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1、骨与关节感染 贵州医科大学贵州医科大学郑小罕郑小罕第一节 化脓性骨髓炎 发病部位发病部位 股骨远端和胫骨近端的干骺部股骨远端和胫骨近端的干骺部常常见见的的致致病病菌菌 是是金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，其其次次为为乙型链球菌和白色葡萄球菌乙型链球菌和白色葡萄球菌细菌侵入途径细菌侵入途径 血源性血源性 创伤性和蔓延性感染创伤性和蔓延性感染 一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎病病 因因 最常见致病菌最常见致病菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌儿童长骨干骺端为好发部位儿童长骨干骺端为好发部位 有外伤病史，外伤可能是本病诱因有外伤病史，外伤可能是本病诱因感染途径感染途径 血源性血源性 创伤性和蔓延
2、性创伤性和蔓延性 病病 理理 病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳骨，成为骨性包壳 骨内病灶的形成骨内病灶的形成 大量的菌栓停滞在长骨的大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，渗干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，渗出物和破坏的碎屑成为脓肿出物和破坏的碎屑成为脓肿,脓肿不断扩大并与脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿邻近的脓肿合并成更大的脓肿 脓液的流注途径骨膜下脓肿骨膜下脓肿 脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深
3、部脓肿深部脓肿穿破皮肤，排出体外，成为窦道穿破皮肤，排出体外，成为窦道穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔经过骨小管进入骨髓腔 脓液还可以沿着骨髓腔蔓延脓液还可以沿着骨髓腔蔓延 脓液进入邻近关节比较少见，因为骨髓板具脓液进入邻近关节比较少见，因为骨髓板具有屏障作用有屏障作用 急性血源性骨髓炎的扩散途径急性血源性骨髓炎的扩散途径 死骨的形成 小片死骨片可以被肉芽组织吸收掉，小片死骨片可以被肉芽组织吸收掉，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出道排出大块死骨难以吸收或排出，长期留存大块死骨难以吸收或排出，长
4、期留存体内，形成体内，形成“骨性包壳骨性包壳”急性骨髓炎的转归 病变吸收而痊愈病变吸收而痊愈 发生败血症或脓毒血症发生败血症或脓毒血症 转为慢性化脓性骨髓炎转为慢性化脓性骨髓炎 临床表现 全身症状：疼痛、寒战高热、惊厥、感全身症状：疼痛、寒战高热、惊厥、感染性休克染性休克局部症状局部症状:患肢剧痛、肢体半屈曲状、患肢剧痛、肢体半屈曲状、肌肉有保护性痉挛肌肉有保护性痉挛脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，病变转入慢性阶段降，形成窦道，病变转入慢性阶段临床检查 白细胞计数升高白细胞计数升高血培养和药物敏感试验：在寒战高热期抽血血培养和药物敏感试验：在寒
5、战高热期抽血培养培养局部脓肿分层穿刺：局部脓肿分层穿刺：有确诊意义有确诊意义线检查：起病后线检查：起病后14天内天内往往无异常发现往往无异常发现：较线阳性发现早：较线阳性发现早放射性核素骨显：早期发现核素浓聚现象，放射性核素骨显：早期发现核素浓聚现象，有有参考价值参考价值，但不能定性诊断，但不能定性诊断MRI异常信号，早期发现局限于病灶，并能异常信号，早期发现局限于病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值和有无脓肿形成，具有早期诊断价值 诊断依据 急骤的高热与毒血症表现急骤的高热与毒血症表现长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活
6、动肢体长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体该部位有一个明显的压痛区该部位有一个明显的压痛区白细胞计数和中性粒细胞增高白细胞计数和中性粒细胞增高MRI检查具有早期诊断价值检查具有早期诊断价值局部脓肿分层穿刺具有诊断价值局部脓肿分层穿刺具有诊断价值病因诊断在于获得致病菌病因诊断在于获得致病菌 鉴别诊断 软软组组织织炎炎症症 全全身身症症状状不不一一样样，部部位位不不一一样样，体体征征不不一一样样，出出现现症症状状与与体体征征分分离现象离现象风湿性关节炎与化脓性关节炎风湿性关节炎与化脓性关节炎骨骨肉肉瘤瘤和和尤尤文文肉肉瘤瘤等等部部分分恶恶性性肿肿瘤瘤 活活组织检查组织检查 骨髓炎常见的并发症 化脓性关
7、节炎化脓性关节炎病理性骨折病理性骨折肢体生长障碍肢体生长障碍关节挛缩及强直关节挛缩及强直治疗原则早期诊断和早期治疗早期诊断和早期治疗早期、足量、有效、联合使用抗生素，早期、足量、有效、联合使用抗生素，抗生素应持续使用至体温正常、症状消抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后退后2周左右周左右 适时进行手术治疗适时进行手术治疗全身支持治疗 充分休息与良好护理充分休息与良好护理注意水、电解质平衡，少量多次输血注意水、电解质平衡，少量多次输血高热时降温，给予易消化富有蛋白质和高热时降温，给予易消化富有蛋白质和维生素的饮食维生素的饮食 药物治疗 早期联合应用大剂量有效抗生素，依据早期联合应用大剂量有效抗
8、生素，依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整效果进行调整抗生素应持续使用至体温正常、症状消抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后退后2周左右周左右 局部治疗 用夹板、石膏或牵引等制动并抬高患肢，用夹板、石膏或牵引等制动并抬高患肢，减少疼痛减少疼痛防止发生畸形及病理性骨折防止发生畸形及病理性骨折 手术治疗 大剂量抗生素大剂量抗生素23d后仍不能控制症状，后仍不能控制症状，进行手术治疗进行手术治疗在压痛最明显处行骨皮质开窗引流，充在压痛最明显处行骨皮质开窗引流，充分减压，彻底冲洗，行闭式滴注引流分减压，彻底冲洗，行闭式滴注引流 胫骨近端干骺端钻孔术胫骨
9、近端干骺端钻孔术骨骨“开窗开窗”术术骨腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置骨腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置 二、慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎形成的原因 在急性期未能及时和适当的治疗，病情在急性期未能及时和适当的治疗，病情发展的结果发展的结果有大量死骨形成有大量死骨形成有异物和死腔存在有异物和死腔存在局部广泛瘢痕组织及窦道形成，血液循局部广泛瘢痕组织及窦道形成，血液循环差，利于细菌生长，而抗生素药物又环差，利于细菌生长，而抗生素药物又不能达到不能达到 病理改变病理改变包壳形成包壳形成 慢性局限性骨脓肿形成慢性局限性骨脓肿形成 硬化性骨髓炎形成硬化性骨髓炎形成窦道形成：反复流脓，窦道长期排窦道形成：
10、反复流脓，窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌皮癌 全身症状不明显，急性期有红、肿、热全身症状不明显，急性期有红、肿、热痛痛 窦道窦道 反复流脓，排出死骨反复流脓，排出死骨皮肤色素沉着，瘢痕，骨骼扭曲畸形。皮肤色素沉着，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢体增粗，变形肢体增粗，变形临床表现早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区逐渐出现硬化区新生骨逐渐变厚和致密形成骨壳新生骨逐渐变厚和致密形成骨壳死骨：死骨：孤立骨片，密度高，周围有孤立骨片，密度高，周围有空隙空隙。没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则没有骨小梁结构，浓白致密
11、，边缘不规则经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔线表现诊 断 根据病史和临床表现，诊断不难特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易摄X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小、部位以及附近包壳生长情况一般不需要作CT检查。因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查 以手术治疗为主。以手术治疗为主。原则是清除死骨、炎性肉芽组织，原则是清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。消灭死腔。手术方式：病灶清除术。手术方式：病灶清除术。治 疗治疗原则 彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部循环
12、循环采用手术和药物综合疗法采用手术和药物综合疗法所用药物应根据细菌培养及药物敏感试所用药物应根据细菌培养及药物敏感试验的结果，采用有效抗生素验的结果，采用有效抗生素 手术适应证与禁忌证 凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳，能支持肢体发挥功能者，均应成包壳，能支持肢体发挥功能者，均应手术治疗手术治疗在急性发作期和大块死骨形成而包壳形在急性发作期和大块死骨形成而包壳形成未充分时应行保守治疗成未充分时应行保守治疗 骨壳上开洞，清除死骨与炎性肉芽组织骨壳上开洞，清除死骨与炎性肉芽组织不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等
13、处，可将病骨整段切除，骨、髂骨翼等处，可将病骨整段切除，一期缝合伤口一期缝合伤口部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者，可施行截肢术底清除病灶者，可施行截肢术 清除病灶 消灭死腔方法 碟形手术碟形手术 在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使成平坦的碟状，以容周围软组织贴近而消灭死腔使成平坦的碟状，以容周围软组织贴近而消灭死腔 肌瓣填塞肌瓣填塞 死腔较大者做碟形手术丧失的骨骼会发生病理死腔较大者做碟形手术丧失的骨骼会发生病理骨折，可将骨腔边
14、缘略修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞骨折，可将骨腔边缘略修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭死腔以消灭死腔 闭式灌洗闭式灌洗 灌洗持续时间一般为灌洗持续时间一般为24周，待吸引液转为清周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拨管晰时即可停止灌洗并拨管 庆大霉素庆大霉素 骨水泥珠链填塞骨水泥珠链填塞第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎 为关节内化脓性感染为关节内化脓性感染多见于儿童多见于儿童好发于髋、膝关节好发于髋、膝关节病 因致病菌多为金黄色葡萄球菌致病菌多为金黄色葡萄球菌其次：溶血性链球菌其次：溶血性链球菌 肺炎双球菌肺炎双球菌 大肠杆菌等大肠杆菌等关节感染途径血源性传播血源性传播 身体其他部位的化脓
15、性病灶内细身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内菌通过血液循环传播至关节内邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节开放性关节损伤发生感染开放性关节损伤发生感染医源性医源性 关节手术后感染和关节内注射皮质类关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染固醇后发生感染 病 理 浆液性渗出期浆液性渗出期浆液纤维蛋白性渗出期浆液纤维蛋白性渗出期脓性渗出期脓性渗出期临床表现 起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39以上，甚至出现谵妄与昏迷，小
16、儿惊厥以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍 关节常处于半屈曲位，这样使关节腔内的容关节常处于半屈曲位，这样使关节腔内的容量最大，而关节囊可以较松弛以减少疼痛量最大，而关节囊可以较松弛以减少疼痛关节腔内积液关节腔内积液局部红、肿、热局部红、肿、热化验检查化验检查 白细胞增多白细胞增多 X线检查线检查 早期可见关节间隙增宽，软组织阴早期可见关节间隙增宽，软组织阴影增大。后期可见间隙狭窄，骨质破坏，骨性影增大。后期可见间隙狭窄，骨质破坏，骨性强直强直关节穿刺关节穿刺 关节液涂片、细菌培养关节液涂片、细菌培养辅助检查 诊 断 根据全
17、身与局部症状和体征根据全身与局部症状和体征X线表现出现较迟。不能作为诊断依据线表现出现较迟。不能作为诊断依据关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数、分类、涂片革兰价值，应作细胞计数、分类、涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验药物敏感试验 治疗 早期足量全身性使用抗生素早期足量全身性使用抗生素 关节腔内注射抗生素关节腔内注射抗生素经关节镜灌洗经关节镜灌洗 关节腔持续性灌洗关节腔持续性灌洗关节切开引流关节切开引流为防止关节内粘连尽可能保留关节功能可作为防止关节内粘连尽可能保留关节功能可作持续性关节被动活动持续性关节被动活动后期病例如关节强直于非功能位或有陈旧性后期病例如关节强直于非功能位或有陈旧性病理性脱位者，须行矫形手术，以关节融合病理性脱位者，须行矫形手术，以关节融合术或截骨术最常采用。人工关节置换术感染术或截骨术最常采用。人工关节置换术感染率高，须慎重考虑率高，须慎重考虑 后期病例的矫形手术后期病例的矫形手术