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1、妇产科护理学第二节妊娠期妇女的护理一、妊娠生理妊娠的定义妊娠的定义 妊娠开始妊娠开始 成熟卵子受精成熟卵子受精 妊娠终止妊娠终止 胎儿及其附属物自母体排胎儿及其附属物自母体排出出全过程约40周，280天妊娠妊娠妊娠妊娠 胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程受受精精受精部位：输卵管壶腹部卵子受精发生在排卵后12小时内。整个受精过程约需24小时。受精及受精卵输送与着床受精及受精卵输送与着床受精卵输送与着床受精卵输送与着床 借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推
2、动，受精卵向宫腔方向移动动。晚期囊胚侵入到子宫内膜的过程称为孕卵植入或着床。开始于受精后第67天，至第1112天完成。子宫内膜蜕膜变子宫内膜蜕膜变受精卵着床后，在卵巢激素作用下子宫内膜迅速蜕膜变，致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞。底蜕膜（基蜕膜）：囊胚着床部位的蜕膜，发育成为胎盘的母体部分胎盘的母体部分。包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜。真蜕膜（壁蜕膜）：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔其他部分的蜕膜。底蜕膜包蜕膜真蜕膜胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物的形成与功能胎儿附属物：指胎儿以外的组织包括：胎盘、胎膜、脐带、羊水胎盘的构成胎盘的构成胎儿部分l羊膜：胎儿面的半透明薄膜 l叶状绒
3、毛膜：为胎盘主要结构，滋养细胞为主要的功能细胞母体部分l底蜕膜：胎盘附着部位的子宫内膜 绒毛膜绒毛膜羊膜羊膜底蜕膜底蜕膜胎盘：由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，是母体与胎儿之间进行物质交换的重要器官妊娠足月胎盘的大体结构妊娠足月胎盘的大体结构呈盘状，多为圆形或椭圆形，中央厚，边缘薄。重450650g，直径1620cm，厚约2.5cm。胎盘分子面和母面子面子面 光滑，呈灰白色，表光滑，呈灰白色，表面被覆羊面被覆羊膜膜母面母面 粗糙粗糙 呈呈暗红色暗红色，由，由18-2018-20个胎盘小叶组成个胎盘小叶组成 胎盘的功能胎盘的功能1.气体交换：O2和CO2以简单扩散交换2.供应营养：胎儿体内葡萄糖葡
4、萄糖均来自母体均来自母体3.排出代谢产物：经胎盘及母体排出体外4.防御功能：屏障作用极为有限5.合成功能：合成人绒毛膜促性腺激素（HCG）人胎盘生乳素（HPL）雌激素和孕激素胎胎 膜膜 胎膜由绒毛膜（外层）和羊膜（内层）组成，作用：保持羊膜腔的完整性，对胎儿起到保护作用外层的绒毛膜退化为平滑绒毛膜，妊娠晚期与羊膜紧贴但可以完全分开羊膜为半透明的薄膜与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连接脐脐 带带表面覆盖羊膜，内含一条脐静脉，两条脐动脉。血管周围为含水量丰富的华通胶，有保护脐血管作用。脐带的作用：输送物质脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命。足月胎儿脐带长30-70cm 脐带过长 70cm 脐带过短 3
5、0cm羊羊 水水羊水是充满于羊膜腔内的液体，足月时略混浊、不透明、约1000ml,（任何时期大于2000ml为过多，足月小于300ml为过少）PH:7.2，穿刺抽取羊水可以诊断某些遗传性疾病保护胎儿保持羊膜腔内恒温胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连临产宫缩时，能使宫缩压力均匀分布，避免胎儿局部受压所致的胎儿窘迫胎儿吞咽或吸入羊水可促进消化道和肺的发育 保护母体减少胎动的不适感临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染胎儿发育及生理特点胎儿的发育特点胎儿的发育特点 孕龄 胚胎(前8周)/胎儿(第9周)8周末 初具人形，胚胎B超可见胎心搏动12周末 胎儿外生殖器已分化16周末
6、 部分孕妇自觉胎动，外生殖器可确定性别，胃肠功能已建立 20周末 可听见胎心音20-28前娩出的称为有生机儿24周末 各脏器均已发育2 28 8周末周末 胎儿胎儿身长身长身长身长35353535cmcmcmcm，体重体重体重体重1000g1000g1000g1000g，有呼吸运动，肺表面活性物质少 32周末 生活能力尚可，适当护理可以存活36周末 胎儿身长身长4545cmcm，体重体重2500g2500g，指甲达指端，生后能啼哭吸吮40周末 发育良好，能存活胎儿血循环特点胎儿血循环特点l1脐静脉血氧含量高、营养丰富，2脐动脉血反之l胎儿体内无纯动脉血，是动静脉混合血 l肺循环阻力高：右心房血液
7、经卵圆孔-左心房；肺动脉血液经动脉导管-主动脉胎胎儿儿的生理的生理特点特点胎儿出生后胎盘脐带循环中断，出现自主呼吸，肺循环建立，循环阻力降低；左心房压力增高右心房压力下降，左右心房间的卵圆孔于生后6-8周完全闭锁；胎儿通过进行气体交换，出生后肺循环建立，动脉导管完全闭锁为动脉韧带。红细胞在妊娠早期主要来自卵黄囊，足月时至少90%的红细胞有骨髓产生。胎儿的肾脏在11-14周有排泄功能甲状腺是胎儿发育的第一个内分泌腺二、妊娠期母体的变化妊娠期生理变化妊娠期生理变化生殖系统变化：子宫、卵巢、输卵管、阴道、乳房变化。1.子宫体明显增大变软，主要是肌细胞肥大。妊娠12周时子宫增大均匀并超出盆腔，妊娠晚期
8、子宫不同程度右旋。2.子宫峡部（1cm）逐渐伸展拉长为子宫下段（临产后710cm）3.宫颈变软、肥大、呈蓝紫色，黏液分泌增多，形成黏稠的黏液栓。4.BraxtonHicks收缩：妊娠1214周起，出现不规律、无痛性子宫收缩。子宫的变化：阴道的变化卵巢的变化妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育停止卵巢出现妊娠黄体，产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续孕10周后，黄体功能由胎盘取代黏膜着色、增厚、皱襞增多，结缔组织变松软，伸展性增加乳房变化1.妊娠早期开始增大，充血明显 2.乳头增大变黑、乳晕颜色加深，形成蒙氏结节3.雌激素、孕激素、垂体催乳激素、人胎盘生乳素等激素参与乳腺发育，为泌乳做准备。4.近分娩期
9、挤压乳房时可有数滴稀薄黄色液体溢出，为初乳。-乳腺腺管发育：雌激素 -乳腺腺泡发育：孕激素妊娠期循环及血液系统变化妊娠期循环及血液系统变化心率加快，循环血容量于妊娠68周开始增加，妊娠3234周达高峰，增加30%45%,约1500ml如孕妇合并心脏病，妊娠3234周、分娩期（尤其是第二产程）及产褥期最初3日，心脏负荷最重，易发生心衰。血浆(1000ml)量的增加多于红细胞(500ml)的增加，出现生理性贫血妊娠期凝血因子数量增多，使血液处于高凝状态，利于分娩后止血右旋增大的子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，易发生痔、外阴及下肢静脉曲张仰卧位低血压综合征孕晚期仰卧位时，心排出量减少，增大的子宫压迫
10、下腔静脉，回心血量减少，血压下降，称为仰卧位低血压综合征 侧卧位能解除子宫压迫，可缓解症状妊娠期循环及血液系统变化妊娠期循环及血液系统变化妊娠期泌尿系统变化夜尿量多于日尿量妊娠早期增大的子宫压迫膀胱，引起尿频妊娠末期胎先露进入盆腔，引起尿频肾脏负担加重，15%孕妇饭后出现生理性糖尿，与真性糖尿病需鉴别 右侧输尿管受子宫压迫，孕妇易患右侧输尿管受子宫压迫，孕妇易患右侧急性肾盂肾炎右侧急性肾盂肾炎其他变化其他变化体重：妊娠13周后平均每周增加350g，不超过500g，妊娠足月体重平均增加12.5kg心理变化 妊娠期，孕妇和家庭成员心理随妊娠的进展发生变化。孕妇常见心理有：-惊讶和震惊 -矛盾心理
11、-接受（出现筑巢反应）-情绪波动 -内省（以自我为中心）三、妊娠诊断妊娠全过程分为：早期妊娠：妊娠12周末以前 中期妊娠：妊娠13周27周末晚期妊娠：妊娠第28周以后病史临床表现辅助检查早期妊娠1.停经（最早）2.早孕反应3.尿频1.乳房增大、轻度胀痛，乳头、乳晕色素沉着，蒙氏结节出现2.妇科检查：子宫、阴道等随妊娠进展发生变化。1.妊娠试验（尿、血HCG）2.超声检查超声检查（快速准确）3.宫颈黏液检查4.黄体酮试验5.基础体温测定中晚期妊娠1.经过早期妊娠2.子宫明显增大3.自觉胎动4.触及胎体5.听诊有胎心音1.子宫增大（测宫底高度、子宫长度）2.自觉胎动（孕18-20周，3-5次/h）
12、3.胎心音（孕18-20周，120-160次/分）4.胎体（20周以后触诊）1.超声检查2.胎儿心电图妊娠周数妊娠周数手测宫底高度手测宫底高度尺测耻上宫底高度尺测耻上宫底高度12周末耻骨联合上2-3横指16周末耻骨联合与脐之间20周末脐下1横指18(15.3-21.4)cm24周末脐上1横指24(22.0-25.1)cm28周末脐上3横指26(22.4-29.0)cm32周末脐与剑突之间29(25.3-32.0)cm36周末剑突下2横指32(29.8-34.5)cm40周末脐与剑突之间33(30.0-35.3)cm四、胎产式、胎先露、胎方位胎产式胎产式胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系纵产式 横
13、产式 斜产式胎先露胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分纵产式有头先露、臀先露，横产式有肩先露头先露分为：枕先露、前囟先露、额先露、面先露臀先露分为：混合臀先露、单臀先露、足先露胎方位胎方位胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系为胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨为指示点，臀先露以骶骨为指示点，肩先露以肩胛骨为指示点，指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而不同。当枕骨位于母体骨盆腔的左前方时，称为“枕左前”LOA，位于右前方时为“枕右前”ROA，这两种方位最为常见。胎儿在子宫腔内的姿势称为胎姿势枕左前LOA枕左横LOT枕左后LOP胎方位胎方位五、产前检查产前护理评估产前检查是监护孕妇的重要方式。产前检查的
14、时间应从确诊为早孕时开始。妊娠28周前，每1个月检查一次 妊娠28周后，每2周检查一次。妊娠36周后，每周检查一次。产科检查：产科检查包括腹部检查、骨盆检查、阴道检查、产科检查：产科检查包括腹部检查、骨盆检查、阴道检查、肛门检查等。肛门检查等。(1)腹部检查 1)视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕和水肿。2)触诊：用四步触诊法检查子宫大小、胎产式胎先露、胎方位及先露是否衡接。3)听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐下右或左侧；臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧；肩先露时，胎心音在脐下方听得最清楚。四步触诊法第一步：检查者双手置于子宫底，了解子宫外形
15、，摸清子宫底高度。双手指腹相对轻推，判断宫底胎儿部分。第二步：双手置于腹部两侧，分辨胎背及胎儿四肢的位置第三步：检查者右手置于耻骨联合上方，握住胎先露部，查清胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接，若已衔接不能被推动。第四步：检查者双手置于胎先露部两侧，向骨盆入口方向往下深压，再次判断先露部是否正确，及入盆程度。四步触诊法：检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位、及胎先露是否衔接(2)骨盆测量：分为骨盆外测量和骨盆内测量两种。1)骨盆外测量 坐骨结节间径：又称出只横径，正常值为8.52.5cm。耻骨弓角度：正常为90。2)骨盆内测量：骶耻内径：也称对角径。正常值为12.513cm。坐骨棘间径：测量两
16、侧坐骨棘间的距离。正常值约为10cm。(3)阴道检查：妊娠最后一个月 以及临产后，如确实需要，则需外阴消毒及戴消毒手套。(4)肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶骨关节活动度。预产期的推算阳历日期计算方法末次月经（LMP）第一天起，月份-3或者+9，日子+7例：末次月经第一天为2018年2月15日预产期（EDC）为2018年11月22日阴历计算方法为月份-3或者+9，日子加15 六、妊娠期常见症状及护理临床表现临床表现恶心、呕吐：早孕反应尿频、尿急：发生在妊娠早期和晚期白带增多足部水肿：妊娠后期因下肢静脉回流不畅所致便秘痔下肢及外阴静脉曲张：下肢和会阴静脉回流不畅
17、所致腰背痛：因子宫增大为保持身体平衡重心后移，背肌持续紧张、激素等原因所致小腿痉挛：胃部灼热感：胃食管返流仰卧位低血压综合征其他：失眠、生理性贫血护理措施护理措施恶心、呕吐：少食多餐尿频、尿急：训练盆底肌白带增多：每天清洗外阴1-2次，并勤换内裤足部水肿：避免长期站立或坐位，休息时抬高下肢便秘：增加纤维素的摄入和饮水量，适量运动痔：良好的排便习惯、遵医嘱使用外用药下肢及外阴静脉曲张：避免长期站立或坐位，休息时抬高下肢腰背痛：骨盆倾斜运动、热敷等小腿痉挛：增加钙和维生素D的摄入胃部灼热感：避免过饱、餐后勿立即平卧、忌辛辣食物等仰卧位低血压综合征：左侧卧位其他：适度的运动、增加含铁食物的摄入组成胎膜的是组成胎膜的是()()A、真蜕膜和羊膜B、底蜕膜和羊膜C、绒毛膜和羊膜D、包蜕膜和羊膜E、绒毛膜和底蜕膜 某初产妇，32岁，妊娠38周。腹部触诊：宫底部可触及圆而硬胎儿部分，腹部右侧凹凸不平，左侧相对平坦，胎心音在脐上左侧听得最清楚。该孕妇的胎儿胎位最可能是 A.枕左前位 B.枕右前位 C.骶左前位 D.骶右前位 E.肩右前位产检项目中能够反映胎儿生长发育状况最重要产检项目中能够反映胎儿生长发育状况最重要的指标是的指标是()()A、孕妇体重B、胎方位C、宫高与腹围D、胎动E、胎心率