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1、闭经的诊断和治疗闭经的诊断和治疗南京医科大学第一附属医院妇产科南京医科大学第一附属医院妇产科刘嘉茵刘嘉茵病理性闭经的分类病理性闭经的分类n n中枢中枢中枢中枢-下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑-垂体的功能异常垂体的功能异常垂体的功能异常垂体的功能异常 功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经 药物有关的排卵抑制药物有关的排卵抑制药物有关的排卵抑制药物有关的排卵抑制 心因性闭经心因性闭经心因性闭经心因性闭经 器质性下丘脑器质性下丘脑器质性下丘脑器质性下丘脑-垂体病变垂体病变垂体病变垂体病变n n卵巢功能异常卵巢功能异常卵巢功能异常卵巢功能异常 卵巢早衰卵巢早衰卵巢早衰卵巢
2、早衰 先天性性腺发育不良先天性性腺发育不良先天性性腺发育不良先天性性腺发育不良 卵巢性高雄激素征卵巢性高雄激素征卵巢性高雄激素征卵巢性高雄激素征 n n子宫性的闭经子宫性的闭经子宫性的闭经子宫性的闭经 有撤药性出血有撤药性出血有撤药性出血有撤药性出血无撤药性出血无撤药性出血无撤药性出血无撤药性出血FSHFSH，LHLH，T T，PRLPRL，E2E2，DHEA-SDHEA-S17-OHP17-OHP，SHBGSHBG，InsIns，OGTTOGTT，AA雌孕激素试验雌孕激素试验雌孕激素试验雌孕激素试验有撤药性出血有撤药性出血有撤药性出血有撤药性出血无撤药性出血无撤药性出血无撤药性出血无撤药性出
3、血子宫性闭经子宫性闭经子宫性闭经子宫性闭经 黄体酮试验黄体酮试验黄体酮试验黄体酮试验+TSH+TSH，PRLPRLFSHFSH，LHLH，T T，PRLPRL，E2E2，DHEA-SDHEA-S17-OHP17-OHP，SHBGSHBG，InsIns，OGTTOGTT，AALH/FSH T LH/FSH T FSH FSH，E E2 2 正常正常正常正常 PRL PRL FSH E2 FSH E2 DHEA-S 17-OHP DHEA-S 17-OHP 阴道探头阴道探头阴道探头阴道探头BB超检查超检查超检查超检查卵巢早衰卵巢早衰多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征高泌乳素血征高泌乳素血征下丘脑性闭经下
4、丘脑性闭经肾上腺肾上腺垂体兴奋试验垂体兴奋试验垂体兴奋试验垂体兴奋试验CT,MRICT,MRI地米抑制试验地米抑制试验地米抑制试验地米抑制试验闭经常用的辅助闭经常用的辅助闭经常用的辅助闭经常用的辅助检查方法检查方法检查方法检查方法n激素的测定激素的测定 Day 3 FSH，LH，E2，T，PRL，DHEA-S（或（或17-OHP）Day 13-14 E2，LH Day 22 P 闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法nB超检查超检查闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法n垂体兴奋试验垂体兴奋试验
5、 Day3-5 LHRH 50-100 ug 静脉推注静脉推注 n克罗米芬激惹试验克罗米芬激惹试验 克罗米芬克罗米芬50-100mg/day +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 FSH 基础值基础值 FSH 反应值反应值闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法闭经常用的辅助检查方法反应值反应值 26 U/L中枢中枢-下丘脑性闭经下丘脑性闭经低促性腺激素低促性腺激素-低性激素性闭经低性激素性闭经n病史及临床表现。病史及临床表现。n激素测定提示激素测定提示FSH、LH和和E2 等
6、激素均低值。等激素均低值。nB超检查提示卵巢正常。超检查提示卵巢正常。n垂体兴奋试验正常。垂体兴奋试验正常。n治疗方法以雌孕激素序贯疗法为宜。治疗方法以雌孕激素序贯疗法为宜。垂体性闭经垂体性闭经 高泌乳素血征高泌乳素血征 n病史和临床表现病史和临床表现n诊断诊断 血血PRL：检查血检查血PRL的时间、注意事项、复查的重要性；的时间、注意事项、复查的重要性；影象学检查：影象学检查：CT、MRIn治疗方案治疗方案 溴隐停、左旋多巴溴隐停、左旋多巴 服药的指征、连续性、减量的原则、与促排卵药物的关系服药的指征、连续性、减量的原则、与促排卵药物的关系 早晨 晚上 1#1#月经第月经第5-7天复查天复查
7、PRL值值 正常正常 0.5#1#月经第月经第5-7天复查天复查PRL值值 正常正常 0.5#0.5#月经第月经第5-7天复查天复查PRL值值 正常正常 0.25#0.5#月经第月经第5-7天复查天复查PRL值值 正常正常 0.25#0.25#月经第月经第5-7天复查天复查PRL值值 正常正常 0.125#0.25#月经第月经第5-7天复查天复查PRL值值 正常正常 0.25#月经第月经第5-7天复查天复查PRL值值 正常正常 0.25#溴隐停的使用方法溴隐停的使用方法说明：说明：如果闭经或月经紊乱，如果闭经或月经紊乱，可用雌孕激素序贯疗可用雌孕激素序贯疗法；法；促排卵方案可用促排卵方案可用H
8、MGB超监测排卵；超监测排卵；如果发现妊娠，可以如果发现妊娠，可以立即停药；立即停药；用药时注意副作用；用药时注意副作用；卵巢性闭经卵巢性闭经 Turners，单纯性腺发育不全，单纯性腺发育不全染色体和基因的异常染色体和基因的异常*45，X0；45，X0/46，XX；身材矮小身材矮小*原发或继发性闭经原发或继发性闭经促性腺激素升高或正常促性腺激素升高或正常幼稚子宫，卵巢条索状幼稚子宫，卵巢条索状智力稍差或低下智力稍差或低下极少有生育能力极少有生育能力雌孕激素序贯治疗雌孕激素序贯治疗卵巢性闭经卵巢性闭经 卵巢早衰，卵巢抵抗综合征卵巢早衰，卵巢抵抗综合征卵巢早衰（卵巢早衰（POF）卵巢抵抗综合征卵
9、巢抵抗综合征（ROS）女性女性40岁以前绝经；岁以前绝经；继发性闭经继发性闭经；高促性腺激素，低性腺激素；高促性腺激素，低性腺激素；高促性腺激素，低性腺激素；高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗；促性腺激素抵抗；促性腺激素抵抗；促性腺激素抵抗；常常有家族遗传倾向；常常有家族遗传倾向；有可能自行妊娠；有可能自行妊娠；约约20%左右有染色体异常；左右有染色体异常；卵巢中有初级卵泡储备卵巢中有初级卵泡储备*约约20%20%左右伴有自身免疫性疾病；左右伴有自身免疫性疾病；卵巢内卵泡完全衰竭卵巢内卵泡完全衰竭*人工赠卵是妊娠的唯一途径；人工赠卵是妊娠的唯一途径；卵巢抵抗综合征卵巢抵抗综合征卵巢早衰卵
10、巢早衰卵巢性闭经卵巢性闭经 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征n高雄激素血征和慢性不排卵高雄激素血征和慢性不排卵n闭经和闭经和/或月经不规则或月经不规则n胰岛素抵抗，高胰岛素血征，糖代谢异常胰岛素抵抗，高胰岛素血征，糖代谢异常n肥胖、多毛、痤疮、脂溢性皮炎、黑棘皮病肥胖、多毛、痤疮、脂溢性皮炎、黑棘皮病n异常的异常的LH/FSHn卵巢增大，呈多囊性改变卵巢增大，呈多囊性改变n克罗米芬抵抗和卵巢过度刺激综合征克罗米芬抵抗和卵巢过度刺激综合征n治疗：治疗：减轻体重，抗雄激素治疗减轻体重，抗雄激素治疗 胰岛素增敏剂，促排卵治疗胰岛素增敏剂，促排卵治疗 雌孕激素周期性治疗雌孕激素周期性治疗 治疗治疗PCOS
11、 药物治疗药物治疗一般治疗：一般治疗：一般治疗：一般治疗：胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂1.改变生活方式和节奏；改变生活方式和节奏；1.二甲双胍的使用；二甲双胍的使用；2.减轻体重减轻体重10-15%；2.罗格列酮等其它剂型；罗格列酮等其它剂型；降低雄激素：降低雄激素：降低雄激素：降低雄激素：诱导排卵促进怀孕诱导排卵促进怀孕诱导排卵促进怀孕诱导排卵促进怀孕 1.达英达英-35；或其他避孕药；或其他避孕药；1.克罗米芬克罗米芬2.氨体舒通；氨体舒通；2.HMG卵巢性闭经卵巢性闭经 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 高雄激素血症高雄激素血症 下丘脑性月经不调下丘脑性月经不调 功血、闭
12、经或月经稀发功血、闭经或月经稀发 闭经、月经稀发闭经、月经稀发 肥胖、多毛、痤疮及脂溢性皮炎肥胖、多毛、痤疮及脂溢性皮炎 消瘦、营养不良等消瘦、营养不良等 血清血清FSH正常，正常，LH/FSH2 FSH和和LH均降低均降低 雌激素水平正常或升高雌激素水平正常或升高 雌激素水平降低雌激素水平降低 雄激素水平升高，雄激素水平升高，SHBG降低降低 雄激素水平正常或降低雄激素水平正常或降低 B 超提示超提示PCO改变改变 B 超提示正常，无优势卵泡超提示正常，无优势卵泡 雌孕激素联合治疗雌孕激素联合治疗 雌孕激素序贯治疗雌孕激素序贯治疗 卵巢性闭经卵巢性闭经 卵泡膜细胞增殖征卵泡膜细胞增殖征nLH
13、/FSH正常；正常；n雄激素水平更高；雄激素水平更高；n克罗米芬抵抗；克罗米芬抵抗；n病理上见到卵巢皮质的间病理上见到卵巢皮质的间 质中黄素化细胞从；质中黄素化细胞从；n可能为可能为PCOS的严重阶段；的严重阶段；卵巢性闭经卵巢性闭经 卵巢雄激素肿瘤卵巢雄激素肿瘤n支持细胞支持细胞-睾丸间质细胞瘤；睾丸间质细胞瘤；卵泡膜细胞瘤；卵泡膜细胞瘤；门细胞瘤；门细胞瘤；颗粒细胞瘤；颗粒细胞瘤；n高雄激素血征，男性化表现明显；高雄激素血征，男性化表现明显；nB超、超、CT检查示卵巢包块；检查示卵巢包块；n选择性卵巢静脉测定雄激素来源；选择性卵巢静脉测定雄激素来源；n剖腹探查。剖腹探查。n多为酶的缺乏（多
14、为酶的缺乏（21羟化酶、羟化酶、11B羟化酶等；）羟化酶等；）n早期发病多表现为假两性畸形，迟发型为杂合子基因型；早期发病多表现为假两性畸形，迟发型为杂合子基因型；胆固醇胆固醇 21*11*孕烯醇酮孕烯醇酮 孕酮孕酮 11-去氧皮质酮去氧皮质酮 皮质酮皮质酮 醛固酮醛固酮 17*17*21*11*17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮 17-羟孕酮羟孕酮 11-去氧皮质醇去氧皮质醇 皮质醇皮质醇脱氢表雄酮脱氢表雄酮 雄烯二酮雄烯二酮 雌酮雌酮雄烯二酮雄烯二酮 睾酮睾酮 雌二醇雌二醇卵巢性闭经卵巢性闭经 PCOS的鉴别诊断的鉴别诊断肾上腺皮质增生征肾上腺皮质增生征卵巢性闭经卵巢性闭经 PCOS的鉴别诊断的鉴
15、别诊断肾上腺皮质增生征肾上腺皮质增生征n血和尿中的血和尿中的17-OHP升高升高（10-1000ng/ml，2ng/ml）；）；n血皮质醇下降；血皮质醇下降；n地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 口服地米口服地米0.75mg q 6h 共共5天，于天，于0、1、3、5天测天测17-OHP；于于0、5天测血清睾酮；天测血清睾酮；nACTH兴奋试验兴奋试验 ACTH 1-24 250ug 静脉推注，静脉推注，于于30分钟测血分钟测血17-OHP升高（升高（10ng/ml，3.3mg/ml）闭经的药物治疗闭经的药物治疗 雌孕激素雌孕激素n雌孕激素序贯疗法雌孕激素序贯疗法 +-+-+-+-+-+-+-+
16、-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 n雌孕激素联合疗法雌孕激素联合疗法 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 EPEP闭经的药物治疗闭经的药物治疗 克罗米芬克罗米芬+-+-+-+-
17、+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 HMG+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28补佳乐 克罗米芬克罗米芬HCGHCG闭经的药物治疗闭经的药物治疗 LHRH，HMG，FS
18、H +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 LHRH的脉冲治疗的脉冲治疗 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28FSH/HMGHCG150 U/day25 ug/60-120分钟分钟LHRH的注射治疗的注射治疗 25ug/day/day10-15高卵巢反应（高卵巢反应（high-response)低卵巢反应（低卵巢反应（poor-response)n 促性腺激素的剂量增加促性腺激素的剂量增加n 生长激素的使用生长激素的使用n 减量减量GnRH-a的降调节剂量的降调节剂量n 一氧化氮（一氧化氮（NONO）供体（）供体（NO-donorNO-donor）n 前一个周期的口服短效避孕药前一个周期的口服短效避孕药n 常规的显微操作（常规的显微操作（ICSI和和AH）n 自然自然IVF周期周期谢谢！谢谢！