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1、大肠癌的治疗进展大肠癌的治疗进展2005复旦大学肿瘤医院复旦大学肿瘤医院 蔡三军教授蔡三军教授Cancer Hospital Fudan Uni.Clinical Building 人群（流行病学）人群（流行病学）病因病因 发病发病 肿瘤患者 诊断诊断 治疗治疗 随访随访 组织组织 细胞细胞 （病理学）（病理学）亚细胞亚细胞 分子生物学分子生物学 肿瘤患者肿瘤患者中国卫生环境的变化中国卫生环境的变化n n 生活方式和饮食习惯的改变生活方式和饮食习惯的改变n n 人们平均寿命的延长人们平均寿命的延长n n 医学科学的发展医学科学的发展n n 医疗设备的改善医疗设备的改善中国疾病发病趋势中国疾病发
2、病趋势n n 疾病谱的改变n n 肿瘤谱的改变n n 肿瘤类型谱的改变因应变化对策因应变化对策n n 改变医院科室设置n n医院医院 改变科研选题和投资方向n n 改变医生 床位设置n n医生医生 改变学习和研究重点n n 改变临床思维重点(1)大肠癌的流行病学大肠癌的流行病学 n n世界第三位的恶性肿瘤n n发达国家第二位的恶性肿瘤n n中国第四位的恶性肿瘤n n上海市第二位的恶性肿瘤(2003)结直肠癌流行病学结直肠癌流行病学n n世界新发大肠癌病例：700000例n n世界每年大肠癌死亡病例：500000例n n外科是75%大肠癌患者的首选治疗上海市区常见恶性肿瘤变化趋势上海市区常见恶性
3、肿瘤变化趋势n n年份年份年份年份 肺肺肺肺 胃胃胃胃 肝肝肝肝 大肠大肠大肠大肠 乳腺乳腺乳腺乳腺 食道食道食道食道n n-n n1986 3004 1986 3004 3062 3062 1858 15461858 1546 1041 902 1041 902n n1990 3741 1990 3741 3446 1871 20283446 1871 2028 982 889 982 889n n1993 3504 2902 1675 2048 1271 7371993 3504 2902 1675 2048 1271 737n n1996 3418 2723 1648 2222 1418
4、 6921996 3418 2723 1648 2222 1418 692n n1999 1999 3816 3816 2740 2740 17301730 2611 2611 1633 1633 637 637中国大肠癌的流行病学特点中国大肠癌的流行病学特点(80s)n n发病年龄提前(平均年龄45岁）n n低位大肠癌发病率高（直肠癌75%）n n合并血吸虫常见n n恶性程度高类型肠癌比例高n n合并肝转移相对较少中国大肠癌的变化趋势（中国大肠癌的变化趋势（21C）n n发病年龄上升（上海市61岁）n n发病部位上升（上海市结肠癌61%）n n合并血吸虫少见n n肿瘤类型变化n n合并肝转移
5、常见大肠癌的变化趋势大肠癌的变化趋势n n经济发展n n 生活方式改变n n 饮食结构改变n n 大肠癌发病率升高n n 大肠癌发生部位升高n n 中高分化腺癌比例升高n n 大肠癌合并肝转移增加n n 大肠癌的治疗效果改善Stage IStage IStage IIStage IIStage IIIStage IIIStage IVStage IVDisease Disease developmentdevelopmentStagingStagingT1,N0,M0T1,N0,M0T2,N0,M0T2,N0,M0A:T3,N0,M0A:T3,N0,M0B:T4,N0,M0B:T4,N0,M0
6、A:T1-2,N1,M0A:T1-2,N1,M0B:T3-4,N1,M0B:T3-4,N1,M0C:Any T,N2,M0C:Any T,N2,M0Any T,Any N,M1Any T,Any N,M1DefinitionDefinitionInvades submucosa Invades submucosa(T1)/muscular(T1)/muscular propria(T2)propria(T2)Invades subserosa,Invades subserosa,nonperitonealizednonperitonealized pericolic/perirectal pe
7、ricolic/perirectal tissues(T3)invades tissues(T3)invades other organs or other organs or structures/visceral structures/visceral peritoneum(T4)peritoneum(T4)Involves 1-3(N1)or Involves 1-3(N1)or more(N2)lymph more(N2)lymph nodes nodes Involves distant Involves distant metastasesmetastasesUsual Usual
8、 treatmenttreatmentSurgerySurgerySurgery Surgery chemotherapychemotherapySurgery+Surgery+chemotherapychemotherapyChemotherapy Chemotherapy surgerysurgery(2)AJCC Staging Guidelines for CRCAJCC Cancer Staging Manual,Sixth Edition.National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in On
9、cology:Colon Cancer.v.1.2004.Image adapted from http:/ 1/16/04.Hamilton and Grem.Current Cancer Therapeutics(3rd ed.)1998结肠癌初次诊断时分期结肠癌初次诊断时分期 I期期:15%II期期:2030%III期期:3040%IV期期:2025%TNM TNMDukes5年生存率年生存率%I期期T1,N0,M0T1,N0,M0T2,N0,M0T2,N0,M0A,A,B1B185958595 II期期T3,N0,M0 T3,N0,M0 T4,N0,M0T4,N0,M0B2B26080
10、6080 III期期任何任何任何任何 T,N13,M0T,N13,M0C C30603060 IV期期任何任何任何任何T,T,任何任何任何任何 N,M1N,M1DD55(3)结直肠癌结直肠癌AJCC分期治疗效果分期治疗效果Macdonald JS.CA Cancer J Clin 1999;49:202-219Macdonald JS.CA Cancer J Clin 1999;49:202-219III期结直肠癌修正的期结直肠癌修正的TNM分期疗效分期疗效(n=50,042)59.8%59.8%42.0%42.0%27.3%27.3%0 010102020303040405050606070
11、70IIIAIIIAIIIBIIIBIIICIIIC淋巴结阳性亚组淋巴结阳性亚组淋巴结阳性亚组淋巴结阳性亚组5 5年生存率年生存率年生存率年生存率 (%)(%)p0.0001p60%)n n同时和异时多原发大肠癌多见n n对一些化疗药耐药HNPCC的病理特点的病理特点n n低分化癌多n n粘液腺癌多见n nCrohn”s病样淋巴反应多见n n肿瘤病期早n n肿瘤预后较好HNPCC的治疗的治疗n n外科治疗：大肠癌根治术n n 次全大肠切除n n化学治疗：大多化疗药物不敏感n n 乐沙定、CPT-11敏感(5)大肠癌分类大肠癌分类n n临床分类临床分类|基因分类基因分类 APCAPC基因途径基因
12、途径CRC MMRCRC MMR基因途径基因途径CRCCRCn n-n n遗传性大肠癌遗传性大肠癌 FAP(0.5-1%)HNPCC(5-10%)FAP(0.5-1%)HNPCC(5-10%)n n-n n散发性大肠癌散发性大肠癌 APC-SCRC(75-85%)MMR-SCRC(10-15%)APC-SCRC(75-85%)MMR-SCRC(10-15%)n n-(6)肿瘤的术前诊断肿瘤的术前诊断n n 定位诊断：解剖部位解剖部位n n 相邻关系相邻关系n n 远处转移远处转移n n 定性诊断：是不是肿瘤是不是肿瘤n n 是不是恶性肿瘤是不是恶性肿瘤n n 恶性肿瘤的类型恶性肿瘤的类型n n
13、 定量诊断：肿瘤的大小肿瘤的大小n n 肿瘤的重量肿瘤的重量n n 定期诊断：治疗前分期治疗前分期(7)大肠癌合并糖尿病大肠癌合并糖尿病n n年上海市黄浦区糖尿病患病率年上海市黄浦区糖尿病患病率n n上海肿瘤医院胃癌患者糖尿病检出率上海肿瘤医院胃癌患者糖尿病检出率.n n上海肿瘤医院大肠癌患者糖尿病检出率上海肿瘤医院大肠癌患者糖尿病检出率7.2%7.2%n nP P值值0.0256.9mmol/L）37.1%n n餐后二小时血糖(8.3mmol/L)100%n n糖耐量实验 糖尿病（三点异常）n n 糖代谢异常(一、二点异常)(8)多多原发原发大肠肿瘤大肠肿瘤n n 同时多原发大肠癌同时多原发
14、大肠癌3-7%3-7%n n 异时多原发大肠癌异时多原发大肠癌5-8%5-8%n n 大肠癌同时合并腺瘤大肠癌同时合并腺瘤8.3-25.6%8.3-25.6%n n 大肠癌异时发生腺瘤大肠癌异时发生腺瘤26%26%n n 大肠同时多原发腺瘤大肠同时多原发腺瘤20-50%20-50%n n 大肠异时多原发腺瘤大肠异时多原发腺瘤30%30%多原发大肠肿瘤临床意义多原发大肠肿瘤临床意义n n诊断准确 钡灌肠检查n n 纤维结肠镜 n n 乙结镜检查n n处理合理 根治术+根治术n n 扩大根治术n n 次全切除n n 根治术+局切n n密切随访 发病率、间隔、长期(9)大肠腺瘤大肠腺瘤n n80%大
15、肠癌是由大肠腺瘤癌变引起的n n大肠息肉分为腺瘤性和非腺瘤性两类n n腺瘤性息肉占70-80%n n腺瘤分为：绒毛状、混合型、管状三型n n管状70%；混合20%；绒毛状10%。大肠癌病理诊断概念的变化大肠癌病理诊断概念的变化n n-n n低级别上皮内瘤低级别上皮内瘤 高级别上皮内瘤高级别上皮内瘤n n-n n轻度不典型增生 高度不典型增生n n中度不典型增生 原位癌术前大肠腺瘤癌变术前大肠腺瘤癌变的术后分析的术后分析n n148/643大肠癌术前诊断为腺瘤癌变n n 27/14427/144肿瘤侵犯粘膜层（肿瘤侵犯粘膜层（18.8%18.8%）n n 45/14445/144肿瘤侵犯肌层（肿
16、瘤侵犯肌层（31.2%31.2%）n n 72/14472/144肿瘤侵犯浆膜层（肿瘤侵犯浆膜层（50%50%）n n 43/14443/144发现有淋巴结转移（发现有淋巴结转移（30.7%30.7%）n n 18/14418/144发现有血道或种植转移（发现有血道或种植转移（12.5%12.5%）n*腺瘤癌变不是早期癌、低恶度癌*术前大肠腺瘤术前大肠腺瘤的术后分析的术后分析n n分析本院术前诊断腺瘤51例病理结果癌变n n 侵犯粘膜层及下层侵犯粘膜层及下层 12/51 12/51 （23.5%23.5%）n n 侵犯肌层侵犯肌层 11/51 11/51 （21.6%21.6%）n n 侵犯浆
17、膜层侵犯浆膜层 28/51 28/51 （54.9%54.9%）n n n n 淋巴结转移淋巴结转移 10/51 10/51 （19.6%19.6%）n n 血道或种植转移血道或种植转移 7/51 7/51 （13.7%13.7%）直肠癌的局部切除直肠癌的局部切除n n部分早期中低位直肠癌可以进行局部切除部分早期中低位直肠癌可以进行局部切除n n主要用于牵涉保肛直肠癌主要用于牵涉保肛直肠癌n n病变仅涉及粘膜和粘膜下层病变仅涉及粘膜和粘膜下层,未侵及肌层未侵及肌层n n病变的确定需要整个肿瘤切除后的病理病变的确定需要整个肿瘤切除后的病理n n能否局部切除要根据肿瘤大小能否局部切除要根据肿瘤大小
18、,类型类型,生长方式等生长方式等n n注意注意:避免病理报告是癌就进行大手术避免病理报告是癌就进行大手术 避免不合适的局部切除避免不合适的局部切除直肠腺瘤癌变的处理直肠腺瘤癌变的处理n n管状腺瘤癌变管状腺瘤癌变限于粘膜下层；限于粘膜下层；4%LN-M4%LN-M，如无切如无切缘近缘近/血管淋巴管侵犯血管淋巴管侵犯/高度恶性，可做小手术。高度恶性，可做小手术。n n绒毛状腺瘤癌变局限于粘膜下层：绒毛状腺瘤癌变局限于粘膜下层：29-44%LN-M29-44%LN-M，需根治性手术。需根治性手术。n n n n混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同绒毛状腺瘤混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同绒毛状腺瘤2005
19、NCCN肿瘤临床实践指南肿瘤临床实践指南直肠癌经肛切除标准：直肠癌经肛切除标准：n n肿瘤小于肠管周径肿瘤小于肠管周径30%30%n n肿瘤直径小于肿瘤直径小于3 3厘米厘米n n切缘满意（大于切缘满意（大于3 3毫米）毫米）n n肿瘤未固定，可推动肿瘤未固定，可推动n n肿瘤在距肛缘肿瘤在距肛缘8 8厘米以内厘米以内n nT1T1或或T2T2肿瘤（在肿瘤（在T2T2使用时需注意，较高的复发率）使用时需注意，较高的复发率）n n破碎的腺瘤合并癌或不确定的病理学诊断（如果局部切除破碎的腺瘤合并癌或不确定的病理学诊断（如果局部切除n n证实浸润性癌，需进行根治手术证实浸润性癌，需进行根治手术)n
20、n无血管淋巴管、周围神经侵犯无血管淋巴管、周围神经侵犯n n中、高分化肿瘤中、高分化肿瘤n n术前影像学检查未见淋巴结肿大术前影像学检查未见淋巴结肿大解读病理报告决定治疗方案解读病理报告决定治疗方案n n病理不是癌，不能说不是癌（局部不能代表整体）病理不是癌，不能说不是癌（局部不能代表整体）n n病理是癌，临床是癌，但不能反映病期（不能代表范围）病理是癌，临床是癌，但不能反映病期（不能代表范围）n n临床怀疑是癌需要反复活检直至确诊临床怀疑是癌需要反复活检直至确诊n n -不能保肛直肠癌不能保肛直肠癌n n临床发现结肠肿瘤或可保肛直肠肿瘤临床发现结肠肿瘤或可保肛直肠肿瘤n n -不必需要病理确
21、诊不必需要病理确诊n n决定保肛的直肠癌需要整个肿瘤切除后的病理诊断决定保肛的直肠癌需要整个肿瘤切除后的病理诊断n n大肠癌的局部切除适用与需要保肛的直肠癌大肠癌的局部切除适用与需要保肛的直肠癌n n可以保肛的直肠癌或结肠癌不考虑局部切除可以保肛的直肠癌或结肠癌不考虑局部切除(10)治愈性切除和姑息性切除治愈性切除和姑息性切除n n治愈性切除是手术的目标，其标准是切除治愈性切除是手术的目标，其标准是切除n n目前切除的满意度用目前切除的满意度用Residual Residual ClassficationClassfication表示表示n n是否存在残存肿瘤无法估价是否存在残存肿瘤无法估价n
22、 n无残存肿瘤无残存肿瘤n n显微镜下肿瘤残存显微镜下肿瘤残存n n肉眼肿瘤残存肉眼肿瘤残存姑息性切除的原因姑息性切除的原因n n肿瘤巨大外侵无法治愈性切除n n切除方法或技术不当n n前者可以通过术前新辅助治疗增加R0切除n n后者是可以通过提高技术来避免的姑息性切除的注意点姑息性切除的注意点n n避免混淆根治性和姑息性切除治疗方案统计错误避免混淆根治性和姑息性切除治疗方案统计错误n n在姑息性切除时慎重考虑保肛减少复发产生梗阻在姑息性切除时慎重考虑保肛减少复发产生梗阻n n术前考虑切除困难者术前放化疗提高切除比率术前考虑切除困难者术前放化疗提高切除比率n n明确姑息性切除积极术后治疗减少术
23、后复发明确姑息性切除积极术后治疗减少术后复发(11)直肠概念的改变直肠概念的改变概念:自肛缘(perianal skin)内窥镜测量向上的12CM长的一段大肠依据:n n解剖解剖 特点特点:12CM:12CM以上的直肠有系膜更像结肠以上的直肠有系膜更像结肠n n生物学特点生物学特点:12CM:12CM以上直肠癌的转移规律像结肠以上直肠癌的转移规律像结肠n n治疗学特点治疗学特点:12CM12CM以下直肠无系膜是固定的适合放疗以下直肠无系膜是固定的适合放疗（12）直肠癌治疗的难点）直肠癌治疗的难点n n肛门功能的保留n n 膀胱和性功能的损伤n n 较高的局部复发率肛门功能保留相关因素肛门功能保
24、留相关因素n n肿瘤位置决定足够下切缘易于吻合肿瘤位置决定足够下切缘易于吻合n n患者性别骨盆类型决定手术及吻合难易患者性别骨盆类型决定手术及吻合难易n n肿瘤所需下切缘距离选择合理下切缘肿瘤所需下切缘距离选择合理下切缘n n肿瘤的大小类型恶性程度决定下切缘距离切除满意度肿瘤的大小类型恶性程度决定下切缘距离切除满意度n n患者的肥胖程度决定手术和吻合的困难程度患者的肥胖程度决定手术和吻合的困难程度n n医生的手术技能技巧决定手术的根治和重建能力医生的手术技能技巧决定手术的根治和重建能力n n合适的手术器械简化操作暴露充分简化重建合适的手术器械简化操作暴露充分简化重建膀胱和性功能损害膀胱和性功能
25、损害n n与手术损害支配膀胱和性的植物神经系统有关主要是腹下神经和盆神经丛n n手术致排尿功能障碍：n n男性勃起障碍：n n丧失射精功能：直肠癌术后复发的相关因素直肠癌术后复发的相关因素n n肿瘤因素：肿瘤因素：肿瘤大小、肿瘤大小、n n 生长方式、生长方式、n n 恶性程度恶性程度n n治疗因素：治疗因素：非手术：非手术：术前放化疗术前放化疗 术后放化疗术后放化疗 手手 术：术：肿瘤下切缘肿瘤下切缘 侧方清扫侧方清扫 全系膜切除全系膜切除 无瘤技术无瘤技术(13)直肠肿瘤的切缘直肠肿瘤的切缘n n肿瘤是立体的n n上切缘距离临床很少注意n n下切缘距离临床很注意但未统一n n肿瘤环行切缘临
26、床开始注意很重要(A)肿瘤切除的下切缘肿瘤切除的下切缘n nandleyandley最早提出肿瘤下切缘需超过最早提出肿瘤下切缘需超过CMCMn n50s 50s GoligherGoligher研究肿瘤远端侵犯极少超过研究肿瘤远端侵犯极少超过CMCMn nilliamilliam等认为等认为CMCM以上即可达到安全切缘标准以上即可达到安全切缘标准n n日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘为日本大肠癌研究会推荐癌远端切缘为CMCMn n中国大肠癌专业委员会建议癌远端切除为中国大肠癌专业委员会建议癌远端切除为n n极少数作者建议下切端即可极少数作者建议下切端即可肿瘤下切缘的判定肿瘤下切缘的判定n n手术
27、时肿瘤下缘的判定误差手术时肿瘤下缘的判定误差-n n肿瘤下切缘距离的测量张力误差肿瘤下切缘距离的测量张力误差n n标本切下时的收缩收缩标本切下时的收缩收缩n n手术结束时的收缩收缩手术结束时的收缩收缩n n标本固定后的收缩收缩左右标本固定后的收缩收缩左右临床肿瘤下切端距离的选择临床肿瘤下切端距离的选择n n准确判断肿瘤下切缘及测量下切端距离n n不同的肿瘤类型采用不同的下切端距离肿瘤较小分化好有蒂内生肿瘤较小分化好有蒂内生肿瘤较大分化差广基浸润肿瘤较大分化差广基浸润在可能的情况下：确保下切缘可靠确保下切缘可靠 根治性切除第一根治性切除第一 提高保肛机率保肛质量提高保肛机率保肛质量(B)直肠肿瘤
28、的直肠肿瘤的n n直肠肿瘤的环行切缘概念直肠肿瘤的环行切缘概念n n（circumferential(radial)Margincircumferential(radial)Margin是指包绕受到肿是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁周围组织切缘瘤最深浸润处肠壁周围组织切缘n nNCCGTNCCGT研究显示：研究显示：CRM 1mm LRR25%CRM 1cm LRR 3%CRM 1cm LRR 3%DUTCH DUTCH研究显示：研究显示：CRM 2mm LRR 6%CRM 2mm LRR 6%CRM 2mm LRR16%CRM 2mm LRR16%CRM 1mm LRR38%CRM 1mm L
29、RR38%(14)直肠的全系膜概念直肠的全系膜概念n n传统的直肠解剖概念是没有系膜的n n1978 年英国学者 Heald提出直肠系膜概念n n直肠系膜是由脏层腹膜包绕的半月形潜在系膜结构直肠系膜是由脏层腹膜包绕的半月形潜在系膜结构n n临床上全系膜切除：临床上全系膜切除：切除直肠系膜达提肛肌水平切除直肠系膜达提肛肌水平-狭义狭义切除直肠系膜到肿瘤下方切除直肠系膜到肿瘤下方CM -CM -广义广义Nagtegaal病理全系膜切除评估标准病理全系膜切除评估标准n n不完整的切除不完整的切除部分直肠系膜缺陷达肠壁肌层部分直肠系膜缺陷达肠壁肌层大标本横切面显示：周缘不规则大标本横切面显示：周缘不规
30、则小块的不完整系膜小块的不完整系膜近完整的切除近完整的切除系膜表面不规则缺陷未达肌层系膜表面不规则缺陷未达肌层除了远端的提肛肌无区域见到肌层除了远端的提肛肌无区域见到肌层中等块的不完整系膜中等块的不完整系膜完整的切除完整的切除完整的直肠系膜，表面光滑完整的直肠系膜，表面光滑系膜表面仅有小的不规则系膜表面仅有小的不规则没有表面缺陷超过没有表面缺陷超过大标本横切面，环行外缘是光滑的大标本横切面，环行外缘是光滑的直肠癌全系膜切除的争论直肠癌全系膜切除的争论n n直肠全系膜切除是概念提出不是新内涵n n电刀直视下锐性分离是肿瘤外科的基本技术电刀直视下锐性分离是肿瘤外科的基本技术n n全系膜切除后的吻合
31、易发生吻合口瘘全系膜切除后的吻合易发生吻合口瘘n n全系膜切除增加保肛机会不符合逻辑全系膜切除增加保肛机会不符合逻辑n nTMETME切除改善局部复发尚需循证医学证实切除改善局部复发尚需循证医学证实n nTMETME的提出对指导直肠手术规范有帮助的提出对指导直肠手术规范有帮助(15)直肠癌的淋巴结清扫直肠癌的淋巴结清扫n n上方淋巴结清扫n n侧方淋巴结清扫n n下方淋巴结清扫(A)直肠癌手术的侧方淋巴清扫直肠癌手术的侧方淋巴清扫n n腹膜反折以下直肠癌可以发生侧方淋巴转移腹膜反折以下直肠癌可以发生侧方淋巴转移n n文献报道侧方淋巴结转移率为1-23.9%n n欧美报道侧方淋巴结转移率为12%
32、n n中国董新舒报道-9.6%日本的常规侧方淋巴清扫日本的常规侧方淋巴清扫n n日本东京癌症研究所为代表对腹膜反折以下直肠癌常规进行侧方淋巴清扫n n清扫:肠系膜下动脉以下的腹主动脉-腔静脉-髂血管周围闭孔周围淋巴结n n清扫阳性率达:12-23.9%n n五年生存率提高5-12%欧美多数学者观点欧美多数学者观点n n侧方清扫阳性率低,多小于10%n n手术时间长.风险大.费用高.并发症多n n生存率改变不大 (分期位移)n n无前瞻性随机分组研究,多为回顾性作者观点作者观点n n常规侧方清扫价值不大n n在有侧方淋巴结肿大者需进行清扫n n是否采用前哨淋巴结检测技术指导(15)右右半半结肠切
33、除的改进结肠切除的改进右半结肠切除：传统法 肿瘤根治法 肿瘤根治改良法右半右半结肠改良根治切除法结肠改良根治切除法n n大网膜切除大网膜切除n n沿肠系膜上血管切除沿肠系膜上血管切除n n胰头和钩突区的清扫胰头和钩突区的清扫n n自内向外的切除自内向外的切除n n肾周脂肪切除（肝区）肾周脂肪切除（肝区）n n腹膜后脂肪的清除（升结肠）腹膜后脂肪的清除（升结肠）n n手术的无瘤技术手术的无瘤技术(16)大肠癌肝转移的诊治大肠癌肝转移的诊治 肝脏：CRC最常见的转移器官 50-75%进展期CRC会出现肝转移 15-25%CRC诊断时已有肝转移 20-35%患者转移仅发生在肝脏肝肝转移的手术治疗转移
34、的手术治疗n n 10-20%的患者可以进行一期肝切除n n 肝转移手术后的5YRS为23-39%n n 60-70%的切除患者会出现复发n n 10-25%的患者可进行再切除n n 再次切除的生存与初次切除相似大肠癌肝转移的切除原则大肠癌肝转移的切除原则n n切除所有肿瘤n n手术安全切缘大于等于 1CMn n保留30%以上正常肝组织肝肝转移化疗后的再手术转移化疗后的再手术n n转移性肝癌大多不能切除n n有效的化疗可以减少肿瘤负荷n n肿瘤体积的缩小可达53%n n二期切除可达到51%的切除率n n文献报道可达到50%的5年生存率n n主要药物：希罗达，乐沙定，CPT-11（17）肿瘤手术
35、的切除和重建）肿瘤手术的切除和重建n n肿瘤手术切除是第一的；重建是次要的n n肿瘤手术的切除是决定性的n n切除后的重建是最基本的操作n n肿瘤手术的切除肿瘤手术的切除/重建比：重建比：70/30n n吻合器的应用提供了可能n n改变了手术的心理/时间分布(17)肿瘤外科手术切除原则肿瘤外科手术切除原则n根治性手术根治第一根治性手术根治第一n姑息性手术安全第一姑息性手术安全第一肿瘤手术的操作原则肿瘤手术的操作原则 无瘤无瘤 无菌无菌 无血无血 微创微创肿瘤手术的无瘤操作n n先结扎肿瘤血管先结扎肿瘤血管n n保护肿瘤浸润浆膜保护肿瘤浸润浆膜n n减少肿瘤挤压减少肿瘤挤压n n减少肿瘤接触减少
36、肿瘤接触n n 最少（接触次数）最少（接触次数）n n 最短（接触时间）最短（接触时间）n n 最晚（接触时机）最晚（接触时机）n n 肿瘤标本切下后冲洗n n 关腹前的化疗药物应用电刀在肿瘤手术中的应用电刀在肿瘤手术中的应用n n电刀类型：电刀类型：沪通沪通GD-350DGD-350Dn n手手控脚控：控脚控：脚控脚控n n电刀尖端：电刀尖端：尖头电刀尖头电刀n n输出功率：输出功率：初学者宜小、熟练者宜大初学者宜小、熟练者宜大n n切凝关系：切凝关系：切、凝、切时凝切、凝、切时凝n n牵引张力：牵引张力：均匀、对称、张力时间关系均匀、对称、张力时间关系n n运刀速度：运刀速度：匀速、匀变速
37、匀速、匀变速n n切入深度：切入深度：切入、实线、点划线切入、实线、点划线n n切入方法：切入方法：浅浅-深深-浅浅n n血管处理：血管处理：慢、顿、推、夹、二点夹慢、顿、推、夹、二点夹n n运刀方向：运刀方向：单向、双向、温度和温度的叠加单向、双向、温度和温度的叠加大肠癌的手助腹腔镜与开腹手术大肠癌的手助腹腔镜与开腹手术n n随机分为二组:手助腹腔镜组435例n n 开腹手术组 428例n n肿瘤 部位:右半结肠 54%n n 左半结肠 38%n n90例(21%)手助腹腔镜手术转为开腹手术手助腹腔镜与开腹结肠癌手术手助腹腔镜与开腹结肠癌手术n n-n n 开腹 结肠镜 P值n n-n n切
38、除长度 18厘米 6 0.001n n切除时间 95分钟 150 0.001n n住院时间 6天 5 0.001n n并发症、死亡率 NSn n-手助腹腔镜与开腹结肠癌手术手助腹腔镜与开腹结肠癌手术n n-n n 开腹 腹腔镜n n-n n3年复发率 18%16%n n3年生存率 85%86%n n-(18)大肠癌的综合治疗大肠癌的综合治疗n n大肠癌的外科治疗以达极限n n进一步提高生存须进行综合治疗n n综合治疗的主要含义是：根据肿瘤的生物学特点，分期，进行多学科治疗计划设计，完成治疗。强调前瞻性，规范化，个体化。n n综合治疗主要手段有：手术，化疗，放疗，生物医学，中医治疗。（19）思维
39、与操作）思维与操作n心中无刀心中无刀 手中无刀手中无刀n心中无刀心中无刀 手中有刀手中有刀n心中有刀心中有刀 手中有刀手中有刀n心中无刀心中无刀 手中无刀手中无刀外科思维与操作外科思维与操作n n基本技术基本技术基本技术基本技术n n基本技巧基本技巧基本技巧基本技巧n n基本理论基本理论基本理论基本理论n n基本程序基本程序基本程序基本程序-程序和程序的变化程序和程序的变化程序和程序的变化程序和程序的变化n n基本规范基本规范基本规范基本规范-规范和规范的变化规范和规范的变化规范和规范的变化规范和规范的变化n n流畅流畅流畅流畅-思维流畅思维流畅思维流畅思维流畅-操作流畅操作流畅操作流畅操作流
40、畅n n （观察（观察（观察（观察-分析分析分析分析-判断判断判断判断-连接连接连接连接-操作操作操作操作-观察连续性）观察连续性）观察连续性）观察连续性）n n胆识胆识胆识胆识n n创造性创造性创造性创造性n n进取心进取心进取心进取心（20）治疗方案设计）治疗方案设计n n综合治疗综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤的具体部位、病理综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，结合细胞、分子生物学改变，有计划类型、侵犯范围（病期）和发展趋势，结合细胞、分子生物学改变，有计划的、合理的应用现有的多学科治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治的、合理的应用现
41、有的多学科治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善患者的生活质量和生存时间。强调了治疗计划疗效果，同时最大限度的改善患者的生活质量和生存时间。强调了治疗计划的前瞻性、规范化和个体化的概念。的前瞻性、规范化和个体化的概念。n n规范化治疗识到规范化的治疗和规范化的操作是在经验积累下的识到规范化的治疗和规范化的操作是在经验积累下的提高的产物，由不规范治疗到规范治疗是提高，但规范也是在不断发展的，提高的产物，由不规范治疗到规范治疗是提高，但规范也是在不断发展的，随着经验的积累、科学的发展规范必须改变，但这种改变必须是以循证医学随着经验的积累、科学的发展规范必须改变，但这种改
42、变必须是以循证医学为基础的改变。为基础的改变。n n个体化治疗个体化治疗是根据患者个人的上述各方面情况，而设个体化治疗是根据患者个人的上述各方面情况，而设计的治疗方案，它具有量体裁衣的优点，最大化的适应该患者的情况，是肿计的治疗方案，它具有量体裁衣的优点，最大化的适应该患者的情况，是肿瘤治疗的发展方向。瘤治疗的发展方向。大肠癌的综合治疗进展大肠癌的综合治疗进展n n肛管鳞癌的放化疗治疗肛管鳞癌的放化疗治疗-疗效改善保肛增加疗效改善保肛增加n n直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗-增加保肛改善局控增加保肛改善局控n n直肠癌术后辅助放化疗直肠癌术后辅助放化疗-减少复发改善生存率减少复发改善
43、生存率n n不可切除肠癌肝转移的新辅助化疗不可切除肠癌肝转移的新辅助化疗+手术治疗手术治疗n n -增加切除率改善生存率增加切除率改善生存率n nIIIIII期大肠癌辅助化疗期大肠癌辅助化疗-改善生存率改善生存率n n复发转移、复发转移、IVIV期肠癌化疗期肠癌化疗 -改善生活质量延长生存时间改善生活质量延长生存时间CRC化疗应用研究化疗应用研究n n新抗肿瘤药物n n晚期CRC二线化疗n n晚期CRC一线化疗n nCRC的辅助化疗n n CRC新辅助化疗III期肠癌的辅助化疗期肠癌的辅助化疗n nn n期别期别 例数例数 5 5年生存率年生存率n nn n单纯外科单纯外科 20110 50%
44、20110 50%n n外科外科+辅助化疗辅助化疗 12505 70%12505 70%n nn n Greene F.Ann Greene F.Ann SurgSurg Assoc.Assoc.大肠癌的化疗发展大肠癌的化疗发展n n5FU为主的化疗是大肠癌的主流n n1989年5FU+左旋咪唑的辅助化疗得到公认可以改善5YRSn n1990年5FU+CF方案被证明为有效方案n n90S后期希罗达，乐沙定，CPT-11被证实为更有效的新一代药物，使大肠癌化疗效果获得极大的改善。大肠癌的化疗有效率大肠癌的化疗有效率n n5Fu iv RR11%n n5Fu+LD-LV RR23%n n5Fu+H
45、D-LV RR27%n n5Fu civ+LV RR30%大肠癌化疗的有效率大肠癌化疗的有效率n nOXA RR15.1%n nCape 25.7%OXA+5Fu-LV 50-53%n nIri+5Fu-LV 35-39%n nCAPE+OXA 50%n nOXA+Iri 42%CRC化疗的发展史化疗的发展史n n1960 5FU被应用于CRC一线化疗n n1985 左旋咪唑与5FU联合使用n n1990 术后5FU/LEV好于单独外科治疗n n1994 术后5FU/LV好于单独外科治疗 n n1995 5FU/LV好于 5FU/LEVn n1998 辅助化疗6月 等于12月n n1998 L
46、EV是不必要的CRC化疗进展化疗进展n n1998 HDLV =LDLV1998 HDLV =LDLVn n1998 1998 每周每周5FU/LV=5FU/LV=每月每月5FU/LV5FU/LVn n1998 CPT111998 CPT11单药被批准为单药被批准为CRCCRC二线药物二线药物n n2000 CPT112000 CPT11被批准为一线药物被批准为一线药物(IFL)(IFL)n n2001 2001 希罗达被批准为一线药物希罗达被批准为一线药物CRCCRCn n2002 2002 乐沙定被批准为二线药物乐沙定被批准为二线药物n n2004 2004 乐沙定被批准为一线药物乐沙定被
47、批准为一线药物n n2004 2004 靶向药物进入临床靶向药物进入临床:AVASTIN-CETUXMAB:AVASTIN-CETUXMAB中位生存与化疗的关系中位生存与化疗的关系n n作者作者 研究成果研究成果 三药三药%OS(M)%OS(M)n nSaltzSaltz 2000 5%14.8 2000 5%14.8n nDouijardDouijard 2000 16%17.4 2000 16%17.4n nDe De GramondGramond 2000 29%16.2 2000 29%16.2n nGiacchellGiacchell 2000 60%19.4 2000 60%19.
48、4n nTournigandTournigand 2001 60%21.0 2001 60%21.0n nGoldberg 2003 70%19.5Goldberg 2003 70%19.5n nGrotheyGrothey 2002 75%21.4 2002 75%21.4大肠癌辅助治疗的方向大肠癌辅助治疗的方向n n改善有效率n n改善方便性n n减少时间n n减少毒副作用n n个体化治疗（病人选择药物选择）n n花费效益比大肠癌的分子标志物大肠癌的分子标志物n nPrognostic Markers予后标志物：n n鉴别有较好生存率的患者只需外科不需化疗n nPredictive Mar
49、kers予测标志物：n n鉴别通过辅助治疗可以改善生存的患者常见辅助化疗方案常见辅助化疗方案 MayoMayo方案：方案：方案：方案：5FU 425mg/m5FU 425mg/m2 2(iv)d 15(iv)d 15 CF 20mg/mCF 20mg/m2 2(iv)(iv)d 15/Q4W X 6d 15/Q4W X 6 De De GramontGramont方案：方案：方案：方案：CF 200mg/m2 (iv)d 1CF 200mg/m2 (iv)d 15FU 400mg/m2 5FU 400mg/m2（iv iv）d 1d 15FU 600mg/m2 22h d 1/Q2W X 12
50、5FU 600mg/m2 22h d 1/Q2W X 12希罗达方案希罗达方案希罗达方案希罗达方案 希罗达希罗达希罗达希罗达 1250mg/m2/1250mg/m2/次次次次 Bid/Bid/服二周休一周服二周休一周服二周休一周服二周休一周 X 6X 6 q28dq14d常见辅助化疗方案常见辅助化疗方案:FOLFOX4-CF+5FU+FOLFOX4-CF+5FU+乐沙定乐沙定乐沙定乐沙定 /Q2W X 12/Q2W X 12FOLFIRI-CPT-11+CF+5FU /Q2W X 12FOLFIRI-CPT-11+CF+5FU /Q2W X 12XELOX-XELOX-希罗达希罗达希罗达希罗达