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1、医疗质量管理与持续改进医疗安全的必由之路Company Logo 2024/4/10 14:562案例案例v患儿 男 6岁v“前车之鉴，后事之师前车之鉴，后事之师”v俄罗斯空难俄罗斯空难v山西王家岭矿难山西王家岭矿难9名工程技术人员被批捕名工程技术人员被批捕 Company Logo 2024/4/10 14:563v结果：要么保证安全、要么付出代价结果：要么保证安全、要么付出代价v结论：不愿付出代价，就必须保证病人安结论：不愿付出代价，就必须保证病人安全。全。Company Logo 2024/4/10 14:564v我们面前唯一的选择是：我们面前唯一的选择是：v 为了我们的安全，我们要保证
2、病人的安为了我们的安全，我们要保证病人的安全；全；v 为了我们的尊严，我们要保证病人的安为了我们的尊严，我们要保证病人的安全。全。Company Logo 2024/4/10 14:565v 如何保证病人安全？如何保证病人安全？抓好医疗质量！抓好医疗质量！v 如何抓好医疗质量？如何抓好医疗质量？Company Logo 2024/4/10 14:566提纲提纲v一、医疗质量的基本概念一、医疗质量的基本概念v二、医疗质量的管理与控制二、医疗质量的管理与控制v三、医疗质量管理改进工具三、医疗质量管理改进工具Company Logo 2024/4/10 14:567一、医疗质量的基本概念一、医疗质量
3、的基本概念v1、质量的概念、质量的概念v质量是一组固有质量是一组固有特性特性满足满足要求要求的程度。的程度。v质量管理是在质量方面指挥和控制组织的质量管理是在质量方面指挥和控制组织的协调的活动。协调的活动。v质量控制是质量管理的一部分，致力于满质量控制是质量管理的一部分，致力于满足质量要求。足质量要求。Company Logo 2024/4/10 14:568质量的概念v戴明（戴明（Deming）：质量是一种以最经济）：质量是一种以最经济的手段，制造出市场上最有用的产品。的手段，制造出市场上最有用的产品。v石川馨：质量是一种能令消费者和使用石川馨：质量是一种能令消费者和使用者满足，并且乐意购买
4、的特质。者满足，并且乐意购买的特质。Company Logo 2024/4/10 14:569包括三个层次的含义：包括三个层次的含义：v规定质量规定质量 产品和服务达到的预定标准产品和服务达到的预定标准v要求质量要求质量 满足顾客的要求满足顾客的要求v魅力质量魅力质量 超出顾客的期望超出顾客的期望Company Logo 2024/4/10 14:56102、医疗质量的内涵2.何为医疗质量 WHO:卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。JCAHO:对于特定的服务、过程、诊断、及临床问题，遵守良好的 职业规范，达到预期的结果。Company
5、 Logo 2024/4/10 14:5611v狭义医疗质量：是指一个具体病例的医疗狭义医疗质量：是指一个具体病例的医疗质量。有四个含义：质量。有四个含义：A诊断是否正确、全面、诊断是否正确、全面、及时；及时；B治疗是否有效、及时、彻底；治疗是否有效、及时、彻底；C疗疗程是长是短；程是长是短；D有无院内感染或医疗失误等有无院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。苦。v广义医疗质量：是医院整体质量，技术水广义医疗质量：是医院整体质量，技术水平高、服务态度好、设施环境美、医疗消平高、服务态度好、设施环境美、医疗消费合理，社会与病人认可。费合理
6、，社会与病人认可。Company Logo 2024/4/10 14:5612基本概念医疗质量的两个基本要素：技术要素 人际关系要素智情Company Logo 2024/4/10 14:5613不同层面界定者心中的医疗质量v医生：医生：合适的诊断合适的诊断与医疗决策与医疗决策v患者：患者：接受诊断与接受诊断与治疗的结果治疗的结果v管理者：是否以最低管理者：是否以最低的成本提供最佳的服的成本提供最佳的服务务Company Logo 2024/4/10 14:5614v 3、医疗质量管理与质量成本、医疗质量管理与质量成本Company Logo 2024/4/10 14:5615什么是医疗质量管
7、理 医疗质量管理，是为提高医疗质量管理，是为提高医疗技术、医医疗技术、医疗服务、医疗效果、以及患者满意度疗服务、医疗效果、以及患者满意度进进行的组织和控制活动行的组织和控制活动Company Logo 2024/4/10 14:5616医疗质量管理医疗质量管理，是为提高 医疗技术、医疗服务 医疗效果、医疗费用 满意程度进行的组织和控制活动Company Logo 2024/4/10 14:5617医疗质量管理 手段 观念确立 制度建设 流程改造 绩效管理Company Logo 2024/4/10 14:5618医疗质量管理资源人才技术装备Company Logo 2024/4/10 14:5
8、619v医疗质量形成要素：结构质量、环节质量、医疗质量形成要素：结构质量、环节质量、终末质量。终末质量。v结构质量：由人员、技术、物资、规章制结构质量：由人员、技术、物资、规章制度和时间五个要素组成。度和时间五个要素组成。v环节质量：指医疗全过程中的各个环节质环节质量：指医疗全过程中的各个环节质量。主要包括诊断质量、治疗质量、护理量。主要包括诊断质量、治疗质量、护理质量、医技质量等。质量、医技质量等。v终末质量：医疗质量管理的最终结果，主终末质量：医疗质量管理的最终结果，主要以数据评价。要以数据评价。Company Logo 2024/4/10 14:5620医疗质量控制医疗质量控制v个体质量
9、控制、个体质量控制、v科室医疗质量控制、科室医疗质量控制、v院级医疗质量控制。院级医疗质量控制。Company Logo 2024/4/10 14:562121医疗质量管理的三个层面21院级院级科室科室医生个体医生个体Company Logo 2024/4/10 14:5622医疗质量医疗质量个人个人科室科室医院医院Company Logo 2024/4/10 14:5623v临床科室质量管理的策划：临床科室质量管理的策划：v明确思路、确定质量分目标、进行过程分明确思路、确定质量分目标、进行过程分析（明确整个工作流程、明确关键环节、析（明确整个工作流程、明确关键环节、明确明确“接口接口”部位。
10、部位。）、健全规章制度体）、健全规章制度体系。系。Company Logo 2024/4/10 14:5624v临床工作的关键环节：临床工作的关键环节：v抓诊断质量、抓治疗质量、抓手术质量、抓诊断质量、抓治疗质量、抓手术质量、抓知情同意、抓医患沟通、抓工作效率、抓知情同意、抓医患沟通、抓工作效率、抓医疗缺陷和风险管理。抓医疗缺陷和风险管理。Company Logo 2024/4/10 14:5625v质量成本，包括确保满意质量所发生的费用，以及未达到满意质量时所遭受的有形与无形损失。v质量损失，是指产品在整个生命周期过程中，由于质量不满足规定的要求，对生产者、使用者和社会所造成的全部损失之总和
11、。v朱兰认为：“在次品上发生的成本等于一座金矿，可以对它进行有利的开采”。v“向质量要效益”v医疗质量损失何其大？Company Logo 2024/4/10 14:5626v4、全面质量管理与质量持续改进、全面质量管理与质量持续改进v（1）质量管理的发展阶段：v传统质量管理阶段（师带徒）、v质量检验阶段（事后检验，泰勒）、v统计质量控制阶段（抽样检验，休哈特）、v全面质量管理阶段（费根堡姆，朱兰）、v标准化质量管理阶段（ISO.JCI）。Company Logo 2024/4/10 14:5627（2）全面质量管理：）全面质量管理：由美国费根堡姆（由美国费根堡姆（A.V.Feignhaum）
12、1961年首先提出，迅速在工业部门及许多服务年首先提出，迅速在工业部门及许多服务行业推广，行业推广，20世纪世纪70年代逐渐应用于医院年代逐渐应用于医院质量管理。质量管理。Company Logo 2024/4/10 14:5628v全面质量管理全面质量管理(Total Quality Management,TQM)就是一个就是一个组织组织以以质量质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让过让顾客满意顾客满意和本组织所有成员及社会受和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。益而达到长期成功的管理途径。Company Logo 2024/4/10
13、14:5629v全员全员参与参与v全过程全过程的质量控制的质量控制v全方位全方位工作的质量控制工作的质量控制Company Logo 2024/4/10 14:5630v5、医疗质量管理原则、医疗质量管理原则v顾客第一的原则顾客第一的原则v全员参与的原则全员参与的原则v过程管理的原则过程管理的原则v持续质量的原则持续质量的原则v数据化原则数据化原则v系统性原则系统性原则Company Logo 2024/4/10 14:5631v6、医院质量管理体系：是在质量方面指挥、医院质量管理体系：是在质量方面指挥和控制组织的管理体系。和控制组织的管理体系。v一般包括组织机构（包括质量方针和质量一般包括组
14、织机构（包括质量方针和质量目标）、管理职责、资源管理和过程管理目标）、管理职责、资源管理和过程管理四个方面。四个方面。Company Logo 2024/4/10 14:5632二、医疗质量的管理与控制二、医疗质量的管理与控制v1、开展医疗质量教育、开展医疗质量教育v树立质量意识、病人满意意识、病人安全意识。树立质量意识、病人满意意识、病人安全意识。Company Logo 2024/4/10 14:5633v2、建立质控组织、建立质控组织Company Logo 2024/4/10 14:5634督查反馈职责界定人员配备、培训组织构架完善医疗质量管理组织构架是基础无科室质控小无科室质控小组或
15、缺位组或缺位质量管理人质量管理人员缺乏培训员缺乏培训Company Logo 2024/4/10 14:5635院级职能科室医院质量管理委员会质控办科室质控小组一、完善组织体系建设一、完善组织体系建设Company Logo 2024/4/10 14:5636对医生 智传统知识结构的重组新知识、新理论相关医学专业知识法律等关联知识学什么？Company Logo 2024/4/10 14:5637对医生 情仪容仪表言语表达沟通技巧乐于助人团队合作Company Logo 2024/4/10 14:5638对科室 制度健全、制度认知、制度执行 核心制度：三级查房、病例讨论、交接班、值班、病案质量
16、管理、知情告知、用血、医嘱等 制度认知：科室学习、考核、制定医生工作手册等 制度执行：确保将制度落实到实处，科内监督Company Logo 2024/4/10 14:5639强化科室的持续改进 建立质控小组，实施质量改进 疑难、危重病例讨论 医疗缺陷的总结 持续学习计划强化医患沟通、知情同意 特殊治疗和诊断手段、病情和治疗信息 患者的授权委托情况Company Logo 2024/4/10 14:5640对医院层面 强调过程管理、制度化管理强调过程管理、制度化管理以以医疗流程医疗流程为主线为主线环节管理为切入点环节管理为切入点保证保证医疗安全医疗安全，提高医疗品质，提高医疗品质持续质量改进持
17、续质量改进Company Logo 2024/4/10 14:5641v3、制定质量方针、质量目标、制定质量方针、质量目标v质量方针质量方针:是由组织的最高管理者正式发布的该组是由组织的最高管理者正式发布的该组织总的宗旨和方向。是组织的质量政策，是组织织总的宗旨和方向。是组织的质量政策，是组织中全体员工必须遵守的准则和行动纲领。中全体员工必须遵守的准则和行动纲领。v质量目标质量目标:是在质量方面的追求的目的。是在质量方面的追求的目的。Company Logo 2024/4/10 14:5642v4、制定制度、规范、流程。、制定制度、规范、流程。v制度是实现质量安全，规范行为，绩效制度是实现质量
18、安全，规范行为，绩效 考核的依据考核的依据v制度应具有权威性、可操作性和导向性制度应具有权威性、可操作性和导向性v制度既要有连续性、稳定性，也要与制度既要有连续性、稳定性，也要与 时俱进时俱进v制度执行是不断培训、提高和落制度执行是不断培训、提高和落 实的艰苦过程实的艰苦过程Company Logo 2024/4/10 14:5643v制度管人制度管人v规范管事防错规范管事防错v流程管序防乱流程管序防乱Company Logo 2024/4/10 14:5644v5、提高执行力提高执行力v一打纲领不如一次行动一打纲领不如一次行动v把信送给加西亚把信送给加西亚v高效执行制度、规范、流程、文件精神
19、、上级要高效执行制度、规范、流程、文件精神、上级要求。求。v6严：严密的制度、严密的规范、严密的流程、严严：严密的制度、严密的规范、严密的流程、严格的执行、严格的考核、严格的奖惩。格的执行、严格的考核、严格的奖惩。Company Logo 2024/4/10 14:5645v6、抓好关键环节、抓好关键环节、重要时段。重要时段。分析医疗缺陷发生的时分析医疗缺陷发生的时段和部位，段和部位，明确医疗质量管理的薄明确医疗质量管理的薄弱环节，并弱环节，并采取相应的措施采取相应的措施 重点时段重点时段 重点部位重点部位Company Logo 2024/4/10 14:5646v7、降低病人风险、降低病人
20、风险v保障病人安全，减少病人风险是基本要求。保障病人安全，减少病人风险是基本要求。v得到高质量服务是职业要求。得到高质量服务是职业要求。v降低病人风险应该是医护工作者第一要务！降低病人风险应该是医护工作者第一要务！v风险管理是识别和控制能够引起不希望的变化的风险管理是识别和控制能够引起不希望的变化的潜在领域和事件的形式、系统的方法。潜在领域和事件的形式、系统的方法。v风险管理过程包括：确定风险的环境、识别风险、风险管理过程包括：确定风险的环境、识别风险、分析风险、评估风险、处理风险、评审交流。分析风险、评估风险、处理风险、评审交流。v临床工作中如何应用风险管理的知识？临床工作中如何应用风险管理
21、的知识？Company Logo 2024/4/10 14:5647v8、医疗质量持续改进与评价、医疗质量持续改进与评价vCQI是医院质量管理的一个永恒目标，强调持续是医院质量管理的一个永恒目标，强调持续的、全程的质量管理。病人要求在变、医疗在发的、全程的质量管理。病人要求在变、医疗在发展、经济社会需求在变。展、经济社会需求在变。v医疗质量评价的基本步骤：建立评价指标体系、医疗质量评价的基本步骤：建立评价指标体系、制定评价标准、评价指标的标化、指标权重、综制定评价标准、评价指标的标化、指标权重、综合评价、分析评价结果。合评价、分析评价结果。Company Logo 2024/4/10 14:5
22、648v9、QC小组活动小组活动v60年代初，美国一些企业根据行为管理科学的理年代初，美国一些企业根据行为管理科学的理论，在企业的质量管理中开展了依靠职工论，在企业的质量管理中开展了依靠职工“自我控制”的的“无缺陷运动无缺陷运动”（Zero Defects），日），日本在工业企业中开展质量管理小组本在工业企业中开展质量管理小组（Q.C.Circle/Quality Control Circle）活动行，）活动行，使全面质量管理活动迅速发展起来。使全面质量管理活动迅速发展起来。Company Logo 2024/4/10 14:5649vQC小组法特点小组法特点v1.明显的自主性明显的自主性:v
23、QC小组以职工自愿参小组以职工自愿参加为基础，实行自主加为基础，实行自主管理，自我教育，互管理，自我教育，互相启发，共同提高，相启发，共同提高，充分发挥小组成员的充分发挥小组成员的聪明才智和积极性、聪明才智和积极性、创造性。创造性。Company Logo 2024/4/10 14:5650v2.广泛的群众性广泛的群众性v3.高度的民主性高度的民主性v4.严密的科学性严密的科学性Company Logo 2024/4/10 14:5651vQC小组的活动程序小组的活动程序vQC小组组建以后，从选择课题开始，开展小组组建以后，从选择课题开始，开展活动。活动的具体程序如下：活动。活动的具体程序如下
24、：v（1）选题。（）选题。（2）确定目标值。（）确定目标值。（3）调查）调查现状。（现状。（4）分析原因。（）分析原因。（5）找出主要）找出主要原因。（原因。（6）制定措施。（）制定措施。（7）实施措施。）实施措施。（8）检查效果。（）检查效果。（9）制定巩固措施。）制定巩固措施。（10）分析遗留问题。（）分析遗留问题。（11）总结成果资）总结成果资料。料。Company Logo 2024/4/10 14:5652各科室设置质量控制小组各科室设置质量控制小组小组成员包括正副主任、主诊组组长小组成员包括正副主任、主诊组组长和护士长和护士长通过接受培训教育，达成共识，形成通过接受培训教育，达成共
25、识，形成文化，自觉落实文化，自觉落实科主任是科室质量控制第一责任人科主任是科室质量控制第一责任人Company Logo 2024/4/10 14:5653三、医疗质量管理改进工具三、医疗质量管理改进工具vPDCA循环；循环；v因果图；因果图；vRCA分析法；分析法；Company Logo 2024/4/10 14:5654Company Logo 2024/4/10 14:5655PDCAPDCA循环(戴明环)，是由美国著名管理专家戴明(W.E.Deming)首先提出的。质量改进的基本方法主要包括四个阶段：计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)八个步骤，是
26、四个阶段的具体化Company Logo 2024/4/10 14:5656PDCA循环实施实施DoDo处理处理ActionAction计划计划PlanPlan检查检查CheckCheck质量管理循环质量管理循环Company Logo 2024/4/10 14:5657PDCA管理循环的八个步骤Company Logo 2024/4/10 14:5658PDCA应用举例应用举例v手卫生改进项目v指标：手卫生依从率 需要进行手卫生的操作次数/实际进行手卫生的操作次数100%v负责科室：院感委员会v2008年上半年全院手卫生依从率为仅35.84%Company Logo 2024/4/10 14
27、:5659计划和实施Plan&Do：v原因分析：宣传、教育力度不够，包括手卫生的重要性，洗手、宣传、教育力度不够，包括手卫生的重要性，洗手、手消毒、戴手套的指征、方法手消毒、戴手套的指征、方法部分场所硬件不到位；缺少监督措施部分场所硬件不到位；缺少监督措施5W2Hv目标：全院平均手卫生依从率达50%改进措施改进措施加强手卫生宣教加强手卫生宣教改善执行手卫生措施的硬件设备改善执行手卫生措施的硬件设备加强手卫生监督（每年加强手卫生监督（每年2 2次抽查）次抽查）Company Logo 2024/4/10 14:56605W2HvWhy 为何为何vWhat 何事何事vWhere 何处何处vWhen
28、 何时何时vWho 何人何人vHow 如何如何vHow much 成本为何成本为何 Company Logo 2024/4/10 14:5661实施后检查实施后检查 CheckCompany Logo 2024/4/10 14:5662行动行动Actionv进一步措施：加强监督，另外增加对其他除医生、护士以外的工作人员的洗手加强监督，另外增加对其他除医生、护士以外的工作人员的洗手情况监督情况监督数据反馈临床各科室，对抽检督察情况不理想的科室单独整改数据反馈临床各科室，对抽检督察情况不理想的科室单独整改邀请医院院感委员会成员亲自到相关科室进行手卫生培训和考核邀请医院院感委员会成员亲自到相关科室进
29、行手卫生培训和考核改用改用WHO HH观察表格观察表格v统计方法更为细化：分部门计算；分部门计算；分析手卫生用品消耗量与依从性关系分析手卫生用品消耗量与依从性关系Company Logo 2024/4/10 14:5663因果图因果图(Cause-Effect diagram)Cause-Effect diagram)（分析问题存在原因）（分析问题存在原因）Company Logo 2024/4/10 14:5664 举例举例床床边边血血糖糖仪仪寸寸为为什什么么会会与与实实验验室室差差别别大大？未按程序做质控未按程序做质控 方法方法试纸试纸 仪器仪器标本量不标本量不够够 环境环境操作者操作者量
30、值传递标准不一致量值传递标准不一致 无温差修正标准无温差修正标准责任心差责任心差室外气温影响室外气温影响换批号换批号时间过长时间过长预热时间短预热时间短酒精未挥发彻酒精未挥发彻底底未按标准执行未按标准执行未定时检测未定时检测早晚温差大早晚温差大寒流寒流暖气不正常暖气不正常室内温差大室内温差大两台量仪量两台量仪量值不一致值不一致未在标温下未在标温下鉴定鉴定质量不好质量不好未到室未到室温温未及时盖未及时盖时间短时间短.因果因果图图(Cause-Effect diagram)Cause-Effect diagram)Company Logo 2024/4/10 14:5665因果因果图图(Cause
31、-Effect diagram)Cause-Effect diagram)v定义定义：因果：因果图图又叫石川又叫石川图图或或鱼骨图鱼骨图，是表示，是表示质量质量特性与原因特性与原因关关系系的的图，是图，是19531953年由日本东京大学教授石川馨第一次提出。年由日本东京大学教授石川馨第一次提出。v作图要点作图要点：(1)(1)明确需要分析的明确需要分析的质量问题质量问题或确定需要或确定需要解决解决的的质质量量特性特性(2)(2)召集同召集同该质量问题该质量问题有有关关的人員的人員参加参加“诸葛亮会诸葛亮会”集集思广益思广益,各抒己见各抒己见。(3)(3)向右向右画画一一条带箭头条带箭头的主干的
32、主干线将质量问线将质量问题写题写在在图图的右的右边边，一般按一般按5 5M1EM1E（人、机、材料、方法、环境、（人、机、材料、方法、环境、检测）检测）分分类类，然后然后围绕围绕各大原因逐各大原因逐级级分析展分析展开开到能采取措施到能采取措施为为止。止。(4)(4)记录记录有有关事项（如问题、程序、小组名称、参加人及关事项（如问题、程序、小组名称、参加人及日期等日期等。）Company Logo 2024/4/10 14:5666 练习:联系实际中的问题,画出因果图及对策表问题或者现象 方法 材料 仪器 环境操作者一一.因果因果图图(Cause-Effect diagram)Cause-Eff
33、ect diagram)Company Logo 2024/4/10 14:5667Company Logo 2024/4/10 14:5668不安全事件分析工具介绍Company Logo 2024/4/10 14:5669Company Logo 2024/4/10 14:567071RCA步骤第四第四阶段阶段制定并执行改进计划制定并执行改进计划第三階段第三階段确认根本原因确认根本原因第二第二阶段阶段直接原因分析直接原因分析再次收集资料佐证直接原因再次收集资料佐证直接原因及时介入及时介入第一第一阶段阶段组成小组组成小组资料收集：资料收集：相关人员、设备、记录、流程相关人员、设备、记录、流程事件还原并找出问题：事件还原并找出问题：人物、时间、地点、如何发生人物、时间、地点、如何发生比对程序与规范比对程序与规范72医院RCA流程73向质量要效益向质量要效益向质量要安全向质量要安全向质量要尊严向质量要尊严向质量要形象向质量要形象Company Logo 2024/4/10 14:5674v谢谢！谢谢！*