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1、PCI缺血和出血不良事件管理抗血小板药物需有效平衡出血与缺血FerreiroJL,SibbingD,AngiolilloDJ.ThrombHaemost.2010;103:1128-35.争取实现临床净获益(显著疗效+低出血风险)高危缺血风险率风险率缺血风险高危出血平衡点出血风险血小板聚集抑制控制性抗凝缺血性不良事件支架内血栓D DC C持续存在的支架血栓形成风险困扰PCI治疗BhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15SupplB:3B-9B.A AB B24小时发生率:0.6%数天数周发生率:6.4%12个月发生率:615%1年发生率:20%急性支架内血栓形成亚急性支架
2、内血栓形成支架再狭窄/晚期支架内血栓形成动脉血栓疾病进展导致再发缺血事件ABCD支架内血栓形成患者特征患者特征支架支架操作技术操作技术病变特征病变特征ACS糖尿病、肾衰竭左心室功能不全过早停用DAPT药物低反应高龄支架扩张不充分支架贴壁不良高血栓负荷使用多个支架正性重构残余夹层病变/支架长度分叉病变支架内再狭窄慢性完全闭塞搭桥干预血管壁对药物涂层或聚合物过敏血管内皮化延迟支架设计支架内血栓ST的形成受多种因素综合影响AkinI,SchneiderH,InceH,etal.Herz.2011;36(3):190-6.过早停用DAPT后再发血栓事件与多种因素相关GagliaMA,Jr.,Waksm
3、anR.EurHeartJ.2011;32(19):2358-2364.促炎状态冠脉疾病进展统计学偏差支架处内皮修复不完全病变处内膜覆盖不完全血小板抑制不充分过早停药后血栓事件对于过早停药后再发血栓事件,现有多种假说,其中破裂斑块/置入支架处的内皮修复不完全被认为是重要因素.2014ESC心肌血运重建指南推荐NSTE-ACS&STEMIPCIn在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷,普拉格雷,或替格瑞洛)并维持超过12个月择期PCIn对于支架置入术后的抗血小板治疗,药物洗脱支架(DES)置入术后应给予双联抗血小板治疗6个月n接受第二代DES置入后的高危出血风险患者应接受双联抗血小板
4、治疗3个月n而对于存在高缺血和低出血风险的患者,可以给予双联抗血小板治疗6个月以上中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016推荐n术后阿司匹林100mg/d维持.n接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少4周（IA）,最好持续应用12个月(IB).置入DES的患者双联抗血小板治疗至少6个月（IB），最好持续应用12个月(IB)n对ACS患者,无论置入BMS或DES,双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血中华医学会心血管病学会分会介入心脏病学组.中华心血管杂志,2016,44(05):382-400氯吡格雷300mgLD/75mgM
5、D显著降低PCI患者30天缺血风险SabatineMS,JAMA,2005;294(10):1224-32.MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Lancet.2001;358:527-23.30天终点事件#相对风险降低比例(%)PCI-CURE研究中行PCI的UA/NSTEMI患者(n=2658)P=0.03*P=0.008*氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林30%46%PCI-CLARITY研究中行PCI的STEMI患者(n=1863)PCI术后氯吡格雷75mg/日维持治疗12个月,显著降低缺血风险达27%1.MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.La
6、ncet,2001;358:527-533.2.SteinhublSR,BergerPB,MannJT3rd,etal.JAMA2002;288:2411-2420.氯吡格雷+ASA组89(8.5%)VS.安慰剂+ASA组122(11.5%)终点事件发生率PCI术后在标准治疗基础上(包括ASA),氯吡格雷75mg/日维持治疗12个月(n=1053)较氯吡格雷75mg/日维持治疗1个月(n=1063)相对风险降低CREDO研究为一项随机、双盲、安慰剂对照研究,共纳入2116例行PCI的患者.12个月死亡,MI或卒中RRR=27%(P=0.02)如何减少支架内血栓发生？改善介入改善介入技术技术使用
7、合理药物使用合理药物选择合适支架选择合适支架出血性不良事件穿刺部位,消化道出血,颅内出血ACS抗血小板治疗过程中,出血风险不容忽视DavidFitchett.CanJCardiol2007;23(8):663-671.各研究定义的出血发生率(%)ACS患者接受抗栓治疗,非CABG相关出血发生率约为1%10%数据节选自综述,为各研究中ACS患者接受活性药物(抗栓)治疗组非CABG相关大出血发生率2011欧洲血栓工作组:出血已成为ACS重要预后指标,需持续关注缺血和出血并发症均可致命,长期死亡率是二者的复合结果减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标StegPG,HuberK,Andreott
8、iF,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.为什么死亡率增加?基础风险出血休克贫血输血停用APT支架血栓炎症缺血死亡一、穿刺部位出血穿刺部位出血的风险特点为PCI患者最常见出血类型39.6%的PCI出血并发症发生于穿刺部位致死风险相对较低穿刺部位出血者1年死亡RR值为2.33,不足非穿刺部位相应值(5.4)的一半穿刺部位出血原因分析及相关预防合理使用抗凝,抗血小板药物介入方案优化优先选用桡动脉通路,其次为股动脉通路选用股骨血管通路时,尽量使用封堵装置药物因素操作因素穿刺不当致血管损伤穿刺部位过高原因分析预防措施RIVAL:STEMI患者经桡动脉PCI获益更多RI
9、VAL:MajorbenefitswithradialPCIinSTEMIvsNSTEMI.Heartwire,2012/10/26.死亡、心梗、卒中或非CABG重大出血事件事件发生率死亡/心梗/卒中(%)RR0.60.590.39P值0.0260.0310.006全因死亡率STEMI患者经桡与经股入径PCI结果比较国内常用的股动脉封堵器Boomerang封堵器缝合式封堵器(Perclose封堵器)血管外闭合系统(Starclose封堵器)胶栓式封堵器(Angioseal封堵器)徒手压迫与封堵器止血对比结果FENGXiao-di,JINXian,etal.Efficiencycompariso
10、nof3kindsofarteriaIpunctureclosingdevicesJ.InterventRadiol2007,V0116,No6止血方法制动时间(h)P值徒手压迫21.42.7与封堵器组比较P0.001Angioseal3.52.3两两比较P0.05Perclose3.72.6Boomerang3.92.8止血方法(n)即刻失败即刻失效后续出血合计徒手压迫(639)17(2.7)42(6.6)59(9.2)Angioseal(576)8(1.4)25(4.3)33(5.7)Perclose(151)13(8.6)6(4.0)19(12.6)Boomerang(113)4(3.5
11、)5(4.4)9(7.8)4种止血方法的失败率和出血并发症情况n(%)实际制动时间二、颅内出血ACS患者发生颅内出血的风险特点发生率低,但致死性高发生率约0.1%,其中64%患者死亡以ACS后1个月内最为常见50%的颅内出血发生于ACS后1个月内OPUS-TIMI16研究:溶栓、高血压、高龄、既往冠心病、既往脑血管病均显著增加ACS患者颅内出血风险ACS合并颅内出血危险因素分析SmithEE,etal.AmHeartJ.2006;151(2):338-44.研究分析了OPUS-TIMI16研究中10288例ACS患者的脑卒中结局,旨在评估ACS患者长期缺血性和出血性脑血管事件风险.10个月随访
12、期间,共150例患者发生卒中,其中14例为出血性卒中(颅内出血)颅内出血HR既往脑血管病史是最强预测因子关于颅内出血的预防目前尚无权威机构给出相关预防建议可以考虑的预防措施:选用低颅内出血风险的抗血小板药物积极控制血压等危险因素其他基于临床经验的预防措施最受关注的ACS出血并发症:消化道出血发生率高预后差穿刺部位出血消化道出血颅内出血ACS患者发生消化道出血的风险特点ACS最常见大出血部位,致患者结局恶化出血位点可遍及消化道各段以ACS后最初数月最为多见每3例ACS大出血就有1例发生于消化道GRACE研究:24045例未经选择的ACS患者中,933例(3.9%)发生大出血,其中消化道出血(GI
13、B)最为常见,占所有大出血的31.5%MoscucciM,etal.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.31.5%消化道其他部位*其他部位包括:穿刺部位出血(23.8%)、腹膜后出血(6.0%)、泌尿生殖道出血(4.8%)不同部位出血占所有大出血比例消化道出血显著增加早、远期不良结局NikolskyE,StoneGW,KirtaneAJ,etal.JAmCollCardiol.2009;54(14):1293-302.30天事件发生率P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001(%)全因死亡心源性死亡MI复合缺血终点HR(95%CI)3.97(2.64-5.
14、99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值0.00010.00010.0470.0001消化道出血是1年死亡、缺血事件的强独立预测因子消化道出血风险的评估与预防评估和筛查消化道出血危险人群合理给予抗血小板治疗选用低消化道风险的药物调整至最低有效剂量,即ASA75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日对高危人群,应用抑酸药物或胃黏膜保护剂进行防治消化道出血危险人群筛查流程及相应抗血小板治疗策略BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.消化道溃疡及并
15、发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗含1项以上危险因素:年龄65岁使用类固醇激素消化不良或胃食管反流病症状检测Hp,如阳性则给予相应治疗评估消化道出血风险符合下列1项是否是PPI等抗血小板治疗适应症合理应用抗血小板治疗BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版).中华内科杂志.2013:52(3):264-70.ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内的患者,建议尽量避免完全停用抗血小板药物患者联合使用多种抗血小板和
16、抗凝药物时,如果发生出血,应考虑减少药物种类和剂量.当严重消化道出血威胁生命时,可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物,停药35d后,如出血情况稳定,可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷,尤其是心血管病高危风险的患者ASA相比其他抗血小板药物,对消化道损伤更明确BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版).中华内科杂志.2013:52(3):264-70.对已存在溃疡的患者其他:对既往无溃疡的患者局部+全身损伤促进溃疡形成无直接损伤作用阿司匹林(A
17、SA)直接刺激消化道粘膜破坏胃黏膜的疏水保护屏障抑制环氧化酶(COX),减少前列腺素的合成,从而减少胃黏膜血流量,不利于胃黏膜修复肯定延缓愈合抑制血小板聚集,可能抑制内皮生长因子,影响溃疡的愈合可能延缓愈合如氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛上消化道出血相关重要危险因素分析风险/保护因素ORP95%CI年龄1.080.0011.04-1.12性别0.680.3780.29-1.60PCI前使用噻吩吡啶2.400.0401.045.53PCI后使用PPI0.080.0020.020.40直接PCI27.800.0016.28123.05UA/NSTEMI进行PCI5.200.0211.2920.96心脏骤
18、停6.170.0031.8220.84肌力支持5.850.0011.9817.27PPI可降低上消化道出血风险AmJGastroenterol2007;102:24112416病例对照研究n=5,673采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析对ACS抗栓相关出血问题的整体应对策略积极开展危险分层,识别出血高危患者优化抗栓治疗策略,积极规避出血风险出血后及时、合理调整抗栓治疗缺血风险PCI时代,抗血小板决策需考量风险的两面性应对缺血:规范治疗与优化抗血小板策略探索出血风险平衡出血:出血风险评估与抗血小板策略调整抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡BhattDL
19、,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志.2009:48(7):607-11.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.对于心脑血管事件高危患者,如ACS、近期行PCI者,建议继续双抗治疗过早停用抗血小板药物者临床结局更差出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险平衡策略缺血出血对于联合使用多种抗栓药物者,如发生严重出血,应考虑减少药物种类和剂量急性、严重出血威胁生命
20、时,可能需暂时停药对小出血者,可在监测下继续服用抗栓药物积极出血与缺血评估,帮助实现个体化选药SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.GrangerCB,GoldbergRJ,DabbousO,etal.ArchInternMed.2003;163(19):2345-53.TangEW,WongCK,HerbisonP.AmHeartJ.2007;153(1):29-35.CRUSADE评分:评估出血风险1GRACE评分:评估缺血风险2,3评分指标性别心率收缩压肌酐清除率有充血性心力衰竭征象基线红细胞压积既往
21、血管性疾病糖尿病入院时出院及门诊年龄心率收缩压血清肌酐水平Killip分级入院时心脏骤停ST段偏离心肌酶水平升高年龄心率收缩压初始血清肌酐充血性心力衰竭史心肌梗死史ST段偏离心肌酶升高非院内PCI史评分指标小结3积极出血与缺血评估,帮助实现个体化选药(GRACE评分:评估缺血风险,CRUSADE评分:评估出血风险)1缺血性不良事件支架内血栓:PCI术后持续存在支架血栓形成风险;减少支架内血栓需改善介入技术,选择合适支架,使用合理药物2出血性不良事件穿刺部位出血:常见,相对低危;预防以介入操作优化为主颅内出血:罕见、致死率高;预防以抗栓选择和危险因素控制为主消化道出血:最受关注的ACS出血并发症;高发、预后差;预防措施包括抗栓选择和调整、PPI应用等谢谢