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1、2024/4/111结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染定定 义义发病情况发病情况l l 中青年多见中青年多见l l 女性女性男性男性l l 现在发病下降现在发病下降2024/4/112人型结核分枝杆菌人型结核分枝杆菌 牛型结核分枝杆菌牛型结核分枝杆菌v病因病因免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱免疫力低、肠功能紊乱局部抵抗力弱 细菌量多、毒力大细菌量多、毒力大v发生条件发生条件2024/4/113v经口感染经口感染：l l开放性肺结核或喉结核开放性肺结核或喉结核l l 未消毒的牛奶或乳制品未消毒的牛奶或乳制品l l 与开放性肺结核病人共餐与开放性肺结核病人共餐
2、v血行播散血行播散：粟粒性肺结核：粟粒性肺结核v直接蔓延直接蔓延：腹腔内结核：腹腔内结核 发病机理发病机理(感染途径感染途径)2024/4/114v好发部位好发部位好发部位好发部位 主要为回盲部（原因：肠内容物停主要为回盲部（原因：肠内容物停主要为回盲部（原因：肠内容物停主要为回盲部（原因：肠内容物停留久；淋巴组织丰富），其他依次为升结肠、留久；淋巴组织丰富），其他依次为升结肠、留久；淋巴组织丰富），其他依次为升结肠、留久；淋巴组织丰富），其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙空肠、横结肠、降结
3、肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少数见于直肠，偶见于胃、食管。状结肠等，少数见于直肠，偶见于胃、食管。状结肠等，少数见于直肠，偶见于胃、食管。状结肠等，少数见于直肠，偶见于胃、食管。v病理分型病理分型病理分型病理分型 取决于细菌数量和毒力、机体免疫取决于细菌数量和毒力、机体免疫取决于细菌数量和毒力、机体免疫取决于细菌数量和毒力、机体免疫力、过敏反应程度力、过敏反应程度力、过敏反应程度力、过敏反应程度l l溃疡型溃疡型溃疡型溃疡型l l增殖型增殖型增殖型增殖型l l混合型混合型混合型混合型病病 理理2024/4/115l 溃疡型肠结核溃疡型肠结核结核分枝杆菌结核分枝杆菌溃疡溃疡肠壁集合淋巴组、局
4、肠壁集合淋巴组、局部充血、水肿、炎症部充血、水肿、炎症渗出渗出干酪样坏死干酪样坏死横行、不规则横行、不规则深浅不一深浅不一出血、穿孔少出血、穿孔少可致肠管变形、可致肠管变形、肠梗阻肠梗阻2024/4/116l增殖型肠结核增殖型肠结核结核肉芽肿及纤维组织增生结核肉芽肿及纤维组织增生结核肉芽肿及纤维组织增生结核肉芽肿及纤维组织增生肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔肠腔狭窄、梗阻肠腔狭窄、梗阻肠腔狭窄、梗阻肠腔狭窄、梗阻l混合型肠结核混合型肠结核兼有溃疡型和增殖型病变兼有溃疡型和增殖型病变兼有溃疡型和增殖型病变兼有
5、溃疡型和增殖型病变2024/4/117l 腹痛腹痛腹痛腹痛：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便：右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便后缓解后缓解后缓解后缓解l 腹泻与便秘腹泻与便秘腹泻与便秘腹泻与便秘：腹泻多见于溃疡型、便秘多见于：腹泻多见于溃疡型、便秘多见于：腹泻多见于溃疡型、便秘多见于：腹泻多见于溃疡型、便秘多见于增殖型、也可腹泻与便秘交替增殖型、也可腹泻与便秘交替增殖型、也可腹泻与便秘交替增殖型、也可腹泻与便秘交替l 腹部肿块腹部肿块腹部肿块腹部肿块：主要见于增殖型，溃疡型、肠系膜：主要见于增殖型，溃疡型、肠系膜：主要
6、见于增殖型，溃疡型、肠系膜：主要见于增殖型，溃疡型、肠系膜淋巴结核亦可见淋巴结核亦可见淋巴结核亦可见淋巴结核亦可见l 全身症状全身症状全身症状全身症状：结核毒血症、肠外结核表现：结核毒血症、肠外结核表现：结核毒血症、肠外结核表现：结核毒血症、肠外结核表现 临床表现临床表现2024/4/118并发症并发症l l肠梗阻肠梗阻（多见）（多见）l l瘘管、腹腔脓肿（少）瘘管、腹腔脓肿（少）l l肠穿孔、肠出血（少）肠穿孔、肠出血（少）实验室和其他检查实验室和其他检查l l 常规检查：血液、粪便、结核菌素试验常规检查：血液、粪便、结核菌素试验l l X线检查线检查l l 纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查20
7、24/4/119l l 血常规血常规血常规血常规 可有贫血可有贫血可有贫血可有贫血l l 血沉血沉血沉血沉 增快增快增快增快l l P PPDPD试验试验试验试验（结核菌素试验）阳性或强阳性结核菌素试验）阳性或强阳性结核菌素试验）阳性或强阳性结核菌素试验）阳性或强阳性常规检查X线钡餐造影或钡灌肠检查l l溃疡型肠结核可见溃疡型肠结核可见溃疡型肠结核可见溃疡型肠结核可见X X线钡影跳跃征线钡影跳跃征线钡影跳跃征线钡影跳跃征(Sterling Sterling sign)sign)l l 黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄、黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄、黏膜皱襞粗乱、肠壁不规
8、则、锯齿状、肠腔狭窄、黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄、肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等2024/4/1110l l 可可见见病病变变肠肠段段粘粘膜膜充充血血、水水肿肿、溃溃疡疡（横横行行、边边缘缘呈呈鼠鼠咬咬状状）或或结结节节状状肿肿物物或或炎炎性性息息肉肉、肠肠腔腔狭窄等狭窄等l l 组组织织学学检检查查具具有有确确诊诊价价值值：干干酪酪样样坏坏死死、结结核分枝杆菌核分枝杆菌结肠镜检查2024/4/1111溃疡溃疡升结肠结核（溃疡型）升结肠结核（溃疡型）2024
9、/4/1112溃疡溃疡肉芽增生肉芽增生回盲部结核：溃疡为主回盲部结核：溃疡为主2024/4/1113l l 中青年患者有肠外结核中青年患者有肠外结核中青年患者有肠外结核中青年患者有肠外结核l l 腹腹腹腹痛痛痛痛、腹腹腹腹泻泻泻泻、腹腹腹腹胀胀胀胀、右右右右下下下下腹腹腹腹压压压压痛痛痛痛、腹腹腹腹部部部部肿肿肿肿块块块块或或或或不不不不明明明明原原原原因因因因的的的的肠肠肠肠梗阻，结核毒血症梗阻，结核毒血症梗阻，结核毒血症梗阻，结核毒血症l l X X线小肠钡餐（跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄）线小肠钡餐（跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄）线小肠钡餐（跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄）线小
10、肠钡餐（跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄）l l 结肠镜检查（黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄）结肠镜检查（黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄）结肠镜检查（黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄）结肠镜检查（黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄）l l PPD PPD试验强阳性试验强阳性试验强阳性试验强阳性l l 组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊组织活检（干酪性肉芽肿）可以确诊l l 试验性抗痨治疗（试验性抗痨治疗（试验性抗痨治疗（试验性抗痨治疗（2 26 6周）有效周）有效周）有效周）有效l l 必要时剖腹探查必要时剖腹探查必要时剖
11、腹探查必要时剖腹探查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断依据诊断依据2024/4/1114l l Crohn病病l l 右侧结肠癌右侧结肠癌l l 阿米巴痢疾阿米巴痢疾l l 血吸虫病血吸虫病l l 其他：恶性淋巴瘤等其他：恶性淋巴瘤等 鉴别诊断2024/4/1115项目项目项目项目肠结核肠结核肠结核肠结核克罗恩病克罗恩病克罗恩病克罗恩病肠外结核肠外结核肠外结核肠外结核多见多见多见多见一般无一般无一般无一般无病程病程病程病程缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向较明显缓解与复发倾向较明显缓解与复发倾向较明显缓解与复发倾向较明显瘘管、腹腔脓肿、
12、肛周瘘管、腹腔脓肿、肛周瘘管、腹腔脓肿、肛周瘘管、腹腔脓肿、肛周病变病变病变病变少见少见少见少见可见可见可见可见病变节段分布病变节段分布病变节段分布病变节段分布常无常无常无常无有有有有溃疡形态溃疡形态溃疡形态溃疡形态常呈横行、浅表而不规则常呈横行、浅表而不规则常呈横行、浅表而不规则常呈横行、浅表而不规则多呈纵行、裂隙状多呈纵行、裂隙状多呈纵行、裂隙状多呈纵行、裂隙状活检活检活检活检抗酸杆菌阳性有助诊断抗酸杆菌阳性有助诊断抗酸杆菌阳性有助诊断抗酸杆菌阳性有助诊断见干酪样肉芽肿可确诊见干酪样肉芽肿可确诊见干酪样肉芽肿可确诊见干酪样肉芽肿可确诊抗酸杆菌阴性抗酸杆菌阴性抗酸杆菌阴性抗酸杆菌阴性无干酪样
13、肉芽肿无干酪样肉芽肿无干酪样肉芽肿无干酪样肉芽肿结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验强阳性倾向肠结核诊断强阳性倾向肠结核诊断强阳性倾向肠结核诊断强阳性倾向肠结核诊断一般不呈强阳性一般不呈强阳性一般不呈强阳性一般不呈强阳性抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗症状明显改善、内镜所见改症状明显改善、内镜所见改症状明显改善、内镜所见改症状明显改善、内镜所见改善善善善/好转好转好转好转症状多无明显改善、内镜所症状多无明显改善、内镜所症状多无明显改善、内镜所症状多无明显改善、内镜所见无改善见无改善见无改善见无改善手术切除肠段及常系膜手术切除肠段及常系膜手术切除肠段及常系膜手术切除肠段及常系
14、膜淋巴结病理组织学活检淋巴结病理组织学活检淋巴结病理组织学活检淋巴结病理组织学活检见干酪样肉芽肿可确诊见干酪样肉芽肿可确诊见干酪样肉芽肿可确诊见干酪样肉芽肿可确诊均不见干酪样肉芽肿可排除均不见干酪样肉芽肿可排除均不见干酪样肉芽肿可排除均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核肠结核肠结核肠结核肠结核与肠结核与肠结核与肠结核与CrohnCrohn病的鉴别病的鉴别病的鉴别病的鉴别2024/4/1116l l 消除症状消除症状l l 改善全身情况改善全身情况l l 促进病灶愈合促进病灶愈合l l 防治并发症防治并发症 治 疗目的2024/4/1117l l 休息与营养休息与营养l l 抗结核治疗：原则同肺结核（
15、早期、规律、抗结核治疗：原则同肺结核（早期、规律、全程、适量、联合）全程、适量、联合）l l 对症治疗：止痛、维持水电解质平衡对症治疗：止痛、维持水电解质平衡l l 手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、肠道大出血、肠道大出血、诊断困难需剖腹探查时诊断困难需剖腹探查时 治 疗2024/4/1118影响预后的有关因素影响预后的有关因素l l 早期诊断早期诊断l l 及时治疗及时治疗l l 充分剂量、足够疗程抗痨充分剂量、足够疗程抗痨预 后2024/4/1119l l 着重肠外结核的早期诊断和及时治疗着重肠外结核的早期诊断和及时治疗l l 肺结核患者不吞咽痰液、保
16、持排便通畅肺结核患者不吞咽痰液、保持排便通畅l l提倡使用公筷进餐提倡使用公筷进餐l l牛奶要消毒牛奶要消毒预 防2024/4/1120复习思考题复习思考题1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？2024/4/1121第二节第二节 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 Tuberculous PeritonitisTuberculous Peritonitis 2024/4/1122过去较常见过去较常见现在患病率比解放初期减少现在患病率比解放初期减少近年来继续下降近年来继续下降中青
17、年多见，女性中青年多见，女性男性，男女比为男性，男女比为1:2v发病情况发病情况由结核分枝杆菌引起的腹膜慢性弥漫性感染。由结核分枝杆菌引起的腹膜慢性弥漫性感染。概概 述述v定义定义2024/4/1123v病因病因 结核分枝杆菌结核分枝杆菌v感染途径感染途径l l 直接蔓延直接蔓延腹腔内的结核病灶如肠系腹腔内的结核病灶如肠系膜淋巴结、输卵管、肠结核等膜淋巴结、输卵管、肠结核等l l 血行播散血行播散肺结核、骨关节、睾丸结肺结核、骨关节、睾丸结核等，可并发结脑、结核性多腔膜炎等核等，可并发结脑、结核性多腔膜炎等病因和发病机制病因和发病机制2024/4/1124v 渗出型渗出型 腹膜充血水肿，表面有
18、纤维蛋白腹膜充血水肿，表面有纤维蛋白渗出物为特征，腹水少或中等量。渗出物为特征，腹水少或中等量。v 粘连型粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。系膜明显增厚。v 干酪型干酪型 以干酪样坏死病变为主以干酪样坏死病变为主 v 混合型混合型病病 理理根据病理解剖特点分型，以渗出、粘连型为多见根据病理解剖特点分型，以渗出、粘连型为多见2024/4/1125v症状症状l l 结核毒血症结核毒血症结核毒血症结核毒血症-发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力l l 腹痛腹痛腹痛腹痛-为持续隐痛或
19、钝痛，脐周或下腹为主为持续隐痛或钝痛，脐周或下腹为主为持续隐痛或钝痛，脐周或下腹为主为持续隐痛或钝痛，脐周或下腹为主l l 腹泻腹泻腹泻腹泻-3-43-43-43-4次次次次/天，糊样。部分腹泻与便秘交替天，糊样。部分腹泻与便秘交替天，糊样。部分腹泻与便秘交替天，糊样。部分腹泻与便秘交替l l 腹胀腹胀腹胀腹胀-腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起v腹部体征腹部体征l l 腹壁柔韧感或压痛、反跳痛腹壁柔韧感或压痛、反跳痛腹壁柔韧感或压痛、反跳痛腹壁柔韧感或压痛、反跳痛l l 腹部肿块腹部
20、肿块腹部肿块腹部肿块 肠管、淋巴结、脓肿所致肠管、淋巴结、脓肿所致肠管、淋巴结、脓肿所致肠管、淋巴结、脓肿所致l l 腹水：少量至中等量，移动性浊音阳性腹水：少量至中等量，移动性浊音阳性腹水：少量至中等量，移动性浊音阳性腹水：少量至中等量，移动性浊音阳性 临床表现临床表现2024/4/1126v 肠梗阻肠梗阻 粘连型多见粘连型多见v 肠瘘肠瘘 多见于干酪型，常有腹腔脓肿多见于干酪型，常有腹腔脓肿并发症并发症2024/4/1127v血象血象 可有贫血可有贫血v 血沉血沉 增快增快 v PPD试验试验 阳性或强阳性阳性或强阳性v 腹部腹部B超超 腹水腹水v 腹水检查腹水检查 渗出液，淋巴细胞为主，
21、渗出液，淋巴细胞为主，ADAv X线腹平片及胃肠钡餐检查线腹平片及胃肠钡餐检查 v 腹腔镜及腹膜活检病理检查可确诊腹腔镜及腹膜活检病理检查可确诊实验室和其他检查实验室和其他检查2024/4/1128v 诊断诊断诊断诊断l l 中中中中青年、结核病史伴其他器官结核证据青年、结核病史伴其他器官结核证据青年、结核病史伴其他器官结核证据青年、结核病史伴其他器官结核证据l l 长期不明原因发热，伴长期不明原因发热，伴长期不明原因发热，伴长期不明原因发热，伴腹胀、腹痛、腹水、腹壁腹胀、腹痛、腹水、腹壁腹胀、腹痛、腹水、腹壁腹胀、腹痛、腹水、腹壁柔韧感、腹部肿块柔韧感、腹部肿块柔韧感、腹部肿块柔韧感、腹部肿
22、块l l 腹水呈渗出液，淋巴细胞为主，普通菌培养（腹水呈渗出液，淋巴细胞为主，普通菌培养（腹水呈渗出液，淋巴细胞为主，普通菌培养（腹水呈渗出液，淋巴细胞为主，普通菌培养（-）l l X X线钡餐检查发现肠粘连线钡餐检查发现肠粘连线钡餐检查发现肠粘连线钡餐检查发现肠粘连l l PPDPPD试验强阳性试验强阳性试验强阳性试验强阳性l l 试验性抗痨有效试验性抗痨有效试验性抗痨有效试验性抗痨有效诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断2024/4/1129v 腹水为主腹水为主腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤肝硬化肝硬化其他疾病所致腹水其他疾病所致腹水v 腹块为主腹块为主-Crohn病病、结肠癌结肠癌、腹腔肿瘤腹腔肿瘤v 发热为主发热为主-伤寒伤寒v 急腹痛为主急腹痛为主-消化性溃疡穿孔、急性胰腺消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻炎、急性胆囊炎、肠梗阻鉴别诊断鉴别诊断