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1、ICU的医疗质量持续改进 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望提要提要一、ICU医疗错误的流调与安全的重要性医疗错误的流调与安全的重要性二、二、ICU医疗工作安全性问题与分析医疗工作安全性问题与分析三、安全质量控制与改进措施三、安全质量控制与改进措施一、ICU医疗错误的流调与安全的重要性医疗错误的流调与安全的重要性现代化医院转型的重要支点现代化医院转型的重要支点传统医院向现代医院的转型传统医院向现代医院的转型“内涵发展内涵发展”决心和机遇创新的思维转型要
2、素：“制度、人才、技术、质量”“摘长在低树枝上的果实摘长在低树枝上的果实”过去过去的年代！的年代！?!现代化医院转型的重要支点现代化医院转型的重要支点医疗质量的划分和重症医学的权重医疗质量的划分和重症医学的权重根据医疗层次和过程：基础质量基本要素;（！）环节质量主要措施;（！）终末质量医院或单一病例总结 （！）（！）根据参与机构：临床质量（！）（！）非临床质量保障质量根据结果质量正效应（！）质量负效应（！）现代化医院转型的重要支点现代化医院转型的重要支点重视医疗质量：增加床位数重视医疗质量：增加床位数安全质量控制安全质量控制发达国家床位数发达国家床位数 （医院床位（医院床位ICU床位）床位）7
3、0s 100:1390s 100:61000s 100:2030更加重视更加重视ICUICU安全质量评估及改进措施安全质量评估及改进措施数质量关系同样符合数质量关系同样符合“跷跷板效应跷跷板效应ICU医疗错误的流调医疗错误的流调在美国，2005年ICU医疗错误发生率高达1497次/万人天，其中严重威胁生命的占13%；平均每人每天发生1.7个医疗错误；在ICU内不良事件的发生率高达20.2%，其中2884%是可预防的。每年平均有超过9.8万的病人死于医疗错误；I级创伤中心可预防的医疗错误引起的死亡率高达10%，额外经济花费高达$3961 1,2,3在英国，每年约4万ICU病人死于医疗错误，占总住
4、院医疗错误的3.7%在挪威，19972005年ICU不良事件发生率高达1645起，其中引起患者严重器官功能损害导致死亡有58起（3.4%）在中国，2002年北京、上海、天津和广州82家医院医疗纠纷大于10起的医院占43.9%1、Stahl K,etc.J Trauma.2009 Sep;67(3):430-32、Drews FA,etc.Error Producing Conditions in the Intensive Care Unit3、Soufir L,etc.Ann Fr Anesth Reanim.2008 Oct;27(10):e59-63ICU医疗错误的流调医疗错误的流调全世
5、界205个ICU不良事件的发生情况，共1913个成人ICU病人中391例病人总发生了584例不良事件。线路、导管和引流管不正确连接的发生率为158/1000住院天数，人工气道阻塞或泄露为47/1000住院天数，非正常关掉警报器为17/1000住院天数回归分析回归分析发现存在器官衰竭、更高监护水平等和不良事件发生率升高有关发现存在器官衰竭、更高监护水平等和不良事件发生率升高有关Valentin A,etc.Intensive Care Med.2006 Oct;32(10):1591-8ICU医疗错误与预后的关系医疗错误与预后的关系法国2006年IATROREF的研究，70家ICU共1369个病
6、人，观察7天的医疗错误的发生率和预后的关系研究方法及结果：14种医疗错误为指征，1369个病人共1192个医疗错误，367（26.8%）病人最少有一次医误。每1000（患者天）中，发生胰岛素给药错误188.5次，器官导管气囊压力过高81.7次，机械通气患者床头抬高未达到要求37.5次，血管活性药物给予不当20.9次，错误抗凝治疗8.2次，各种导管意外脱出6.9次，气胸2次。最常见的是胰岛素注射错误1192个医误中，128个病人（9.3%）中的183（15.4%）个医误是超过一次临床结局后并发的不良反应（163），或需要超过1次的操作或治疗（58）多因素分析发现超过2个不良事件是ICU死亡率的独
7、立危险因素结论：医疗错误影响死亡率，说明开发预防流程的必要性Garrouste-Orgeas M,etc.Am J Respir Crit Care Med.2010 Jan 15;181(2):134-42ICU医疗错误与预后的关系医疗错误与预后的关系ICU内常见的14种医疗错误统计结论：ICU最常见的医疗错误为胰岛素注射错误Garrouste-Orgeas M,etc.Am J Respir Crit Care Med.2010 Jan 15;181(2):134-42ICU医疗错误与预后的关系医疗错误与预后的关系医疗错误对预后的影响结论：多因素分析发现超过2个不良事件是ICU死亡率的独立
8、危险因素Garrouste-Orgeas M,etc.Am J Respir Crit Care Med.2010 Jan 15;181(2):134-42ICU医疗错误与预后的关系医疗错误与预后的关系美国2001.12005，313个ICU，65978个ICU病人观察ICU的安全性和住院死亡率及住院时间（LOS）的关系研究方法和结果：美国13家ICU的安全评分都为低到中度类似 （13-88阳性分值）。通过校正病人、医院和ICU特征后，ICU的管理阳性认知分值每减少10%，住院死亡几率1.24%。ICU安全环境阳性认知分值每减少10%，住院时间增加15%结论：研究发现管理和安全文化的认识和预后
9、相关。未来的工作应进一步开发评估安全环境的方法和预后的关系Huang DT,etc.Int J Qual Health Care.2010 Jun;22(3):151-61ICU医疗错误与预后的关系医疗错误与预后的关系ICU的安全性对住院时间和死亡率的影响的安全性对住院时间和死亡率的影响结论：ICU的管理认知是病人住院死亡率的独立因素，分值每减少10%，住院死亡率增加1.24%。安全文化也可显著影响住院时间，分值每减少10%，住院时间增加15%Huang DT,etc.Int J Qual Health Care.2010 Jun;22(3):151-61二、二、ICU医疗工作安全性问题与分析
10、医疗工作安全性问题与分析ICU医疗错误发生的原因医疗错误发生的原因紧急救治的高风险重症患者病情复杂，常需要在缺乏可靠检查依据时给予紧急救治，有时难免出现诊断和治疗错误疾病危重高风险重症患者疾病严重程度高，机体自我调节和代偿机制能力低，轻微错误即可带来生命危险工作紧张的高风险医护人员长期处于工作压力大、生活节奏快、学习任务重、休息放松少的状态，医疗差错发生的频率可能更高，尤其是在人力资源配备不足的情况下。技术复杂的高风险重症患者同时需要多项高生命支持级技术，设备的复杂程度越来越高，掌握的难度越来越大。药物的广泛和组合应用增加了潜在风险ICU的结构与安全性问题的结构与安全性问题ICU专业人员固定编
11、制人数ICU专业医师与床位数之比为0.81:1以上（ICU日常工作中可有部分轮科、进修医师）ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名副高级职称的医师全面负责医疗工作ICU专科护士的定编人数与床位数之比为2.53:1以上结论：未达标者工作量可能超负荷，是潜在的危险因素中国重症治疗病房（ICU）组织与管理指南(2006)abCICU的结构与安全性问题的结构与安全性问题ICU不同模式和医师编制不同模式和医师编制ICU编制模式名称内容开放式和封闭式高强度和低强度高强度、中度、无监护选择性和无选择性Levy分类开放式封闭式高强度低强度高强度中度无监护医生选择性无选择性由主治
12、负责病人全天的管理。虽然ICU的转入转出有相应的政策，病人的主治医生来决定。监护医生不全天工作，或仅在主治知道下监护病人监护医生负责全天的病人管理，包括入院，出院，医嘱和临床治疗监护医生负责封闭时ICU的病人监护，ICU开放时必须咨询监护医生，管理病人的重症监护ICU开放时选择性咨询监护医生来管理ICU病人，如果监护医生不在，全职咨询监护医生不能管理病人80%的病人由监护医生管理0但80%的病人由监护医生管理监护医生不管理病人开放性ICU，可以在主治授权下咨询监护医生闭合性或监护医生咨询性ICU，监护医生不在95%的病人整个ICU住院期间接受监护医生的管理595%的病人整个ICU住院期间接受监
13、护医生的管理5%的病人整个ICU住院期间接受监护医生的管理Dijkema LM,etc.Chest.2009 Nov;136(5):1443ICU的结构与安全性问题的结构与安全性问题ICU医生编制和医生编制和ACCM推荐的编制标准推荐的编制标准1、ICU医生交替编制标准a、白天监护医生负责提供ICU独有的监护b、当监护医生不在或远程治疗时：、至少95%的时间返回页面、至少05%的时间安排FCGS-认可的医生2、ACCM的ICU医生编制标准a、级重症监护中心：在培训的监护医生下提供综合的监护，全天24小时监护医生在岗，和主治医生责任不冲突b、级重症监护中心：在类似的医生编制下提供综合的重症监护，
14、除神经外科、心胸外科或创伤的病人C、级重症监护中心：提供早期稳定的重症监护。需要全天24小时在岗的医生管理急症，包括气道安全和建立有效的血管通路Dijkema LM,etc.Chest.2009 Nov;136(5):1443ICU的结构与安全性问题的结构与安全性问题在美国，大量研究支持高强度的监护医师编制可改善ICU的预后。然而目前还做不到这一点，约73%的ICU为低强度或无监护医师覆盖的模式。但适合国情、院情的最理想模式可最大化改善病人的预后。而且还需要创造一个有组织的机构理念来完善循证基础的治疗实践1世界范围ICU不同模式和预后的关系研究：共307家ICU19577个病人纳入研究，其中6
15、748来自南欧地中海，4192来自中西欧，888来自东欧，731来自北美，研究发现北美、南欧、中西欧和东欧的标准化死亡率分别为0.91，1.02，0.84和1.09.说明不同的ICU医生编制模式和死亡率没有相关关系。然而由于北美的病人数目少，而且没有进行随机分析，有一定的局限性 2,31.Dijkema LM,etc.Chest.2009 Nov;136(5):14432.Metnitz PG,etc.Intensive Care Med 2005;31:133613443.Moreno RP,etc.Intensive Care Med 2005;31:13451355ICU的结构与安全性问
16、题的结构与安全性问题掌握ICU重症患者的转入、转出标准有时是困难的，在经济利益的驱使下，会有一些低风险病人转入到相关科室。由于对低风险患者缺乏预警、判断和处置经验，也常导致意外的发生。在ICU病房设立初期，通过在ICU内设置过渡病区或加强专科对低风险患者的处置能力来解决这一危险“Gap”!我院几起意外符合这一现象，下一步已有计划进行解决ICU的结构与安全性问题的结构与安全性问题在卫生系统内，在区域范围内，根据病人严重程度重症监护的服务进行整合可改善预后在医院，科室之间快速响应和缓慢调床影响了ICU的转入和转出标准，可能对预后有影响在ICU内，多学科团队优化预防和治疗措施，可能改善病人预后。目前
17、的研究突出了促进团队合作和通信的措施、标准化监护流程，强调质量改善的多方位参与，提供了正性的安全文化和提高职员士气和改善病人预后有关。证据支持一些ICU编制和管理模式和病人和预后改善有关。Nguyen YL,etc.Curr Opin Crit Care.2010 Oct;16(5):487-92ICU的管理与安全性问题的管理与安全性问题人为因素引起的医疗差错分类主动的：行为过失：设置注射泵的时候按错菜单遗漏：护士没有使用检查表执行操作，遗漏重要步骤失误：由于对病情理解错误，操作正确但不能解决病人实际问题违反操作规范或标准等：没有洗手就进行治疗潜在的：属决策错误，由科室管理或高层医生引起。常见
18、的有高工作负荷，培训监督不足，设备不完善或设施维护不够。可引起主动医疗过失导致不良事件。Drews FA,etc.Error Producing Conditions in the Intensive Care UnitICU的管理与安全性问题的管理与安全性问题ICU 病人/护士比率 1.32.0，医疗错误风险增加1人员调动频繁，频繁交接班2工作环境复杂：大量使用容易出错的设备、大量病人信息需要及时消化处理、环境噪音、光污染等3培训实习生监督不够：经过培训的实习生对临床心血管诊断技能等监护工作改善无影响4夜间和提前转科：夜间和提前转科的病人预后比日间转科病人要差，主要原因是因为床位不够和准备工
19、作不到位51、Valentin A,etc.Intensive Care Med 2006;32:1591-82、Catchpole KR,etc.Paediatr Anaesth 2007;17:470-83、Donchin Y,etc.Curr Opin Crit Care 2002;8:316-20.4.Oddone EZ,etc.Am J Med 1993;95:389-96.5、Goldfrad C,etc.Lancet 2000;355:1138-42.ICU的专业素养与安全性问题的专业素养与安全性问题从业的合格医护人员严重不足，工作量大，缺乏系统的ICU专科培训，能力水平低下广东
20、省护理人力资源中初级职称占91%，中级占9%，高级仅0.2%，这种以初级职称为主体的职称结构影响了护理事业的发展和护理质量及患者预后疾病复杂严重，紧急干预措施频繁,探索性治疗相对较多等不安全因素使得医护人员的知识结构及临床经验更为不足医护人员的责任心不足法国最新的一项多中心ICU的研究发现：医疗错误存在于医护操作的各个层面Garrouste-Orgeas M,etc.Am J Respir Crit Care Med.2010 Jan 15;181(2):134-42ICU的专业素养与安全性问题的专业素养与安全性问题非计划性转科的研究：观察美国ICU内由于医疗错误引起的转科情况以及发生的频率和
21、预防。回顾性分析ICU内152个病人,时间：2005.62006.5研究结果：最常见的转科原因是疾病恶化或出现新病情（48%,39%）。医疗错误引起的意外转移有29例（19%），其中15例是由入院诊断失当引起，余14例为医疗错误引起。这14个医疗错误中，8个非计划性转科是可被早期治疗预防的结论：ICU19%的非计划性转科是和监护错误有关，其中约80%是可预防的。大多数可预防的医疗错误由入院不切当的诊断分类引起Bapoje SR,etc.J Hosp Med.2011 Feb;6(2):68-72.ICU的设备与安全性问题的设备与安全性问题ICU内根据安全重要性和使用次数分类的仪器内根据安全重要
22、性和使用次数分类的仪器类别治疗性监测性设备名呼吸机无创通气静脉起搏器动脉球囊反博心导管注射泵营养泵非动脉导管血气分析多参数监控仪重要性高高高高中中低中低低结论：仪器对病人安全性的重要程度越高，出现医疗错误的频率就越低（关注度高）；一旦出现医疗错误，后果越严重Drews FA,etc.Error Producing Conditions in the Intensive Care UnitICU的设备与安全性问题的设备与安全性问题GICU仪器相关错误发生情况（EPC）的平均评级ICU医疗错误平均评级为6.35,其中信号/噪音比低、仪器不准确、操作者和设计者不匹配和分析判断时间不够更为重要错误产生
23、情况（EPC）环境不熟悉分析判断时间不够信号/噪音比低操作者和设计者不匹配信息质量性能标准模糊工作-休息紊乱仪器不准确平均评级3.081.214.42 1.745.92 2.024.63 1.313.81 1.511.13 0.343.81 1.554.82 1.15Drews FA,etc.Error Producing Conditions in the Intensive Care UnitICU的信息整合与安全性问题的信息整合与安全性问题法国研究发现ICU不良事件主要由数据收集方法学而导致1美国I级创伤中心的前瞻性同期研究发现可预防的医疗错误其中67%根本原因是通信错误。332个病人，
24、689个监护项目。其中75个项目24小时后丢失，关键的实验室数据和检查结果是最频繁丢失的21、Soufir L,etc.Ann Fr Anesth Reanim.2008 Oct;27(10):e59-632、Stahl K,etc.J Trauma.2009 Sep;67(3):430-3ICU的患者问题与安全性问题的患者问题与安全性问题疾病的严重程度1出现器官衰竭(OR 1.13,95%CI 1.001.29)需要高强度监护(OR 1.62,95%CI 1.182.22)缺乏常用的工作流程检查表2高龄3重症患者心理状态4：各种有创装置、ICU的紧张焦虑环境等。60%以上的ICU重症患者发生
25、心理不良事件可考虑恰当的镇静和对症处理患者的认识、行为及方法等4患者的性格、受教育程度及经济等41、Valentin A,etc.Intensive Care Med 2006;32:1591-82、Pronovost P,etc.J Crit Care 2003;18:201-53、Beckmann U,etc.Crit Care Med 2003;31:1006-114、刘大为。实用重症医学。2011ICU的药物与安全性问题的药物与安全性问题给药错误1心血管药物（24-33）镇静或止痛剂（26）凝血剂（11-20）抗生素（13）药物因素2治疗药物的数目过多药物和剂量的频繁更换ICU的类型（
26、内科ICU比外科ICU的药物副作用风险更高）药物治疗的复杂性临时药物治疗和缺乏沟通1、Rothschild JM,etc.Crit Care Med 2005;33:1694-7002、Camir E,etc.CMAJ.2009 Apr 28;180(9):936-43.三、安全质量控制与改进措施医院范围内成立各级监督体系医院范围内成立各级监督体系医院医疗安全质量管理委员会重症医学体系医疗安全质量监督分会？科室医疗安全质量管理小组安全性的评价指标安全性的评价指标构成指标技术、组织、人员过程指标处理、指南执行（MV、镇静）、药物治疗，并发症结果指标致残率、ICU停留时间，经济花费、死亡率积极报告
27、制度积极报告制度医疗事故报告体系的要素医疗事故报告体系的要素真实性非处罚模式涉及所有各专业领域和专科ICU简捷性价值性组织性及时信息分析与反馈积极报告制度积极报告制度匿名报告或匿名登记制度：2003年John Hopkins大学医院的匿名报告制度使医疗错误引起的死亡率降低了30%特别要涵盖“边缘医疗事故”介于医疗事故与操作失误之间，后果轻微边缘医疗事件发生率是医疗事故发生率的3-300倍边缘医疗事故报告制度可以引借于医疗事故更便捷、更准确的信息收集渠道积极报告制度积极报告制度2个加拿大教学ICU的前瞻性干预性研究观察安全性改善与改善报告制度的关系使用新系统第一年报道332个安全事件，报告总数干
28、预后增加了3.35倍.大多数安全事件报告由护士提交（75.3%的护士，10.5%医生，7.8%其他医护人员）。每1000天住院时间中总体上报的事件各科室不同（3级ICU 44.1，2级ICU 24.9，p0.001）改进报告系统后，不良事件报告率第一年显著增加。工作人员和科室间的上报率的差异反映了上报科室的态度和阻碍程度Ilan R,etc.J Crit Care.2010 Dec 1加强团队合作和管理加强团队合作和管理美国99家ICU，使用SAQ评估自身团队合作和安全性的关系研究结果：各ICU团队合作的基线水平有显著差异（1592%），且2005年72家ICU的亚组分析发现从2004年开始团
29、队合作有显著改善。遵循循证基础的医院安全性显著改进。例如：血糖维持和应激性溃疡的预防结论：第一次全国性的研究来改善ICU的安全性。使用了综合科室基础的安全规范能显著提高安全性。团队合作可改善和维持病人的安全性Pronovost PJ,etc.J Crit Care.2008 Jun;23(2):207-21加强团队合作和管理加强团队合作和管理团队建设增加ICU医护人员的积极性和自我素质（整合新护士、基础和继续教育，明晰分工和正规面试）建立一个新型培养型、有共同目标的团队。安全-质量政策也要被行政部门认可支持管理技能的发展每一个班要检测和遵守报警提示，收集已经缺损的数据，以便采取有效预防措施Gu
30、idet B,etc.Ann Fr Anesth Reanim.2008 Oct;27(10):e65-70制定规范的工作流程表制定规范的工作流程表减少日常监护中的遗漏和错误明显改善一些日常监护的核心问题改善病人预后，减少费用增加了团队的协作性和凝聚力减少安全隐患，增加病人安全性，改进ICU总体质量Simpson SQ,etc.AACN Adv Crit Care.2007 Apr-Jun;18(2):183-9制定规范的工作流程表制定规范的工作流程表ICU护士每日查房的工作流程检查表护士每日查房的工作流程检查表Airway secretion(amount,color)Problems wi
31、th endotracheal tube/tracheostomy ornubulizerArteial and venous lines(duration,local signs ofinflammation)Surgical drains(location,amount of drainage,color)Urinary catheter(diuresis,duration,anyproblems)Abdomen(tension,flatulence,reflux,stoolfrequancy,color and texture)Skin,mucous membranes(temperat
32、ure,color,wounds,blisters,bleedings,hematoma,edema)Neurology(state of awareness,behavior,sleep)Pain(location,intensity,quality)Additional information regarding patient orrelatives(communication problems or deficits)气道分泌物（量、色）气管内插管/气管切开或喷雾的问题动静脉管路（时间、局部炎症征象）外科引流管（位置、引流量、颜色）导尿管（利尿、持续时间或任何问题）腹部（紧张感、气胀、
33、反射、大便次数、颜色和质地）皮肤和黏膜（温度、颜色、伤口、水疱、出血、血肿、水肿）神经（意识状态、行为、睡眠）疼痛（部位、强度、性质）关于病人或家属的其他信息（沟通或欠费）制定规范的工作流程表制定规范的工作流程表ICU医生每日查房的工作流程检查表医生每日查房的工作流程检查表Anamnesis,admission diagnosis,premorbidity data,functional status before onset of diseaseHemodynamics(trends,drugs,skin,temperature,ECG,myocardial biomarkers)Respi
34、ratory system(gas exchange,lung mechanics,ventilator settings,chest x-ray)Nutrition(route,calories,insulin,glycemic control,anyproblems)Other organs(new neurologic deficits,kidney,liver,coagulation)Infection(if present:focus,recent antibiotics,microbiology,antibiotic susceptibility)New diagnosis/res
35、ults(radiology,MRI,microbiology)Actual state of sedation,pain management,mobilization,any problemsInterdisciplinary diagnosis and treatment plan for thenext 24hEthical considerations,information status of relativesregarding actual disease and prognosis,any problems病史、入院诊断、起病前已存在疾病情况血液动力学（趋势、药物、皮肤、温度
36、、ECG、心肌生化指标）呼吸系统（血气、呼吸机参数、胸片）营养（通路、能量、胰岛素、血糖控制或其他问题）其他器官（神经、肝、肾、凝血）感染（如果出现：病灶、最近使用的抗生素、微生物结果、抗生素易感）新诊断/结果（放射学、MRI、微生物学）镇静状态、疼痛管理、搬动或任何问题接下来24h各学科诊断和治疗意见伦理、告知家属关于实际病情和预后、任何问题制定规范的工作流程表制定规范的工作流程表研究目的和方法：19962009.10文献回顾分析概括澳洲和全世界的ICU安全质量，确定有循证基础的综合成人ICU的监护流程，对相关的质量改进措施进行总结研究结果：发现全世界的ICU安全质量是类似的，重点在如何设计
37、.增补和评估有循证基础的监护流程可改善ICU的实际操作和预后。结论：ICU已经取得的质量改进，需要进一步评估性的研究来改善床旁病人的监护Hewson-Conroy KM,etc.Aust Crit Care.2010 Aug;23(3):109-29制定规范的工作流程表制定规范的工作流程表危重病人预后不良的风险主要决定于监护流程的质量。调整流程的基础，步骤和培训，如工作环境、ICU工作压力、安全性、信息流量、监护持续性等可显著减少病人的风险，增加安全性。结论：危重病人的风险和ICU监护流程和环境有关Valentin A,etc.Curr Opin Crit Care.2010 Oct;16(5
38、):482-6制定规范的工作流程检查表制定规范的工作流程检查表前瞻性对比研究，观察1年内美国创伤ICU使用“质量查房检查表”中16个预防性措施的遵循性，如VAP、深静脉血色，肺栓塞，导管相关性感染和其他ICU并发症等“质量查房检查表”持续改善了如VAP等并发症的预防性措施的质量。使用后，VAP的发生率显著减少了24%，节约了大概40万美金。完全遵循使用发生VAP的比例仅3%，部分遵循的比例为14%（p=0.04）“质量查房检查表”增加了美国1级创伤ICU临床预防措施的遵循率，减少并发症的发生。每日使用，可改善病人的预后，节省花费Dubose J,etc.J Trauma.2010 Oct;69
39、(4):855-60遵循指南遵循指南研究目的和方法：调查4家加拿大ICU对指南的综合看法和态度以及对加拿大危重病人营养指南的理解，主要围绕临床指南的特点，完善流程，科室因素，包括范围和病人情况这5点研究结果和结论：遵循指南的决定因素很复杂。综合性的指南流程框架为将来的研究提供有用的平台，未来的质量改进应评估流程细节的阻碍因素，设计克服障碍的措施Cahill NE,etc.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2010 Nov-Dec;34(6):616-24遵循指南遵循指南ICU 临床操作指南的遵循性的框架临床操作指南的遵循性的框架临床操作指南临床操作指南指南特点指南特点病
40、人特点病人特点遵循遵循增补过程增补过程科室特点科室特点治疗目的治疗目的ICU和医院结构和医院结构医院管理医院管理知识知识态度态度资源资源家属家属意识意识同意同意激励激励预后估计预后估计自信自信ICU文化文化Cahill NE,etc.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2010 Nov-Dec;34(6):616-24药物及临床药师合作药物及临床药师合作研究目的：评估医生对临床药师提供的治疗意见的满意度，探讨临床药师如何改善ICU的医疗质量、减少花费及职责方法和结果：从2008年丹麦医生的意见反馈表中了解到，大多数临床医生认为临床药师的干预让他们意识到治疗费用（70%）和
41、医疗质量（76%）的问题。临床药师的治疗显著改善了医疗质量，节省了33万丹麦币结论：临床药师的治疗建议对于提高医疗质量很有帮助，临床药师是很好的专业合作者Kjeldsen LJ,etc.Dan Med Bull.2011 May;58(5):A4261Kane-Gill SL,etc.Crit Care Med.2010 Jun;38(6 Suppl):S83-9药物及临床药师合作药物及临床药师合作药物是ICU最常见的治疗方法，也是ICU最频发的不良事件危重病药物不良作用的高危因素有很多，包括疾病的复杂程度引起的药物剂量的改变；给予复杂的药物配方和髙度警示的药物；频繁更换联合治疗药物导致的不耐
42、受；药物给予的不同方式；环境压力导致医误的发生等临床不良药物预后可引起终末期器官损害甚至死亡。每一个不良事件会额外花费$6,000-$9,000Kane-Gill SL,etc.Crit Care Med.2010 Jun;38(6 Suppl):S83-9设备及信息收集整合设备及信息收集整合美国信息化Systeme International（SI）系统在ICU内的使用可能优化ICU的培训和增加病人的安全性。该研究将标准的SI信息应用于ICU，和旧的或非标准的信息处理系统进行比较。从基本体重到检测电解质、酸碱状态、血气分析、血压、血管阻力、创伤动力学、间接热量测定、心脏做功、呼吸功SI不仅简
43、化生理指标的检测和关系，改善危重病人的管理，还提供了国际合作和交流，因而在是ICU内应用越来越广Clark DE,etc.Chest.2010 Apr;137(4):932-7设备及信息收集整合设备及信息收集整合护士的态度？护士的态度？研究目的：通过面试37个在韩国医院工作的护士，寻找和病人安全性有关的监护密切相关的预后问题，了解护士实际需要的临床决策支持系统的类型和内容研究结果：临床决策支持系统的类型可包括：1、提醒、注意、警报和显示系统；2、重点护理指南，3、参照信息。结论：监护密切相关的预后问题严重威胁病人的安全性。护士认为通过使用临床决策支持系统可以帮助改进监护密切相关的预后Choi
44、M,etc.Comput Inform Nurs.2011 Mar 17建立安全文化建立安全文化生成文化：生成文化：将危险因素管理作为将危险因素管理作为专家管理者必须考虑的一部分专家管理者必须考虑的一部分积极解决：积极解决：在错误可能发生之前就采取预防措施官僚态度：官僚态度：只要按部就班就不会犯错！被动应对：被动应对：仅当出现错误后才进行处理消极否决：消极否决：我们不会犯错！建立安全文化建立安全文化树立风险意识，建立防范措施！快速认知，减少损害快速认知，减少损害早期预警早期预警ICU是医疗错误医疗错误频发的场所，主要与科室结构、质小小 结结ICU的医疗工作是医院整体医疗质量的基石基石量管理、专
45、业素质、药物使用、设备信息整合和患者自身因素等相关，直接影响重症患者生存和预后预后建立完善三级安全质量监督体系，监督体系，加强团队建设与合作，提高医护人员素质，建立有效的报告制度，制定规范的工作流程，加强信息整合，密切与药师合作，建立安全文化是ICU医疗工作安全保障安全保障的重要举措谢谢 注注谢谢聆聆听听意意安安全全制定规范的工作流程检查表制定规范的工作流程检查表前瞻性同期合作性研究，通过增补和评估美国2004年颁布的ICU病人安全性措施来改进监护质量和安全性2004-2006年美国71家综合ICU，总体的平均安全性分值从2004年的42.5%增加到52.2%（P0.001），其中稍小规模和信
46、誉良好的ICU分值较高。2004年87%的ICU都需要安全改进，而2006年仅47%需要改进。由此看出，为加强团队合作提出的病人安全性措施可显著改善 ICU总体的平均安全性分值。接下来会继续研究安全性改善和临床预后的关系Bryan Sexton J,etc.Crit Care Med.2011 May;39(5):934-9制定规范的工作流程检查表制定规范的工作流程检查表研究目的和方法：20032004美国ICU内共80例病人主要观察使用流程检查表中3个预防性治疗对ICU不良事件的作用，如静脉血栓、VAP和应激性溃疡的预防。主要使用双阳性的评估反馈方法结果及结论：工作流程检查表增加了循证基础治
47、疗的安全性，最大化工作自然流程，增加团队协作，改进病人的安全性Krimsky WS,etc.Qual Saf Health Care.2009 Feb;18(1):74-80制定规范的工作流程表制定规范的工作流程表研究目的：观察ICU工作流程检查表预防美国I级创伤中心ICU信息丢失的作用研究方法和结果：前瞻性同期研究。332个病人纳入研究，检查689个流程监护项目。24小时后75个项目（10.9%）丢失，使用检查表组的比例显著低于对照组（3.6%vs 20.1%），关键的实验室数据和检查结果是最频繁丢失的项目（检查表组4.5%vs 对照组36.1%）.其中6个（8.1%）项目是正确下达医嘱但未
48、被护士执行,检查表组全部给予纠正结论：说明ICU的临床信息超过24小时后是随之降级的。有结构的检查表可显著减少丢失信息和通信延迟引起的医疗错误Stahl K,etc.J Trauma.2009 Sep;67(3):430-3药物及临床药师合作药物及临床药师合作研究方法：系统性综述，观察2007.6月以前613篇文献报道ICU的药物副作用。研究结果：最后29篇纳入研究。ICU的医疗错误发生率8.12344/1000住院天数。药物不良反映发生率为 5.187.5/1000住院天数。医源性错误和药物不良反映的定义各不相同。结论：医疗错误和药物不良反映的定义和上报率区别很大，一些是缺乏标准的定义和检测方法引起的。将来需要统一标准来评估质量改进措施Wilmer A,etc.Qual Saf Health Care.2010 Oct;19(5):e7医护素质医护素质医生尽量进行有循证基础的操作，避免不必要和有风险的操作治疗药物调和培训药物学知识交接班严谨对肝肾功能衰竭的病人保持警觉护士培训药物学知识多次查对交接班严谨Dijkema LM,etc.Chest.2009 Nov;136(5):1443Camir E,etc.CMAJ.2009 Apr 28;180(9):936-43