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1、闭经的诊疗指南解读正常月经建立和维持的必要条件H-P-O轴调节正常子宫对激素反应良好下生殖道经血引流通畅垂 体 促 性腺激素释放激素垂体 促 性 腺 激素FSHLHPE的H-P-O轴 调 控？下丘脑 中 枢 皮层月经GnRH垂体下丘脑CNS卵巢子宫闭经的定义原发闭经：年龄超过14岁，第二性征未发育或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮继发闭经正常月经建立后月经停止6个月或按自身原有月经周期停止3个周期以上生理性闭经生理性青春期前妊娠期哺乳期绝经期FSHLHE2PRL病理性闭经下丘脑性闭经垂体性闭经 卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经闭经的病因下丘脑性闭经:FSH、LH 功能性
2、应激性闭经 运动性闭经 神经性厌食 营养相关性闭经 基因缺陷或器质性GnRH缺乏症 下丘脑浸润性疾病 下丘脑肿瘤 头部创伤 药物性下丘脑性闭经-1功能性闭经应激性闭经运动型闭经神经性厌食营养相关性闭经特点：下丘脑合成和分泌GnRH下降，致垂体FSH和LH降低先天性基因缺陷低促性腺素型闭经Kallmann综合征：闭经伴嗅觉缺失器质性病变肿瘤:如颅咽管瘤，压迫下丘脑与垂体，导致闭经炎症创伤化疗损伤下丘脑性闭经-2药物性闭经抑制中枢或下丘脑的药物，可抑制GnRH的分泌而致闭经：抗精神病、抗抑郁药物 口服避孕药 灭吐灵 鸦片等特点：一般停药后可恢复月经下丘脑性闭经-3下丘脑 垂 体 促 性腺激素释放激
3、素垂体 促 性 腺 激素FSHLHPE中 枢 皮层月 经 的H-P-O轴 调 控？GnRH垂体下丘脑CNS卵巢子宫闭经的病因垂体性闭经 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征 希恩综合征 先天性垂体病变 垂体单一性促性腺激素缺乏症 垂体生长激素缺乏症肿瘤PRL瘤：最常见，闭经、泌乳与高泌乳素血症；生长激素腺瘤：巨人症,肢端肥大症；促肾上腺皮质激素腺瘤：柯兴综合征；促性腺激素腺瘤：闭经，并无特征，术后病理证实；促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能，甲亢与泌乳；混合型垂体腺瘤；特点：垂体合成和分泌FSH/LH下降垂体性闭经-1空蝶鞍综合征先天性：蝶鞍隔先天性发育不全继发性：肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液
4、的蛛 网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下 丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受 阻，从而导致PRL升高。垂体性闭经-2席汉综合征（Sheehan syndrome）产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破坏面大，影响 靶器官功能影响靶腺：性腺肾上腺甲状腺相对较少症状：低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产 后无乳、脱发及低Gn性闭经垂体性闭经-3下丘脑 垂 体 促 性腺激素释放激素垂体 促 性 腺 激素FSHLHPE中 枢 皮层月 经 的H-P-O轴 调 控？GnRH垂体下丘脑CNS卵巢子宫闭经的病因 卵巢性卵巢性闭经闭经原原发发性性闭经闭经先天性性腺先天性性腺发发育不
5、全育不全染色体异常染色体异常特特纳综纳综合征及其嵌合型合征及其嵌合型染色体正常染色体正常46，XX 单纯单纯性腺性腺发发育不全育不全46，XY单纯单纯性腺性腺发发育不全育不全酶酶缺陷缺陷17-羟羟化化酶酶缺乏缺乏17,20碳碳链链裂解裂解酶酶缺乏缺乏芳香化芳香化酶酶缺乏缺乏继发性闭经卵巢早衰(卵巢功能不全，POI)特发性 免疫性 损伤性 感染性卵巢抵抗综合征Turner综合征（45,XO及其嵌合体）特点：FSH明显升高，LH升高 染色体异常；身材矮小；生殖器与第二性征不发育；躯体发育异常；条索状性腺；卵巢性闭经单纯性腺发育不全（46,XX;46,XY）特点：FSH明显升高，LH升高胚胎早期性腺
6、不发育:无MIS和睾酮；双侧条索状性腺；内外生殖器均为女性；原发闭经，无女性第二性征，身高正常；人工周期可来月经；卵巢性闭经酶缺陷型（原发性闭经，性征幼稚）17-羟化酶缺乏特点：FSH明显升高，LH升高 46,XY 或46,XX；外生殖器女性幼稚型；第二性征不发育；高血压，低血钾；卵巢性闭经卵巢抵抗综合征特点：FSH上升，LH上升患者卵巢对促性腺激素不敏感，又称卵巢不敏感综合征；促性腺激素受体突变可能是发病原因之一；卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵；内源性促性腺激素，特别是FSH升高；可有女性第二性征发育；卵巢性闭经卵巢早衰（POF）或POI特点：FSH，LH升高，E2降低女性
7、40岁前由于卵巢功能衰退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状；激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH40U/l，伴雌激素水平下降；与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤 或特发性原因有关；卵巢性闭经下丘脑 垂 体 促 性腺激素释放激素垂体 促 性 腺 激素FSHLHPE中 枢 皮层月 经 的H-P-O轴 调 控？GnRH垂体下丘脑CNS卵巢子宫卵巢早衰与卵巢抵抗综合征的区别卵巢早衰（或POI）女性40岁以前绝经；高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗；常常有家族遗传倾向；卵巢内卵泡完全衰竭卵巢抵抗综合征继发性闭经；高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗；卵巢中有初级卵泡储
8、备B超：卵巢饱满大小正常闭经的病因子宫及下生殖道异常性性闭经先天性子宫性 MRKH综合征 雄激素不敏感综合征宫腔宫颈粘连感染性 多见于结核性感染 创伤性 多次人工流产及刮宫史下生殖道发育异常性宫颈闭锁处女膜闭锁阴道闭锁阴道横隔子宫及下生殖道发育异常性闭经先天性无阴道无子宫（MRKH综合征）卵巢发育正常：女性生殖激素及第二性征完全正常；无子宫或子宫小：胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先天性无子宫 双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜常伴有泌尿道畸形雄激素不敏感综合征-完全性46,XY，性腺为睾丸；雄激素受体异常，完全无功能；女性体型，乳房发育；阴、腋毛稀疏；外生殖器女性
9、表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫；子宫性及下生殖道发育异常性闭经雄激素不敏感综合征-不完全性46,XY，性腺为睾丸；雄激素受体异常，有部分功能；女性外观，有不同程度的男性化表现；阴、腋毛多，肌肉发达；外生殖器性别不清，可有阴道盲端或无阴道；子宫性及下生殖道发育异常性闭经下生殖道发育异常种类：宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等 宫颈闭锁：常引起宫腔和输卵管积血 先天发育异常 后天宫颈损伤后粘连所致 阴道横隔：分为完全性及不全性 阴道闭锁：常位于阴道下段，其上的2/3段为正常阴道，系由于泌 尿生殖窦未形成阴道下段所致 处女膜闭锁：导致经血无法排出子宫性及下生殖道发育异常性闭经宫腔粘连 一般发
10、生在反复人工流产或刮宫、宫腔感染或放射治疗后；子宫内膜结核可使宫腔粘连变形、缩小，最后代以瘢痕组织引起闭经；宫腔粘连可因子宫内膜不应性及子宫内膜破坏双重原因引起 闭经；子宫性及下生殖道发育异常性闭经下丘脑 垂 体 促 性腺激素释放激素垂体 促 性 腺 激素H-P-OFSHLHPE中 枢 皮层月 经 的轴 调 控？GnRH垂体下丘脑CNS卵巢子宫其他雄激素增高的疾病多囊卵巢综合征排卵障碍及雄激素过多症分泌雄激素的卵巢肿瘤卵泡膜细胞增殖症明显的高雄激素体征，进行性加重 可出现男性化体征CAH肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见甲状腺疾病甲亢甲减闭经的诊断-1病史月经史、婚育史、家
11、族史、服药史、子宫手术史、可能诱因、伴随症状、出生体重和发育情况体格检查智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸形、皮肤色泽、毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失妇科检查内、外生殖器发育情况、宫颈粘液实验室辅助检查激素测定、染色体核型检查其它辅助检查超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查、影像学检查原发性闭经的诊断流程妇科检查盆腔B超检查 有无子宫及子宫内膜情况无原发性闭经第二性征是否存在有测血FSH、LH水平是否子宫缺如或伴内外 生殖器其它畸形染色体核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感 综合征或睾丸 发育不全等苗勒管发 育不全子宫正常生殖道阻塞处女膜闭 锁
12、或阴道 横隔等考虑其他内 分泌病因下丘脑-垂体性闭经FSH40IU/L卵巢性闭经染色体核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合体单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH5IU/L继发闭经诊断思路：Step 1 除外 妊娠Step 2 除 外 子 宫 性 闭 经Step 3 明 确 导 致 闭 经 的 病 因 分 区继发性闭经的诊断流程甲状腺功能减退有撤退性出血有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经FSH40IU/L卵巢性闭经中枢器质性病变FSH、LH25ng/mL)TSH正常PRL100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍 部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高PRL、TSH均正常特发性高PRL
13、血症PRL100ng/mL无撤退性出血垂体瘤、空蝶鞍无继发性闭经；除外妊娠功能性闭经孕激素试验雌/孕激素试验下丘脑-垂体性闭经MRI闭经闭经的治的治疗疗各种激素正常各种激素正常 闭经闭经分分类类卵巢功能卵巢功能EPTFSHLHPRL下生殖道、子下生殖道、子宫宫正常正常卵巢性卵巢性无功能无功能垂体性垂体性没刺激起来没刺激起来中枢中枢-下下丘丘脑脑性性缺乏缺乏没刺激起来没刺激起来失脉冲失脉冲失失调调，无排卵，无排卵高高PRL血症血症抑制抑制PCOS失失调调，无排卵，无排卵闭经的治疗原则1.病因治疗2.雌激素替代或/及孕激素治疗3.针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗4.诱发排卵5.辅助生育治疗病因治疗
14、-1神经精神应激性闭经精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；低体重或消瘦原因调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；含Y染色体的高 促性腺激素性闭经其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血引流障碍手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经根据患者的病因处理和治疗；病因的治疗-2病理情况治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（CAH）糖皮质激素治疗Cushings综合征根据类型内科处理甲状腺功能减退治疗性甲状腺素补充垂体瘤/高泌乳素
15、血征多巴胺受体激动剂（溴隐亭）席汉氏综合症补充雌孕激素、甲状腺激素、肾上腺激素多囊卵巢综合征1.合并胰岛素抵抗控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；2.高雄激素血征和痤疮OC激素的治疗原发性闭经，性腺功能低落：第一阶段促进身高和乳房发育：低剂量雌激素17雌二醇 0.5mg，q d补佳乐0.5-1 m g q d 第二阶段促进生殖器发育：雌孕激素周期序贯 17雌二醇 1mg，q d，周期给予孕激素1 0-1 4 d 芬吗通闭经的治疗继发闭经治疗单纯孕激素后半周期：达芙通、黄体酮雌、孕激素周期疗法雌激素+后半周期孕激素：芬吗通、克齢蒙身高身高尚未尚未达达到到预预期期身高身高起始起始剂剂量量应应从小
16、从小剂剂量开始，量开始，17-雌雌二二醇醇0.51mg/日日戊酸戊酸雌二醇雌二醇0.51mg/日日 结结合合型雌激素型雌激素0.3mg/日日身高身高达到达到预预期身高期身高可增加可增加剂剂量量，促，促进进性征性征发发育育,17-雌雌二二醇醇12mg/日日戊酸戊酸雌雌二二醇醇12mg/日日结结合合型雌激素型雌激素0.625mg/日日EP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28联合治疗E P+-+-+-
17、+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28序贯治疗激素治疗方法P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天P+
18、-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28孕激素周期治疗（周期/12个月）激素治疗方法甲羟孕酮10mg20mg/天 2028天诱发排卵适用人群：有生育要求的闭经患者使用原则：1.对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.2.对于FSH升高20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。3.对于FSH、LH5U/L的闭经患者，选用FSH/HMG促排卵。4.促排卵过程由
19、必须有经验的医生实施，并进行B超及激素水平检测，以防卵巢过度刺激。CC 50mg150mg/天 5天CC 50mg150mg/天5天+FSH/HMG LA 2.5mg5mg/天 5天LA 2.5mg5mg/天5天+FSH/HMG FSH/HMG 50 75 U/隔天或每天 1214天，每一周逐渐递增辅助生育治疗规范诱发排卵69个周期后未成功妊娠或合并输卵管问题的闭经患者男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗闭经闭经的治的治疗疗闭经闭经分分类类卵巢功能卵巢功能EPTFSHLHPRL下生殖道、子下生殖道、子宫宫正常正常卵巢性卵巢性无功能无功能没刺激起来没刺激起来没刺激起没刺激起来来垂体性垂体性中枢中
20、枢-下下丘丘脑脑性性缺乏缺乏失脉冲失脉冲失调，无排卵高高PRL血症血症抑抑制制PCOS失失调调，无排卵，无排卵卵巢功能正常，不用激素治卵巢功能正常，不用激素治疗疗E+P周期序周期序贯贯P周期治周期治疗疗溴溴隐隐亭亭(P)P周期治周期治疗疗、抗高雄、抗高雄(OC)闭经的治疗-小结部位卵巢功能FSH+LHEP有卵泡发育，无排卵下丘脑性无卵泡发育，无排卵+垂体性无卵泡发育，无排卵卵巢性无卵泡发育，无排卵子宫性有卵泡发育，有排卵+后半周期治疗：达芙通周期序贯治疗芬吗通无需治疗（粘连修复治疗除外）1.李力，乔杰.实用生殖医学.2012;2392.Lie Fong S,et al.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2015 Mar;186:75-9.闭经分类及诱发排卵-小结（10%）（5%）血清促性腺激素水平血清促性腺激素水平血清血清E2水平水平（85%）FSH和和LH和和E2FSH和和LH和和E2FSH和和LH和和E2WHO IWHO IIWHO III低促性腺激素性无排卵低促性腺激素性无排卵正常促性腺激素性无排卵正常促性腺激素性无排卵高促性腺激素高促性腺激素性无排卵性无排卵CC/来曲唑/HMGHMG/FSH降调FSH