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1、第七章 肠结核和结核性腹膜炎新疆医科大学第五附属医院内科教研室 消化科 侯 慧教学目的和要求教学目的和要求1.1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现及其诊断要点其诊断要点2.2.熟悉发病机制、病理特点及鉴别诊断熟悉发病机制、病理特点及鉴别诊断3.3.了解实验室检查及并发症了解实验室检查及并发症第一节 肠结核（intestinal tuberculosis）肠结核肠结核(intestinal tuberculosis)(intestinal tuberculosis)肠结核肠结核(intestinal tuberculosis)(intestinal tube
2、rculosis)是结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染(炎症炎症)。发病率因结核患病率下降而下降。发病率因结核患病率下降而下降。肺结核患者应警惕本病。肺结核患者应警惕本病。病病 因因肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒乳汁品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。患者多有开放性肺结核或喉结核。肠结核也可由血行播散引起，常见于粟粒性结核。发病机制发病机制结核的发病时人体和结核分支杆菌相互作用的结果。结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变，可能和下列因素有关：含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增
3、加了肠粘膜的感染机会；结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。但胃肠道其他部位有时亦可受累。病病 理理肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。偶见胃结核、食管结核。当人体的免疫力低下、过敏反应强，病变以炎症渗出性为主；当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成溃疡型肠结核。患者机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生型肠结核。兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核。溃疡型肠结核溃疡型肠结核肠壁的淋巴组织呈充血、水肿及炎症渗出性病变，进
4、一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。内镜下可见溃疡样改变，如下图升结肠溃疡（溃疡型肠结核）升结肠溃疡（溃疡型肠结核）溃疡溃疡升结肠溃疡（溃疡型肠结核）升结肠溃疡（溃疡型肠结核）溃疡溃疡增生型肠结核增生型肠结核病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠末段，可见大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，引起梗阻。内镜下可见瘤样肿块或隆起样改变，如下图回肠末端肉芽肿（增生型肠结核）回肠末端肉芽肿（增生型肠结核）肉芽肿肉芽肿回盲部结核（混合型）回盲部结核（混合型
5、）溃疡溃疡肉芽增生肉芽增生临床表现临床表现 本病一般见于中青年，女性稍多于男性。一、腹痛 常位于右下腹或脐周，多为隐痛或钝痛，进食可诱发或加重，排便后可缓解。二、腹泻与便秘 腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现之一；增生型肠结核常表现为便秘。三、腹部肿块 多位于右下腹部，较固定，质地中等，伴有轻或中度压痛。四、全身症状和肠外结核表现 并发症并发症主要见于晚期患者。以肠梗阻多见，偶见瘘管形成，可合并结核性腹膜炎。急性肠穿孔、肠道出血少见。实验室和其他检查实验室和其他检查一、实验室检查 溃疡型肠结核可有轻、中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。血沉增快是判断结核病活动程度的指标之一。二、X线检查 X
6、线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值。并发肠梗阻是不宜行钡餐检查。三、结肠镜检查 病变主要在回盲部，内镜下见病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 如有以下情况应考虑本病：有腹痛、腹泻或与便秘交替，伴发热、盗汗等结核毒血症状；右下腹肿块、原因不明的肠梗阻；X线钡餐检查示充盈不良、激惹、溃疡、肠腔狭窄等征象。结肠镜检查发现粘膜炎症、炎症息肉或肠腔狭窄，活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义；PPD(结核菌素)试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病
7、例，如抗结核治疗(26周)有效，可作出肠结核的临床诊断。鉴别诊断需考虑下列有关疾病：鉴别诊断需考虑下列有关疾病：一、克罗恩(Crohn)病 本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似，必须仔细鉴别。鉴别要点如下：无肠外结核证据；且抗结核药物治疗无效；有缓解与复发倾向，病程一般更长；X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈节段性分布；更多并发瘘管或肛门直肠周围病变；临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，即有肉芽肿病变而无干酪样坏死。二、右侧结肠癌 本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。三、阿米巴病或血吸虫病
8、性肉芽肿 既往有相应感染史。脓血便常见。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠镜检查多有助鉴别诊断。相应特效治疗有效。四、其他 肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。鉴别诊断需考虑下列有关疾病：鉴别诊断需考虑下列有关疾病：治疗目的治疗目的 肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。一、休息与营养 休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。二、抗结核化学药物治疗 是
9、本病治疗的关键。抗结核化学药物的选择、用法、疗程。三、对症治疗 腹痛可用抗胆碱能药物。摄人不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。四、手术治疗治治 疗疗手术治疗适应证包括：完全性肠梗阻；急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成，经内科治疗而未能闭合者；肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；诊断困难需剖腹探查者。手术治疗的适应证手术治疗的适应证 预预 后后 本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可以完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。预预 防防 本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核
10、的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴。肺结核患者不可吞咽痰液，应保持排便通畅，并提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌。第二节第二节 结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculosis peritonitis）结核性腹膜炎结核性腹膜炎 结核性腹膜炎（tuberculosis peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。病因和发病机制病因和发病机制 本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，本病患者中相当一部分可同时发现结核原发病灶。病病 理理 根据本病的病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病
11、变可并存，称为混合型。一、渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。病病 理理 二、粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并和其他脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。病病 理理 三、干酪型 以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相匡粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的
12、肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。病病 理理临床表现临床表现 一般起病缓慢，早期症状较轻；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。症症 状状一、全身症状 结核毒血症常见，主要是发热与盗汗。二、消化系统症状1.腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。2.腹泻与便秘 体体 征征一、腹部压痛、反跳痛 腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，腹
13、壁柔韧感为特征，主要是腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症引起。二、腹水 少量至中等量三、腹部肿块 常位于脐周，也可见于腹部其他部位。肿块大小不一、表面不平、边缘不整、活动度小。并并 发发 症症粘连型易并发肠梗阻、肠穿孔干酪型的脓肿可向腹壁、肠管、膀胱等处穿破形成瘘管。实验室和其他检查实验室和其他检查 一、血象、红细胞沉降率与结核菌素(PPD)试验 白细胞计数多正常，有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高。病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。PPD试验呈强阳性有助本病诊断。二、腹水检查 对鉴别腹水性质有重要价值。本病腹水为草黄色渗出液，静置后有自然结固块，少数为淡血色，偶见乳糜
14、性，比重一般超过1.018，蛋白质含量在30g/L以上，白细臆计数超过500106/L，以淋巴细胞为主。但有时因低白蛋白血症，或在合并肝硬化的患剖腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。为判断腹水的性质可增加腹水检查项目，如果腹水葡萄糖3.4mmol/L、pH7.35，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高可能是结核性腹膜炎。实验室和其他检查实验室和其他检查三、腹部B型超声检查 少量腹水需靠B型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。对腹部包块性质鉴别有一定帮助。四、X线检查 腹部X线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠
15、腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。实验室和其他检查实验室和其他检查五、腹腔镜检查 对诊断有困难者具确诊价值。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者属禁忌。实验室和其他检查实验室和其他检查诊诊 断断 有以下情况应考虑本病：中青年患者（尤其是女性），有结核病史；出现发热、乏力、盗汗等结核毒血症状，伴腹痛。腹胀。腹泻等症状；腹部有压痛及反跳痛、腹壁揉面感或腹部肿块等体征；腹水为渗出液，普通细菌培养阴性；X线钡餐检查发现肠结核、肠粘连等征象；PPD(结核菌素)试验呈强阳性。对不
16、典型病例，诊断有困难者可行腹腔镜检查并作活检，如抗结核治疗2周以上。必要时可作剖腹探查。鉴别诊断鉴别诊断一、以腹水为主要表现者1、腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。2、肝硬化腹水 肝硬化腹水为漏出液，且伴失代偿期肝硬化典型表现，鉴别无困难。3、其他疾病引起的腹水，如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。二、以腹部包块为主要表现者 腹部出现包块应与腹部肿瘤及克罗恩（Crohn）病等鉴别。三、以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。四、以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破
17、而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等，尽可能避免误诊。鉴别诊断鉴别诊断治治 疗疗 本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。一、休息与营养二、抗结核化学药物治疗三、对症治疗 如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。四、手术治疗 手术适应证包括：手术适应证包括：并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而末见好转者；急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时
18、，可考虑剖腹探查。预预 防防 结核病的预防措施参见第二篇第五章。对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。复习思考题复习思考题1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？4、右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？1、结核性腹膜炎最常见的病理类型 【B】A、渗出型 B、粘连型 C、干酪型D、可确定结核性腹膜炎E、对确诊结核性腹膜炎有参考价值2、结核性腹膜炎最严重的病理类型 【C】A、渗出型 B、粘连型 C、干酪型D、可确定结核性腹膜炎E、对确诊结核性腹膜炎有参考价值3、女性，30岁，腹胀，便秘6个月，低热3个月。查：腹软无压痛，肠鸣活跃。X线钡透：回盲部充盈缺损，最可能的诊断是 【B】A、克隆病 B、增生性肠结核 C、右半结肠炎D、慢性阑尾炎 E、溃疡型肠结核相关试题相关试题