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1、XX省建筑消防设施安装质量检测申请表建筑名称：XX项目使用单位：XX委托单位：（公章）检验类别：因验收检测口运行检测填表时间： 20XX年XX月XX日XX省公安厅消防局制委托检测及填表说明1、申请表填写字迹应清晰，项目填写应全面。2、“建筑名称”填写应详细具体；“使用单位”为委托进行检测时建筑的使用单位；“委托单 位”一般为建设单位、使用或管理单位、施工单位，填写后应加盖印章；“检验类别”分为初检、 复检和委托检验，申请单位根据工程实际将相应类别前面的“口”内画上“3、“联系人”、“联系电话”填写要详细、准确，方便随时联系。4、“消防系统概况”一栏由委托单位按申请检测系统实际情况填写，系统应全
2、面，数量应准确,当设备数量填写不准确时，检测机构可在实际设备数量一栏中填写实际数量。5、本申请表可根据实际需要填写一式多份，用于验收检测的需经当地公安消防监督部门签署 意见并加盖印章或遵从当地消防监督部门要求，将其中一份交检测单位。6、用于验收检测的工程还需提供以下资料：1）建设工程消防设计审核意见书（备案工程应提供备案表）2）建设（或使用）和施工单位加盖印章的建筑内包含的消防社会司系统设计说明及系统图纸: （图纸应为与审核或备案图纸同版；能明确水池、水箱、水泵、风机等设施设备的设置情况；当 系统设计说明、系统图、平面图之间有矛盾时，还应提供能描述设施实际设置状况的设计资料）a火灾自动报警系统
3、c自动喷水灭火报警系统b消火栓给水灭火系统d固定泡沫灭火报警系统e气体灭火报警系统f防排烟系统系统g应急照明及疏散指示标志系统h漏电火灾报警系统i消防水炮系统j干粉灭火系统k消防供配电设施3）设计变更通知单及有效确认文件4）相关内容填写完整、有关人员签字并加盖建设单位和施工单位印章的施工技术档案原件 5）设（或使用、施工）单位提供的消防水池、水箱的容积图或统一格式的水池、水箱证明 6）合用消防设施的检验报告的封面、内容第1页及重要问题说明页。以上第1）、2）、3）项资料需提供原件或经有效确认的复印件，合用消防设施的检验报告可只 提供报告封面和内容第1页及重要问题说明页。7、检验结束后十个工作日
4、且我单位在完整接收到委托单位提供的第6项所列举的资 料后，将出具检验报告。如受检单位等对检验报告有异议，应于收到报告之日起三十日内 向我单位提出，过期无效。一、建筑概况建筑名称XX项目建筑面积XX平方米建筑地址XX路XX号建筑层数x层,地下/层施工单位XX限责任公司建筑高度X米设计单位XX市设计研究院轴人姓名 舌X 主任 18XXXXXXXXX二、消防系统概况展检测项目设施名称颌设施名称检测设施名称败砌 赃1火灾（漏电） 报警、相关联 动控制系统， 消防广播、电 话、电梯集中报警擀喘（落地）/火蟠报装t （声光）/联动模块消防广播/集中报警控制（壁挂）/消防电话分机/电源切换/漏 电 报 警报
5、警控制器/火灾探测/消防广播扬声器/埔嗨/感温火灾撼怪/消防电梯/可 燃 气 体报警控制器/（是磁电瀚孔）/消防设备集中电源/懒惨（型）/2防水 火统 消给、灭系消防给水消防水池/消箱/消防栓、炮水泵/消防栓炮稳压泵/消防栓、炮水泵接合器/就棉/喷淋稳压泵/喷淋水泵接合器/喷淋系统湿 式 系 统报警阀/预作用系统报警阀/雨 淋 系 统报警阀/水流指示器/水流指示器/水流指示器/喷头/喷头/喷头/警铃/补压装置/电磁阀/消 消防炮 系统消泵/稳压水泵/水泵接合器（地上， 地下，墙壁）/室内消火栓箱/消火栓按钮/消防软管卷盘33室外消火栓地上下/消防水炮/3固定泡沫 灭火系统泡沫水泵/稳压水泵/泡
6、沫液储罐/泡沫液发生装置/泡沫比例混合器/泡沫喷头/泡沫消火栓/固定泡沫炮/4气体灭火系统灭火剂贮存容器/驱动装置/防护区/喷嘴/气体灭火控制器/4干粉灭火系统灭火剂贮存容器/驱动装置/防护区/喷嘴/灭火控制器/5防火分隔设施防火卷帘门/疏散卷帘门/（钢）木制电动防火n/6机械加压送风、 机械排烟 挡烟垂壁正压送风机/送风口/防火阀/排烟风机/排烟口/排烟防火阀/电动排烟窗/挡烟垂壁/7应急照明和疏散 指示标志系统应急照明灯77疏散指示灯/应急灯具集中电源/应急照明控制器/应急照明配电箱/8消防供配电设施消防设备配电箱/自备发电机/9灭火器设置手提干粉灭火器/推车灭火器/泡沫灭火器/三、安装单
7、位情况消火栓系统安装单位（盖章）应急照明和疏散指示系统安装单位（盖章）名称XX/有限责任公司名称XX/有限责任公司地址XX路XX号地址XX路XX号联M人XX联秋XX联系 方式XXX联系 方式XXX系统安装单位（盖章）系统安装单位（盖章）名称名称地址地址耳繇人联人联系 方式联系 方式消防水池、水箱证明我单位水池为（消防专用或消防、生 活合用）水池；设计要求水池容积应为 m3,其中消防用水容积应为 m3o实际施工后水池容积为 m3,其中消防用水容积为 m3；该水池 （有、无）自动补水措施， （能、不能） 保障消防用水量。我单位水箱为 （消防专用或消防、生 活合用）水箱；设计要求水箱容积应为 n?,其中消防用水容积应为 m3o实际施工后的水箱容积为 m3,其中消防用水容积为 m3；该水箱 （有、无）自动补水措施， （能、不能） 保障消防用水量。建设单位（签章）: