侧 上1/3，双侧至腋中线，用石蜡油棉球清洁肚脐眼。剃毛时应顺着毛发的生长方向剃，剃 刀与皮肤呈45角。剃毛时间不宜距手术时间太久（手术 前日或当日）。3、带上腕带，嘱患者手术当天早晨把手术衣换上，内衣不要穿，金银首饰、假牙取下，术后护理措施1、床边交接病人，腹部压沙袋68小时，测量生体征并记录，了解术中情况，观察病人的精神状
2、态、腹部伤口有无渗血渗液。外阴阴道手术者观察会阴伤口有无渗血渗液、阴道有无出血等。2、根据手术及麻醉种类选择体位，68小时后可采取舒适体位，注意皮肤受压情况。3、BP、P每30分钟测一次，连续测6次，平稳后改为每班两次，T、P每日测3次，正常3天后改为每日一次。4、留置导尿12天，留置导尿者每日会阴擦洗2次，每日更换尿袋，注意无菌操作，防止尿路感染，保持尿路通畅，观察尿量及颜色。5、保持静脉通畅，注意调节滴速，观察药物反应，手术当日记液体出入量。6、注意患者有无恶心呕吐症状，遵医嘱使用止吐剂。7、术后切口疼痛者，遵医嘱使用止痛剂。8、遵医嘱使用抗生素预防感染。9、术后6小时可少量饮水，术后12
3、天进流质，避免含糖饮食及奶类，防止肠胀气。排气后可逐渐改半流质和普食。护理文件（一）入院评估记录单（二）住院知情同意书（三）体温单（四）手术交接单（五）护理记录单（六）医嘱单（七）临时医嘱单入院评估表1、年龄：岁；2、职业：不能写员工，没有工作的“”；3、婚姻:根据有无结婚证为标准；4、入院介绍：住院须知后面介绍，我们做几项，就打几项对勾；5、过敏史：如果有过敏史，用黑笔打对勾，用红黑笔写上过敏药物或者食物的名称，而且要在病历上、黑板，床头写上过敏的名称。6、月经史和生育史要和医生的询问的一致。7、自理能力等级评分：无需依赖 100分 轻度依赖61-99分 中度依赖41-60分 重度依赖40分
4、8、心理状态：要询问病人内心的感受；9、跌倒/坠床评分：跌倒、坠床评分1分，告知患者跌倒、坠床风险和可能 导致的后果，床边、白板警示标识，每周评分2次；跌倒、坠床4分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，每天评分并记录。病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随时评分。住院知情同意书在院生活提示:1、告知患者我们只提供开水瓶，请自备洗漱用具和 餐具等用品，如果需要购买，请至一楼超市；2、告知患者订餐的情况，打开水和微波炉放置地方，以及使用方法，介绍大、小便放置地方。3、告知患者的房间号，呼叫器、床头灯的使用，床头柜及衣柜可以放置东西
5、，但是贵重的物品，请自己保管好，卫生间内洗澡卡，热水的使用方法。请勿将功率大的电器带入病房，4、医护查房时，请陪客离开病房，并保持安静。5、如果病人有晕血现象的，请家属做好陪护。6、如果家人陪护，5块钱一晚，不开陪护椅也收费（见人收费）。体温单1、新入院患者入院，记录入院的时间、体温、脉搏，呼吸、血压（早上，下午）、体重。2、手术回室的患者要记录，手术的时间（与麻醉单、护理记录单一致），回室的时间，血压，脉搏。3、新入院：每天测量T，P，R,2次，连续三天后体温正常者每天测量1次（06:00，14：00）。4、体温达到37.5及以上，手术，分娩患者每日测量3次，（06：00，14:00，18:
6、00）。5、体温达到39及以上者，每4小时T，P,R(每日6次)，至恢复正常即降至37.5以下连续三天后改为每日1次（14:00）。体温达到39.0及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。6、物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连。7、患者外出、拒测或请假等原因未测体温时，应在35线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”、“请假”等字样。前后两次体温曲线断开不相连。8、大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。9、药物过敏栏：填写过敏反应药物的名称，（填写于做过敏试验的相应日期栏内；若入院评估
7、有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏内）。10、出量：24小时（07:00-次日07:00）统计总量一次。夜班于次日晨07:00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一。如“腹腔引流”、“胃管引流”。手术交接单（一）手术前记录内容：填写手术的诊断和手术名称应与医生的一致。术前准备情况（有无留置针、禁食、静脉输液、过敏药物、病历、放射片、输血知情同意书、皮肤的完整情况、有无假牙、术中带药、护士签名等）。（二）手术后记录内容：患者回室时间，手术后名称，病房护士签名。护理巡视记录单 根据护理级别，确定巡视的时间，记录回室的日期（年、月、日），时间、管道
8、（尿管、引流管、颈静脉置管）、输液情况（通畅、堵塞、渗液），病人的需求，生活护理，安全防护，翻身（平卧、左侧卧、右侧卧）并签名。护理记录单1、记录患者入院记录内容：包括入院的日期、时间、体温、脉搏、血压、意识、皮肤情况、跌倒评分、Braden评分、疼痛平分、阴道出血的多少、主诉。2手术前一天记录内容：日期、时间、术前宣教。3、手术回室记录内容：日期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、氧流量、皮肤情况、出量名称（尿、引流液）、量、颜色性状、管道名称、跌倒/坠床评分、Braden评分、疼痛评估、阴道出血、病情记录。脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、氧流量每半小时记录一次。4小时后要记录停心电监
9、护的时间。一般6小时后记录停尿管的时间。患者拔尿管之后解小便要记录。4、患者改饮食，要记录予患者饮食指导。5、患者肛门排气，要记录排气时间并与饮食和活动指导。6、记录患者回室的意识状态，镇痛泵、留置针、尿管的通畅情况，伤口有无渗液，敷料干燥情况。7告知患者家属镇痛泵不需要调节，每1小时走2ml,如果病人很疼，可以加量一次。8、心电监护每半小时自动测量血压一次，当测量时，袖带会膨胀，请患者和家属不要紧张，也不要随意调动。如果出现报警，请及时按铃呼叫护士。医嘱单长期医嘱：有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。一、书写内容及要求：a、护士执行遗嘱时，检查其是否完整与正确。b、护士处理医嘱后
10、在护士栏签名。c、护士在执行时，应当理解、判断遗嘱内容是否规范。d、停止栏：护士处理医嘱后在护士栏签名，患者手术、转科、或重整医嘱应该在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。e、签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始和末行写明日期、时间和签名。如有进修，实习学生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。2（1）医嘱的执行应准确、无误、并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。（2）一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医生因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行，抢救结束后应立即据实补记。临时
11、医嘱单临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的，有效时间24小时之内，一般仅执行一次的书面医嘱。1书写内容及要求：a、b、眉栏，签名（同长期医嘱单）。c、护士执行临时医嘱时应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。d、执行栏：护士执行临时医嘱后，需签执行时间及执行者全名。e、输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均在“执行签名栏”内签名。f、各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（阳性）”；阴性结果用黑笔记录为“（阴性）”。其医嘱执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。g、临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医生在该医嘱栏内写“取消”，并签时间及全名。护理文件书写基本要求及时准确完整简明扼要加强病历的管理病历柜上锁涉及医疗事故争议的病历，按要求封存，上交