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1、胰岛素在2型糖尿病治疗中的地位洪洪 侃侃无锡人民医院无锡人民医院主要内容关于诊断药物选择目标口服降糖药疗效不佳时起始与优化胰岛素治疗新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗的时间把握与后续处理关于诊断药物选择目标口服降糖药疗效不佳时起始与优化胰岛素治疗新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗的时间把握与后续处理空腹血糖餐后血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞不断衰竭糖尿病病史(年)糖尿病血糖(mg/dL)相对功能(%)40035030025020015010050300250200150100500 -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30糖尿病前期(IFG，IGT)细胞功能减退和胰岛素抵抗共同
2、决定2型糖尿病的进展细胞功能减退是2型糖尿病发生发展的主要原因Kendall DM,et al.Am J Med.2009;122(6 Suppl):S37-50.糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖糖负荷后2小时血糖正常血糖6.17.8空腹血糖受损（IGF）6.1 7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8 11.1糖尿病7.011.1糖代谢状态分类（WHO1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）（1）典型糖尿病症状（“三多一少”）加上随机血糖检测11.1或（2）空腹血糖（FPG）7.0或（3）糖负荷后2小时血糖11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病诊断标准（WH
3、O1999）2013年中国2型糖尿病防治指南诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖 5.1或OGTT 1h 血糖 10.0或OGTT 2h 血糖 8.5妊娠期糖尿病诊断标准2013年中国2型糖尿病防治指南注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断妊娠期妊娠期间高血糖高血糖妊娠期间糖尿病:妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。妊娠期糖尿病：在妊娠期间首次发生或发现糖耐量减低或糖尿病。注意：所有妊娠妇女应在妊娠2428周进行75gOGTT实验2013年中国2型糖尿病防治指南血糖控制目标血糖控制目标 HbA1C6.5%HbA1C6.5%（病程短、预期寿命长、无并发症、无心血管疾病、无低血糖或其他不良反
4、应的T2DM患者）HbA1C8.0%HbA1C8.0%（病程长、预期寿命短、有严重并发症或合并症、有严重低血糖史、接受有效的综合治疗后仍难以达标者）HbA1C7.0%HbA1C7.0%多数非妊娠T2DM患者2013年中国2型糖尿病防治指南2013年中国2型糖尿病防治指南降糖药物概览降糖药物概览METDPP-4iGLP-1 RATZDAGICOSLVLBCR-QRSU/GLNINSLINSGLT-2PRAML低血糖中性中性中性中性中性中性中性中重度/温和轻度-重度中性中性体重轻度减重中性减少增加中性中性中性增加增加减少减少肾功能CKD分期为3b、4、5期者禁用剂量依赖性，除了利格列汀艾塞那肽在肌
5、酐清除率30者禁用可能加重液体潴留中性中性中性低血糖风险更多低血糖风险更多、液体潴留感染中性胃肠中度中性中度中性中度轻度中度中性中性中性中度心衰中性中性中性中度中性中性中性中性中性中性中性心血管病有益中性中性中性中性中性安全？中性中性中性骨骼中性中性中性轻度骨质疏松中性中性中性中性中性？骨质疏松中性很少副作用或可能有益谨慎使用可能有副作用细胞减少：在IFG阶段，几乎丧失一半的细胞量Bulter AE,et al.Diabetes 52:102110,2003p0.001p0.01NGT IFG T2DM20015010050p0.01p0.001NGT IFG T2DMp0.001p0.01N
6、GT IFG T2DM3210124例尸检结果发现,与非糖尿病肥胖者相比，肥胖的IFG和T2DM者细胞量分别下降40%和63%探寻细胞功能不断衰竭的机制：Meier J et al.Diabetes care 2013;36(s2):s113-s119-细胞量减少细胞量减少-细胞功能受损-细胞功能细胞功能受损受损高血糖FFA水平升高氧化应激内质网应激单位细胞的分泌需求增加2型糖尿病胰岛素治疗依赖胰岛细胞功能。治疗中需要不断优化和调整方案以达到血糖的控制目标患者 细胞功能胰岛素注射次数好差少次随着细胞功能逐渐下降，需要不断增加外源性胰岛素治疗多次起始胰岛素治疗（补充治疗）优化调整治疗方案 强化胰
7、岛素治疗（替代治疗）关于诊断药物选择目标口服降糖药疗效不佳时起始与优化胰岛素治疗新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗的时间把握与后续处理为进一步规范糖尿病治疗中国2型糖尿病防治指南(2013版)2013版最新CDS指南：及时起始胰岛素治疗1.T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗2.对新发病且与T1DM鉴别困难的、消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线药物3.在糖尿病治疗过程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因体重下降时，应尽早应用胰岛素治疗4.根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素治疗2013年版中国2型
8、糖尿病防治指南（征求意见稿）2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）2013版最新CDS指南：口服药失效患者胰岛素起始治疗的路径胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促分泌剂使用方法继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2 U/kg/d。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整1-4 U直至空腹血糖达标调整时间如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案2013年版中国2型糖尿病防
9、治指南（征求意见稿）基础胰岛素的选择：中效人胰岛素(诺和灵N)长效胰岛素类似物：首选(诺和平-地特胰岛素,来得时-甘精胰岛素,长秀霖)2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）与其他基础胰岛素相比，地特胰岛素显著减少体重增加与其他基础胰岛素相比，地特胰岛素显著减少体重增加(T2DM患者基础胰岛素患者基础胰岛素+OAD治疗模式）治疗模式）20 weeks24 weeks24 weeks52 weeks体体重重变变化化（kg）56%57%57%23%P=0.005P 0.001P 0.001P=0.012NPH地特胰岛素甘精胰岛素Blonde 2009 20 weeksP=NS FPG 目标
10、 3.9-5.0mmo/L;FPG 目标4.4-6.1mmol/L基础起始策略基础起始策略A1C3个月充分调整剂量后HbA1c 7.511.0%随机分组条件导入期：调整甘精胰岛素剂量FPG 7.0 mmol/L,停用除二甲双胍外的所有OADsFPG7.0%的患者1:1随机分组甘精胰岛素QD+谷赖胰岛素QD 主餐时(n=170)诺和锐 30 BID(n=165)治疗随机分组导入08或1224周门冬胰岛素30 BID和甘精+餐时胰岛素HbA1C下降幅度相当l主要终点：HbA1CHbA1C自基线的改变(%)甘精+餐时 诺和锐 30 BIDVora et al.ADA poster 2013:47-L
11、BLS均值(SE)差异0.21(0.09),NS从RCT到观察性研究均证明：基础胰岛素转为门冬胰岛素30进一步降低HbA1C水平1.高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.2.Haddad J,et al.Diabetes Ther.2013;4(2):309-19HbA1C水平(%)BIAsp-1960研究1A1chieve大型观察性研究2-1.9%16周24周-1.32%基线(基础胰岛素治疗)诺和锐 30 BID治疗为实现血糖达标，需要不断调整和优化治疗方案如何实现胰岛素治疗的更优化方案？基础胰岛素疗效不佳时预混胰岛素疗效不佳时胰岛素类似物的临床优势得到指南充分肯定
12、1.中国2型糖尿病防治指南（修改意见稿）2.http:/www.idf.org/guidelines/postmeal-glucose通过增加注射次数，门冬胰岛素30可使77%的患者治疗达标每日1次起始治疗，强化至每日2次、3次注射77%患者治疗达标41%once daily70%BID重度低血糖的发生并不随注射次数而增加77%TIDGarber et al.Diabetes Obes Metab.2006;8:58-66.A1C Goal18岁确诊2型糖尿病12个月基础胰岛素OD 或者预混胰岛素BID+二甲双胍 3月HbA1c 7.0-10.0%BMI 40 kg/m2郭晓蕙等.中国糖尿病杂
13、志,2014,22(1):37-41.地特胰岛素联合门冬胰岛素强化治疗：与人胰岛素相比，患者血糖谱更好患者自测血糖（患者自测血糖（mmol/L）郭晓蕙等.中国糖尿病杂志,2014,22(1):37-41.地特胰岛素联合门冬胰岛素强化治疗：与人胰岛素相比，低血糖更少P=0.0056P=0.0263*因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析因夜间低血糖与轻度低血糖发生率低，未能进行相应的统计学分析低血糖发生率（次低血糖发生率（次/患者患者/年）年）郭晓蕙等.中国糖尿病杂志,2014,22(1):37-41.2013版最新CDS指南胰岛素强化治疗方案：持续皮下胰岛素输注（CSII）
14、胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物CSII的主要适用人群：1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者需要胰岛素强化治疗2型糖尿病患者2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）HbA1c下降值（下降值（%CSII-MDI）MDI治疗血糖控制不佳的T2DM患者转为CSII后血糖进一步改善Wainstein J(2001)Edelman SV(2010)Kesavadev J(2009)Gentry CK(2011)Frias J
15、P(2011)Leinung MC(2013)P0.001P0.001P0.001P0.001P7 mmol/L或 PPG 10.0 mmol/L 则按照中国糖尿病防治指南推荐流程进行药物治疗血糖监测：头三个月每月监测血糖指标；从第4个月开始，每三个月监测血糖指标；监测FPG，PPG；新诊断2型糖尿病患者胰岛素早期强化治疗的关键点和问题：1.新诊断：病程 小于1年，未用药？2.标准：空腹血糖11.1和/或 HbA1c 9%?3.方法：现有3种？4.疗程：推荐2周-3个月？5.缓解后停药：？6.加口服药可以吗？与不加药有什么不同？总结2型糖尿病的胰岛素分泌功能随病程进展而下降。需及时规范的补充外源性胰岛素2013CDS指南推荐口服药失效患者及时起始胰岛素治疗。基础或预混胰岛素均可作为胰岛素起始选择。为实现血糖达标，需要不断调整和优化治疗方案指南推荐新诊断的血糖过高的患者应进行更积极的短期胰岛素强化治疗谢 谢！