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1、临床药师的临床思维金坛市人民医院药剂科 王文涛临床药师制度 医院以病人为中心，以临床合理用药为目的，制定本院临床药师培养计划，建立临床药师参与临床药物治疗，与医生、护士共同组成治疗团队。现 状v在我国是一个新生事物，没有成功的经验，也没有成熟的模式，只有在探索中前进，在争论中完善。v临床药师进入临床时，由于看问题的思维方式和角度与医师不同，在疾病的诊疗过程中很难与他们沟通并达成一致 临床思维（Clinical thinking）医师对患者疾病进行诊治过程中的认识活动和思维方法。临床思维是指包括医生、护士、药师在内的医务人员在临床实践中对疾病的预防、诊断、治疗和预后等的思维过程或思维活动。v在医
2、院药学向“以病人为中心”转型的趋势下，越来越多的医院强调药师培养临床思维的重要性。实际存在的困难v医生经常不听药师的，不愿意修改处方v病人对医生唯命是从，根本听不进药师的意见v有的情况下药师更是两难，如普通疾病病人为节省时间看急诊，医生开出超出3天用量的急诊处方，这种临床上认为“合理”的处方，上级部门却会认定为不合格处方谨防临床药学流于形式 目前，有条件的医院都在积极开展以合理用药为核心的临床药学工作，但是有些医院开展的这项工作仅流于形式，如药师查房、整理药历等，真正由药师进行临床合理用药干预，制定出合理用药实施细则的并不多，临床药师的作用当然也难以得到医生的认可。从药学思维转向临床思维v临床
3、思维：在提供医疗服务过程中，医务人员注重患者疾病的诊断和治疗，特别是患者治疗效果的一种思维过程 v药学思维：在提供药学服务过程中，医务人员注重药物本身的性质，特别是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程 两者最本质的区别：前者注重患者在治疗过程中的各种反应，以临床指标来衡量药物治疗的效果；而后者侧重于理论上的研究结果，注重用药的精确性、完美性，但缺乏与临床症状、指标的结合。对普通的房颤患者而言，选择适宜剂量的洋地黄是很安全的，而在房颤伴预激时就不能用洋地黄类药物来终止房颤，而应选择胺碘酮或者心律平。因为洋地黄类药物对房室结有抑制作用，但对房室旁路没有作用，从而促使心房冲动
4、从旁路下传，引起室性心动过速，甚至室颤，而胺碘酮或者心律平不仅对房室结有抑制作用，同样对旁路也有抑制作用，适合此类患者的治疗。正视药师临床思维的不足从医师视角培养临床思维 1.跟随临床医生一起查房，学习临床医生诊断、治疗的基本思路。2.独立或参与患者病史的采集，学会正确的问诊方法。3.学会该专科常规的体检方法，正确掌握视、触、叩、听的操作，这有利于以后对患者病情的观察和判断。4.参与医疗文书的书写，比如入院病历、会诊单等，有利于药师尽快掌握专业术语以及熟悉所管患者的病情变化。5.掌握该专科常用的辅助检查和生化检验知识，熟知各指标变化的临床意义。6.掌握该专科常见疾病的临床治疗原则、相关药物知识
5、和药物选择。7.对患者进行用药教育，提高患者的用药依从性。v一名合格的临床药师在疾病的诊断和治疗的过程中，应遵循以下几项原则：1.尊重医生 2.尊重患者 3.安全第一 4.明确目标 尊重医生 v一名医师从接触患者开始收集资料、调查研究到分析归纳、加工整理，既需要广博的医学知识、灵活敏捷的思维、符合逻辑的分析，还需要高尚的医德。临床的任何一个诊断结果，都是医师智慧和学识的结晶。由于疾病的表现是复杂而多样的，同一种疾病在不同时间、不同地域以及不同个体上有着不同的表现，而每个人观察问题、分析问题的角度和方法又不完全一致，因而得出的结论就可能有偏差。因此，作为一名临床药师，要充分尊重医师的劳动，不要轻
6、易怀疑和指责临床的诊断结果。尊重患者 v尊重患者不仅仅是对患者表面上的尊敬，而是对生命和健康的敬畏。在临床实践中，临床药师不仅需要强烈的社会责任感和事业心，还需广博的爱心。一个没有爱心的医师肯定不是一名好医师，同样，没有爱心的药师也一定不是一名好的临床药师。v比如，VitB1注射液除了会引起过敏反应外，还会造成注射部位的疼痛，若没有急需补充的必要时，临床药师应建议医师改为口服，这么做不仅遵循了给药的一般原则，也可以体现医学的人文关爱。安全第一 v临床药师在临床治疗的思维过程中，首先要考虑的是患者用药后的安全性，如仔细评估药物之间是否有配伍禁忌、相互作用，是否有各脏器的损害、不良反应的叠加和严重
7、程度，以及对药代动力学的影响等等。然后再考虑药物使用的适应证、有效性及经济性。明确目标 v临床药师在思维过程中应做到：抓住主要矛盾，明确治疗目标，选择主要的治疗药物，同时对每种药物要有明确的治疗终点；尽量参照国家基本药物临床应用指南，对凡是疗效不确切、耐受性差的药物尽量考虑不用，以减少用药的数目；选择多适应证的药物；重视非药物治疗，如早期糖尿病患者可以采取控制饮食、适量运动等治疗措施掌握临床方法掌握临床方法 发挥药师优势发挥药师优势 v医师更多关注的是药物治疗的效果，却容易忽视药物本身的属性，即药物之间的相互作用、不良反应、药代动力学特点等，而这些正是药师的专长所在。v临床药师在实践中，除了应
8、掌握医师的治疗思路外，还应学会逆向推理。所谓逆向推理是指，药师根据药物的主要作用机制来推理是否能改变病理生理的一般规律，在一个治疗方案中，运用所学的知识，全面综合地评估药物治疗的风险和效果，并适时地提出合理性建议。酒石酸美托洛尔，属选择性受体阻断剂，不仅能阻断1受体，减弱心肌收缩力，减慢心率，抑制血管紧张素的生成；还能阻断2受体，降低外周交感神经活性，诱发支气管哮喘。所不同的是，其对1受体的选择性强于2受体，关键要看临床是如何来选择。在制订一个药物治疗方案时，可以把临床治疗思维概括为以下几个步骤：1.该方案是否符合相关指南、循证医学的治疗原则？是否是指南或循证医学推荐的？2.方案中的药物是否存在配伍禁忌、理化反应、酶系统相互作用？不良反应有哪些？严重程度和发生率是多少？3.药物的作用机制能否拮抗疾病的病理过程？能否改善患者的生理功能和预后？效价比（治疗效果与成本的比值）是多少？4.方案中是否存在可以不用的药物？有否选择的余地？5.方案中的药物是否可以调整给药途径、给药剂量？6.方案中哪些药物需要做药学监护？监测指标是什么？监测周期是多长？