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1、胆囊癌影像学表现及主要鉴别胆囊癌影像学表现及主要鉴别诊断诊断东南大学附属中大医院 杨亚茹前言前言l 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，由于临床表现不典型，缺乏特异性的症状与体征，早期确诊率不高，往往发现时多为晚期。l 随着CT及磁共振成像(MRI)的广泛应用，胆囊癌的检出率有了明显的提高。又因目前各地CT普及率较高CT扫描已成为胆囊癌最常用的影像学检查方法。影像学表现影像学表现:直接征象直接征象主要表现为胆囊壁不同程度局限性或弥漫性不规主要表现为胆囊壁不同程度局限性或弥漫性不规则增厚和囊内大小不等软组织占位征，呈等或稍则增厚和囊内大小不等软组织占位征，呈等或稍低密度低密度;胆囊轮廓模糊或尚清胆
2、囊轮廓模糊或尚清,胆囊粘膜胆囊粘膜多破坏多破坏（癌细胞侵（癌细胞侵犯囊壁，导致固有层内丰富的毛细血管遭侵蚀破犯囊壁，导致固有层内丰富的毛细血管遭侵蚀破坏所致）、坏所致）、囊壁僵硬囊壁僵硬、形态失常（与胆囊壁僵硬、形态失常（与胆囊壁僵硬及萎缩有关）等及萎缩有关）等;三期增强呈不同程度持续性或进行性、均匀或不三期增强呈不同程度持续性或进行性、均匀或不均匀强化均匀强化。分型大多数学者根据影像学表现将胆囊癌分为三型：(1)肿块型肿块型：占占4l一一70(2)厚壁型厚壁型：占占13一一25。(3)腔内型腔内型：1523；肿块型肿块型 多为胆囊癌的中晚期表现;CT主要表现为胆囊窝内的等或稍低密度肿块，由于
3、体积较大，大部分或完全填充胆囊腔，肿块基底部较宽;增强后肿块强化，囊壁可有局限性破坏性缺损。占位征象明显，且常伴有邻近侵犯和转移征象，诊断一般不难。病例1 肿块型肿块型72HU95HU83HU厚壁型厚壁型主要表现为局限性或弥漫性不规则增厚，内壁毛糙不光整，较厚处可呈隆起状，胆囊大多缩小，囊壁僵硬，囊腔变形，形态失常，由于胆囊壁的破坏，增强呈不规则明显强化。病例2厚壁型厚壁型23HU 厚壁型胆囊癌厚壁型胆囊癌常伴有囊壁僵硬。形态失常，增强胆囊壁呈局限性结节样或弥漫不规则增厚，粘膜常有中断、破坏。慢性胆囊炎慢性胆囊炎囊壁增厚多成双边或多边的均匀一致性增厚，内壁较光滑，囊壁粘膜线多连续完整，囊壁柔软
4、、形态多正常，增厚程度不及胆囊癌，对周围脏器表现为：“浸而不连。主要鉴别点主要鉴别点病例3厚壁型厚壁型病例4鉴别诊断鉴别诊断病例5鉴别诊断鉴别诊断结节型结节型多表现为乳头状或菜花状软组织密度影，单发或多发，向腔内突起，基底较宽，局部胆囊壁浸润增厚，增强呈等或稍高密度较均匀强化，可伴有囊腔缩小和变形。病例6结节型结节型动脉期52HU门脉期79HU平衡期83HU结节型胆囊癌结节型胆囊癌VS胆囊息肉、胆囊腺胆囊息肉、胆囊腺瘤瘤鉴别诊断鉴别诊断 结节型胆囊癌型胆囊癌均为胆囊粘膜局限性隆起性病变，一般认为，直径10mm的息肉样肿块通常为恶性，直径10mm通常为良性。形态多不规则，且基底部较宽伴周周围囊壁
5、浸囊壁浸润增厚增厚，增增强三期持三期持续强化化。胆囊息肉胆囊息肉常借助蒂与囊壁相连，有游离感，有游离感，基底部较窄，周周围囊壁无增厚囊壁无增厚，增强时胆囊粘膜完整，囊壁柔软，病灶强化程度低化程度低于胆囊癌于胆囊癌，无外侵及转移征象。胆囊腺瘤胆囊腺瘤CT表现与胆囊息肉类似，能发生恶变（图）。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断病例78/29号片8/30片病例8鉴别诊断鉴别诊断病例9鉴别诊断鉴别诊断前进病例10鉴别诊断鉴别诊断47HU57HU53HU返回胆囊癌侵及肝脏病例11（不同层面）41HU (黑色箭头）黑色箭头）46HU（白色箭头）（白色箭头）肝内胆管结石肝内65HU（黑色箭头）（黑色箭头）73
6、HU（白色箭头）（白色箭头）96HU（黑色箭头）（黑色箭头）101HU(白色箭头）白色箭头）96HU（黑色箭头）（黑色箭头）108HU（白色箭头）（白色箭头）病例12病例13平扫动脉期（不同层面）42HU门脉期71HU平衡期75HU 原发性胆囊癌多伴有结石，胆囊扩张的几率高于肝癌；胆囊癌发生门静脉癌栓的几率低于原发性肝癌，肝癌很少侵犯胆囊，而胆囊易侵犯肝脏，原发性肝癌常伴有病程较长的肝硬化病史；胆囊癌肝侵犯，三期扫描时，受侵肝脏动脉期轻、中度强化，门脉期明显强化，延迟期持续强化；原发性肝癌动脉期明显强化，门脉期迅速消退，两侧强化特点有明显差别。要点要点总结对下述病例应高度怀疑胆囊癌之可能有长期慢性胆囊炎、胆结石病史的患者（尤其是高龄、女性），若胆囊结石周围有局限性囊壁增厚、胆囊形态失常、或胆囊在原有普遍性增厚的基础上出现局限性不规则增厚且伴明显强化者胆囊区结节15mm，并明显强化或结节10mm、形态不规则、基底宽、合并结石、有自觉症状者CT平扫只有肿块而胆囊影像消失，或肿块内见到结石影或强化肿块周围伴有较窄的低密度影环绕，且无胆囊摘除手术史，排除胆囊先天性缺如、以为胆囊者、餐后胆囊，更支持胆囊癌诊断。