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1、编号:建 筑 消 防 设 施检 测 申 请 表项目名称:申请单位：（盖章)申报日期:宁夏宁安消防技术服务中心单位地址：银川市北京东路169 号联系电话：0951-5057629 传真：09516087962 报 检 须 知为更好地向客户提供消防检测服务,请按以下表格所列内容如实填写.1、报检前所有子系统已调试完毕。2、年检工程填写下表.3、新建工程检测前填写下表，同时提供以下资料:A、消防工程设计图纸及设计变更:设计总说明；图纸目录;建筑施工图;设备安装图(火灾报警、消防给水、排烟通风、气体及其他灭火系统的平面布置图、系统图和详图）B、竣工资料1 套:施工方案、工程质量验收记录、工程竣工报告、
2、材料及构配件进场检验记录、消防设备分项工程质量验收记录、消防设备合格证及产品检验报告、绝缘电阻和接地电阻测试记录、消防给水管道冲洗及严密性实验记录、隐蔽工程验收记录C、建筑工程消防设计审核意见书证复印件（或建设工程消防设计备案理凭受证）D、消防工程施工单位资质复印件一份：如为区外施工单位，需提供进宁建筑施工企业备案登记证.一、消防工程概况工程名称地址委托（申请）联系人单位地址电 话建设单位联系人电话施工单位联系人电话设计单位总面积建筑高度建筑层数主楼裙楼地下室裙楼面积地下室面积工程造价检测类别竣工检测（）年度检测（）用途备注二、消防设备登记表1、火灾自动报警系统设备名称产品型号生产厂家主要消防
3、产品证书数量认证证书或认可标志合格证出厂日期1 火灾报警控制器2 联动控制柜3 火灾显示盘4 感烟探测器5 感温探测器6 可燃气体探测器7 火焰探测器8 其他探测器9 手动报警按钮10 消 防 电 话 主 机 及插孔11 消防广播盘12 扬 声 器13 消防电梯2、消防电源及应急照明、疏散指示系统设备名称产品型号生产厂家主要消防产品证书数量认证证书或认可标志合格证出厂日期14 疏散指示标志15 应急照明灯具3、室内外消火栓系统水池容量：_m3水箱容积：_m3设备名称产品型号生产厂家主要消防产品证书数量认证证书或认可标志合格证出厂日期16 室外消火拴17 室内消火拴18 消防水泵19 水泵接合器
4、20 气压水罐21 稳压泵22 双电源切换柜23 消防泵控制柜4、自动喷淋灭火系统设备名称产品型号生产厂家主要消防产品证书数量认证证书或认可标志合格证出厂日期24 喷头25 水流指示器26 带微动开关闸阀27 湿式报警阀28 压力开关29 喷淋水泵30 稳压泵31 气压罐32 水泵接合器33 喷淋泵控制柜5、防排烟系统风机设置部位排烟风机：风量：加压风机：风量：方式部位自然排烟机械排烟通风兼排烟正压送风34 防 烟 楼 梯 间35 前室及合用前室36 走道37 房间38 消防电梯前室39 地下室设备名称产品型号生产厂家主要消防产品证书数量认证证书或认可标志合格证出厂日期40 防火阀41 正压送
5、风机42 正压送风阀43 排烟风机44 排烟防火阀6、防火门及防火卷帘系统设备名称产品型号生产厂家主要消防产品证书数量认证证书或认可标志合格证出厂日期46 防火门(电动)47 防火卷帘（成套）7、气体灭火系统设备名称产品型号生产厂家主要消防产品证书数认证证书或认可标志合格证出厂日期量48 气体灭火控制器49 柜式气体灭火装置50 单向阀51 喷嘴52 阀驱动装置53 储存容器规格54 系统类型及灭火剂名称8、水幕及水喷雾系统设备名称产品型号生产厂家主要消防产品证书数量认证证书或认可标志合格证出厂日期55 水泵56 雨淋阀（电动阀）57 水幕喷头58 开式喷头9、低倍数泡沫灭火系统设备名称产品型号生产厂家主要消防产品证书数量认证证书或认可标志合格证出厂日期59 泡 沫 发 生 器(成套)60 泡沫泵61 灭火剂62 泡沫喷头10、高倍数、中倍数泡沫灭火系统设备名称产品型号生产厂家主要消防产品证书数量认证证书或认可标志合格证出厂日期63 泡沫发生器（成套)64 泡沫泵65 灭火剂66 电动阀67 空气泡沫炮其他说明：注：1、消防产品未获型式认可或强制性认证的产品,不得使用.2、型式认可及强制性认证产品范围见相关目录。3、“认证证书或认可标志”，“合格证 填写：若有填“”并提供证明文件（报告或证书)。