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1、 恶性高热恶性高热恶性高热恶性高热(Malignant Hyperthermia,MH)(Malignant Hyperthermia,MH)(Malignant Hyperthermia,MH)(Malignant Hyperthermia,MH)，是一种急性、致命性遗传代谢性疾病。由，是一种急性、致命性遗传代谢性疾病。由，是一种急性、致命性遗传代谢性疾病。由，是一种急性、致命性遗传代谢性疾病。由全身麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟全身麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟全身麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟全身麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚）和琥珀胆碱，在易感个体所激醚、七氟
2、醚）和琥珀胆碱，在易感个体所激醚、七氟醚）和琥珀胆碱，在易感个体所激醚、七氟醚）和琥珀胆碱，在易感个体所激发的，以骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。发的，以骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。发的，以骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。发的，以骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。与与与与MHMHMHMH相关的重要事件发表年代相关的重要事件发表年代相关的重要事件发表年代相关的重要事件发表年代 1960 Denborough 1960 Denborough 1960 Denborough 1960 Denborough 1960 Denborough 1960 Denborough 等等等等等等 MH MH M
3、H MH MH MH家族发病的初步报告家族发病的初步报告家族发病的初步报告家族发病的初步报告家族发病的初步报告家族发病的初步报告 1966 Hall LW 1966 Hall LW 1966 Hall LW 1966 Hall LW 1966 Hall LW 1966 Hall LW 等等等等等等 氟烷与琥珀胆碱合用发生氟烷与琥珀胆碱合用发生氟烷与琥珀胆碱合用发生氟烷与琥珀胆碱合用发生氟烷与琥珀胆碱合用发生氟烷与琥珀胆碱合用发生MH MH MH MH MH MH 1968 1968 1968 1968 1968 1968 奥村奥村奥村奥村奥村奥村 等等等等等等 日本最早的日本最早的日本最早的日
4、本最早的日本最早的日本最早的MHMHMHMHMHMH报告报告报告报告报告报告 1970 Endo1970 Endo1970 Endo1970 Endo1970 Endo1970 Endo、Ford Ford Ford Ford Ford Ford 骨骼肌小胞体骨骼肌小胞体骨骼肌小胞体骨骼肌小胞体骨骼肌小胞体骨骼肌小胞体CaCaCaCaCaCa诱发的诱发的诱发的诱发的诱发的诱发的 CaCaCaCaCaCa释放（释放（释放（释放（释放（释放（CICRCICRCICRCICRCICRCICR）1971 Ellis MH1971 Ellis MH1971 Ellis MH1971 Ellis MH19
5、71 Ellis MH1971 Ellis MH骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验（CHCTCHCTCHCTCHCTCHCTCHCT）1970s 1970s 1970s 1970s 1970s 1970s 丹曲林（丹曲林（丹曲林（丹曲林（丹曲林（丹曲林（DantroleneDantroleneDantroleneDantroleneDantroleneDantrolene）临床应用）临床应用）临床应用）临床应用）临床应用）临床应用 1985 1985 1985 1985 1
6、985 1985 欧洲欧洲欧洲欧洲欧洲欧洲 MHMHMHMHMHMH机构成立（机构成立（机构成立（机构成立（机构成立（机构成立（EMHGEMHGEMHGEMHGEMHGEMHG）1987 1987 1987 1987 1987 1987 北美北美北美北美北美北美 MHMHMHMHMHMH机构成立（机构成立（机构成立（机构成立（机构成立（机构成立（NAMHGNAMHGNAMHGNAMHGNAMHGNAMHG）1988 1988 1988 1988 1988 1988 盛生盛生盛生盛生盛生盛生 等等等等等等 日本国日本国日本国日本国日本国日本国MHMHMHMHMHMH标准标准标准标准标准标准 19
7、90 Maclennan 1990 Maclennan 1990 Maclennan 1990 Maclennan 1990 Maclennan 1990 Maclennan 人人人人人人191919191919染色体的染色体的染色体的染色体的染色体的染色体的 Ryr Ryr Ryr Ryr Ryr Ryr 基因突变基因突变基因突变基因突变基因突变基因突变 1994 Larach 1994 Larach 1994 Larach 1994 Larach 1994 Larach 1994 Larach 等等等等等等 MHCGSMHCGSMHCGSMHCGSMHCGSMHCGS临床评分临床评分临床评
8、分临床评分临床评分临床评分 自自19601960年报告以来，对此病有较多的报年报告以来，对此病有较多的报道和深入研究，围麻醉期监测及治疗的进步，道和深入研究，围麻醉期监测及治疗的进步，丹曲林丹曲林(Dantrolene)(Dantrolene)的应用，使该病的死亡的应用，使该病的死亡率由率由70%70%90%90%降到目前的降到目前的5%5%10%10%。但是，。但是，我国对该病的认识、监测、治疗、报道及管我国对该病的认识、监测、治疗、报道及管理均落后于世界先进水平，有必要提起麻醉理均落后于世界先进水平，有必要提起麻醉界的重视。界的重视。发发 病病 机机 制制肌肉收缩的调节机制紊乱：肌肉收缩的
9、调节机制紊乱：肌肉中的小泡体释放肌肉中的小泡体释放Ca 肌肉收缩肌肉收缩 重吸收重吸收Ca 诱发药物诱发药物 促使促使C a 释放和再吸收障碍释放和再吸收障碍 肌细胞内肌细胞内Ca 肌肉持续收缩肌肉持续收缩产热剧增，肌细胞破裂产热剧增，肌细胞破裂一一、恶性高热的诊断恶性高热的诊断(一一）临床表现及诊断临床表现及诊断 1.1.骨骼肌代谢急剧增加，耗氧量、骨骼肌代谢急剧增加，耗氧量、COCO2 2、乳酸、乳酸和产热均显著增加呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、和产热均显著增加呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、肌肉强直、高热（可达肌肉强直、高热（可达4343O OC C）；）；高钾血症、肌红蛋白尿、高钾血症、肌红
10、蛋白尿、CKCK上升，心率失常甚上升，心率失常甚至心脏骤停；至心脏骤停；大脑损伤、肺水肿、凝血障碍等器官衰竭。大脑损伤、肺水肿、凝血障碍等器官衰竭。急性危象的早期表现中首发的症状有：急性危象的早期表现中首发的症状有：呼末呼末COCO2 2增高增高 心率增快心率增快 体温升高体温升高 咬肌强直咬肌强直 临床诊断标准，目前全世界尚无统一。临床诊断标准，目前全世界尚无统一。2.2.北美以北美以19941994年年LarachLarach等提出的恶性等提出的恶性高热评分（高热评分（Clinical Grading Scale Clinical Grading Scale(CGS)(CGS)）为依据。）
11、为依据。表表表表1 1 恶性高热评分恶性高热评分恶性高热评分恶性高热评分 项目项目项目项目 指标指标指标指标 记分记分记分记分 I I I I强直强直强直强直 全身肌强直（全身麻醉后）全身肌强直（全身麻醉后）全身肌强直（全身麻醉后）全身肌强直（全身麻醉后）15151515 咬肌痉挛咬肌痉挛咬肌痉挛咬肌痉挛(琥珀胆碱后）琥珀胆碱后）琥珀胆碱后）琥珀胆碱后）15151515IIIIIIII肌肉破坏肌肉破坏肌肉破坏肌肉破坏 CK 20000CK 20000CK 20000CK 20000在琥珀胆碱诱导后在琥珀胆碱诱导后在琥珀胆碱诱导后在琥珀胆碱诱导后 15151515后后后后,无琥珀胆碱无琥珀胆碱无
12、琥珀胆碱无琥珀胆碱 CK10000CK10000CK10000CK10000麻醉麻醉麻醉麻醉 15 15 15 15 围术期咖啡色尿围术期咖啡色尿围术期咖啡色尿围术期咖啡色尿 10101010 尿肌红蛋白尿肌红蛋白尿肌红蛋白尿肌红蛋白 60ug/L 560ug/L 560ug/L 560ug/L 5 血清肌红蛋白血清肌红蛋白血清肌红蛋白血清肌红蛋白170ug/L 5170ug/L 5170ug/L 5170ug/L 5 血血血血/血浆血浆血浆血浆/血清血清血清血清K K K K+6mmol/L(6mmol/L(6mmol/L(6mmol/L(除外肾衰除外肾衰除外肾衰除外肾衰)3)3)3)3II
13、IIIIIIIIII呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2 55mgHg(55mgHg(55mgHg(55mgHg(控制呼吸下控制呼吸下控制呼吸下控制呼吸下)15 )15 )15 )15 Pa COPa COPa COPa CO2 2 2 2 60mmHg(60mmHg(60mmHg(60mmHg(控制呼吸下控制呼吸下控制呼吸下控制呼吸下)15 )15 )15 )15 P P P PETETETETCOCOCOCO2 2 2 2 60mmHg 60mmHg 60mmHg 60mmHg（自主呼吸）（自主呼吸）（自主呼吸）（自
14、主呼吸）15151515 Pa CO Pa CO Pa CO Pa CO2 2 2 2 65mmHg 65mmHg 65mmHg 65mmHg（自主呼吸）（自主呼吸）（自主呼吸）（自主呼吸）15 15 15 15 高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症 15151515 呼吸急促呼吸急促呼吸急促呼吸急促 10101010体温升高体温升高体温升高体温升高 体温快速增高体温快速增高体温快速增高体温快速增高 15151515 围术期体温增高围术期体温增高围术期体温增高围术期体温增高38.8 1038.8 1038.8 1038.8 10V V V V心律失常心律失常心律失常心律失常 窦性心动过速窦
15、性心动过速窦性心动过速窦性心动过速 3 3 3 3 室性心动过速或室颤室性心动过速或室颤室性心动过速或室颤室性心动过速或室颤 3 3 3 3 VIVIVIVI家族史家族史家族史家族史 省略（省略（省略（省略（MHMHMHMH敏感者的诊断用）敏感者的诊断用）敏感者的诊断用）敏感者的诊断用）其它指标其它指标其它指标其它指标 动脉动脉动脉动脉BE-8mmol/LBE-8mmol/LBE-8mmol/LBE-8mmol/L 10 10 10 10 PH7.25 PH7.25 PH7.25 PH4040o oC C b.b.体温每体温每15min15min升高升高0.50.5o oC C，最高体温，最高
16、体温 在在3838 o oC C以上。以上。以上符合一条，并有其他下列症状：以上符合一条，并有其他下列症状：肌强直（含咬肌强直）肌强直（含咬肌强直）原因不明的心动过速，血压变化，原因不明的心动过速，血压变化，心律失常心律失常 低氧血症低氧血症 重度呼吸性、代谢性酸中毒重度呼吸性、代谢性酸中毒 肌红蛋白尿肌红蛋白尿 LDHLDH、GOTGOT、GPTGPT、CPKCPK、血清、血清K K+异常出汗异常出汗 新出血倾向新出血倾向(2)a-MH(2)a-MH除体温不够以上标准外，余者同上。除体温不够以上标准外，余者同上。a-MHa-MH考虑为考虑为f-MHf-MH的前期状态，两者有类的前期状态，两者
17、有类似和不同点，其差异为：似和不同点，其差异为：PaCOPaCO2 2 f-MH f-MH比比a-MHa-MH明显低，明显低，f-MHf-MH者未见者未见 有有PaCOPaCO2 2100mmHg100mmHg；PH PH、BEBE、f-MHf-MH显著降低；显著降低；血清血清K K+、肌红蛋白，、肌红蛋白，f-MHf-MH明显高。明显高。(3)(3)盛生法与盛生法与 CGS CGS 法相比，有不同处需法相比，有不同处需商榷：商榷：1 1）盛生法以盛生法以“体温体温”作为重点，而作为重点，而 CGS CGS 法体温仅为法体温仅为 1515（或（或1010）分；）分；2 2）CPK CPK 值发
18、病后值发病后1 12 2日才达最高值，而日才达最高值，而 记分达记分达1515分；分；3 3）CGSCGS法中异常窦性心动过速仅为法中异常窦性心动过速仅为3 3分分,f-MH f-MH中中90%90%有窦速。有窦速。4 4）f-MHf-MH中中50%50%无咬肌强直，但无咬肌强直，但CGSCGS法中与法中与 体温同样为体温同样为1515分。分。（二）易感性试验（二）易感性试验1 1.MHMH的肌肉活检试验的肌肉活检试验 肌肉活检作咖啡因氟烷收缩试验（肌肉活检作咖啡因氟烷收缩试验（CHCTCHCT）对对MHMH有高度敏感性，是迄今有高度敏感性，是迄今MHMH唯一有效的确定唯一有效的确定性试验。性
19、试验。全世界目前仅有全世界目前仅有4040个中心可作此试验。患者或个中心可作此试验。患者或家族必须前往其中之一个中心作试验，家族必须前往其中之一个中心作试验，试验的花费：在美国典型的费用是超过试验的花费：在美国典型的费用是超过2 2 500500美元。美元。2.其他试验其他试验 目前尚无替代目前尚无替代CHCTCHCT的更敏感有效的试验。的更敏感有效的试验。血浆血浆CKCK试验可能对试验可能对MHSMHS（MHMH敏感）家族的鉴别敏感）家族的鉴别 有帮助。有帮助。肌钙摄取，肌肉或血小板肌钙摄取，肌肉或血小板ATPATP减少；减少；淋巴细胞肌磷酸化酶活动引发的钙释放；淋巴细胞肌磷酸化酶活动引发的
20、钙释放；核磁共振光镜分析技术测定无机磷酸盐（核磁共振光镜分析技术测定无机磷酸盐（PiPi）与磷酸肌酸（与磷酸肌酸（PcrPcr）的比率等。）的比率等。.罗纳丹受体（罗纳丹受体（RyrRyr）试验）试验 MHMH有明显的基因异质性（有明显的基因异质性（genetic genetic heterogeneityheterogeneity）。）。RyrRyr是一种咖啡因和罗纳丹是一种咖啡因和罗纳丹敏感性钙池的钙释放通道蛋白。人敏感性钙池的钙释放通道蛋白。人1919染色体长染色体长臂上的臂上的RyrRyr基因突变可能是基因突变可能是MHMH的分子基础。但的分子基础。但MHSMHS家族中有不同的突变或连
21、锁方式，这些基家族中有不同的突变或连锁方式，这些基因异常与因异常与CHCTCHCT结果有明显的分离现象。结果有明显的分离现象。二、二、MH MH 的发病情况：的发病情况：MHMH是一种相对罕见的疾患。其发生率各家报是一种相对罕见的疾患。其发生率各家报 道不同，有报道全麻约为道不同，有报道全麻约为1:15 0001:15 0001:200 0001:200 000。加拿大加拿大19701970年小儿麻醉为年小儿麻醉为1:14 000;1:14 000;英国英国19801980年全麻年全麻1 1：200 000200 000；丹麦丹麦19851985年吸入全麻年吸入全麻1:84 5001:84 5
22、00；澳大利亚澳大利亚1984-19931984-1993年全麻年全麻1:175 0001:175 000；意大利意大利1990-19931990-1993年全麻年全麻1:200 0001:200 000；日本国日本国1961-19941961-1994年年f-MH 308f-MH 308例例;成年为主，老年少，男性：女性成年为主，老年少，男性：女性 约约3.3:13.3:1；a-MH 73a-MH 73例，约半数为例，约半数为1010岁以下岁以下 的小儿，的小儿，男男5656例，女例，女1717例。例。一组报道一组报道503503例例MHMH，资料来自，资料来自2626个国家个国家1940-
23、19921940-1992年年,1975-1979,1975-1979年是高峰年。其中年是高峰年。其中小儿（小儿（1515岁占岁占52.1%52.1%，男性占，男性占56.8%56.8%。报告中报告中268268例有人种的分类：高加索人例有人种的分类：高加索人67.8%67.8%，亚洲人，亚洲人10.1%10.1%，黑种人，黑种人9.8%9.8%，中东，中东人人6.6%6.6%，中南美洲人，中南美洲人3.5%3.5%，美洲本土人，美洲本土人1.5%1.5%。来自北美恶性高热档案馆来自北美恶性高热档案馆199219921998.11998.1的资料。依据的资料。依据MHMH的的CGSCGS标准的
24、标准的D D5 5和和D D6 6共有共有365365例报告。其中例报告。其中1414例与地氟例与地氟醚麻醉有关，经丹曲林治疗存活，该醚麻醉有关，经丹曲林治疗存活，该组均未作活检咖啡因氟烷肌肉收缩试组均未作活检咖啡因氟烷肌肉收缩试验。验。三、治疗三、治疗（一）根据美国恶性高热协会（一）根据美国恶性高热协会1999年修订的紧年修订的紧急方急方 案。案。1.给予支持，给予丹曲林给予支持，给予丹曲林 立即停止相关麻醉药及琥珀胆碱，纯氧过度立即停止相关麻醉药及琥珀胆碱，纯氧过度 通气。通气。2.快速注射丹曲林快速注射丹曲林2.5mg/Kg，重复单次注射。，重复单次注射。3.纠正代谢性酸中毒。纠正代谢性
25、酸中毒。4积极降低患者体温。积极降低患者体温。5.抗心律失常，不能用钙通道阻滞剂抗心律失常，不能用钙通道阻滞剂6.监测监测etco2、血气、血钾、尿量等、血气、血钾、尿量等7.拮抗高钾血症拮抗高钾血症 8.保证尿量保证尿量2 ml Kg-1 h-19.儿童意外的心跳骤停应首先考虑抗高钾治疗。儿童意外的心跳骤停应首先考虑抗高钾治疗。10.测定测定CK，每，每12 h一次，直至正常。一次，直至正常。11.ICU监测监测36 h，以免复发。，以免复发。（二（二）MH敏感患者的处理敏感患者的处理1.订出订出MH的治疗计划的治疗计划2.用激发用激发MH麻醉药的单位，应储备丹曲林。麻醉药的单位，应储备丹曲
26、林。3.避免应用激发避免应用激发MH的药物。的药物。4.不主张用丹曲林作常规预防措施。不主张用丹曲林作常规预防措施。5.如果需要，预防性丹曲林对肌无力和肌肉如果需要，预防性丹曲林对肌无力和肌肉 疾患病人应慎用。疾患病人应慎用。6.MH敏感者的麻醉机需作准备。敏感者的麻醉机需作准备。7.麻醉后可疑麻醉后可疑MH，应改日手术，至少需观察，应改日手术，至少需观察 4小时。小时。（三）药物准备（三）药物准备 为了保证急性为了保证急性MH的及时处理，需备有的及时处理，需备有丹曲林。此药直接作用于肌肉，使之松弛丹曲林。此药直接作用于肌肉，使之松弛和降低代谢，抑制钙从肌浆网释出。丹曲和降低代谢，抑制钙从肌浆
27、网释出。丹曲林每支含林每支含20 mg，和，和3g甘露醇，用前与甘露醇，用前与60ml灭菌水混合。因有效期为灭菌水混合。因有效期为3年，储备年，储备36支药每年需花费支药每年需花费650美元。美元。四、组织机构和咨询四、组织机构和咨询 19851985年和年和19871987年欧洲和北美相继成立恶性年欧洲和北美相继成立恶性高热组高热组（NAMHCTNAMHCT）。）。美国恶性高热协会（美国恶性高热协会（MHAUSMHAUS），负责有关），负责有关MHMH的的教育、咨询、提供资料、小册子、帮助发生教育、咨询、提供资料、小册子、帮助发生MHMH时时的处理，的处理，MHAUSMHAUS开通热线。开通热线。北美档案馆是北美档案馆是MHAUSMHAUS的工作机构，登记有关特的工作机构，登记有关特殊病人和他们家族的信息。殊病人和他们家族的信息。