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1、四肢骨折四肢骨折Fracture of limbs 黄富国黄富国四川大学华西医院骨科四川大学华西医院骨科骨折完整诊断骨折完整诊断创伤部位创伤部位创伤机制创伤机制骨折时间骨折时间3周周骨折开放或闭合骨折开放或闭合骨折程度及骨折类型骨折程度及骨折类型骨折并发症全身与局部骨折并发症全身与局部“漏诊漏诊“病例病例暴力机制在骨折诊治及预后中暴力机制在骨折诊治及预后中的作用的作用能量能量 高能量高能量 低能量低能量性质性质 高处坠落伤高处坠落伤 车祸伤车祸伤 摩托车摩托车 汽车汽车 车外车外(撞击撞击 车轮碾压车轮碾压)车内车内(挤压挤压)跌倒伤跌倒伤 生活伤生活伤 运动伤运动伤 爆炸伤爆炸伤 机器绞扎牵
2、拉伤机器绞扎牵拉伤 重物压砸伤重物压砸伤意义 评估伤情 指导治疗 判断预后易发生骨折的因素易发生骨折的因素解剖解剖年龄年龄暴力暴力影像检查影像检查内容内容 X线线 CT MRI意义意义 明确骨折部位明确骨折部位 程度程度 类型类型 指导治疗指导治疗 判断预后判断预后骨折移位骨折移位移位机制移位机制 暴力暴力 大小大小 方向方向 肢体重力肢体重力 肌肉牵拉肌肉牵拉后果后果 血管损伤血管损伤 肌肉缺血（纤维化肌肉缺血（纤维化 坏死坏死）神经损伤神经损伤 肢体感觉运动功能障碍肢体感觉运动功能障碍 肢体力线及轴线改变肢体力线及轴线改变 畸形畸形 功能障碍功能障碍必须矫正的移位必须矫正的移位 骨干骨折骨
3、干骨折 分离分离 短缩短缩 旋转旋转 成角成角 骨骺端骨折骨骺端骨折 前后侧方分离前后侧方分离 成角成角 压缩压缩骨折分类骨折分类标准标准 解剖解剖 骨折表现骨折表现 分类分类 AO等等意义意义 指导治疗指导治疗 评价疗效评价疗效 判断预后判断预后骨折并发症骨折并发症骨折不愈骨折不愈 生物学生物学 血供不良血供不良 低毒感染低毒感染 金属过敏金属过敏 生物力学生物力学 固定不牢固定不牢 微动微动骨坏死骨坏死 股骨头股骨头 肱骨头肱骨头 舟骨舟骨 距骨距骨骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 神经肌肉缺血神经肌肉缺血 坏死坏死深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 死亡死亡治疗原则治疗原则首
4、先保生命首先保生命其次保肢体其次保肢体最后保功能最后保功能治疗方式治疗方式非手术治疗非手术治疗 适应症适应症 复位复位 手法手法 牵引（皮肤牵引（皮肤 骨骼）骨骼）固定方式固定方式 石膏石膏 夹板夹板 支具支具手术治疗手术治疗 适应症适应症 复位复位 闭合闭合 切开切开 固定方式固定方式 髓内钉髓内钉 中心固定中心固定 钢板螺钉钢板螺钉偏心固定偏心固定 外固定支架外固定支架 张力带张力带四肢骨折四肢骨折Fracture of limbs目的和要求目的和要求1掌握掌握肱骨外科颈、肱骨干骨折、肱骨髁上肱骨外科颈、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨远端骨折、股骨骨折、前臂双骨折、桡骨远端骨折
5、、股骨颈骨折、股骨转子间、股骨干骨折及胫腓颈骨折、股骨转子间、股骨干骨折及胫腓骨骨折的骨骨折的诊断及治疗原则诊断及治疗原则熟悉熟悉肱骨干骨折、肱骨髁上伸直型骨折及肱骨干骨折、肱骨髁上伸直型骨折及胫腓骨不同部位骨折的胫腓骨不同部位骨折的并发症及处理并发症及处理目的和要求目的和要求了解锁骨、股骨髁上、髌骨、胫骨平了解锁骨、股骨髁上、髌骨、胫骨平台骨折的诊断及治疗原则台骨折的诊断及治疗原则了解锁骨、肱骨外科颈、股骨转子间、了解锁骨、肱骨外科颈、股骨转子间、股骨髁上、髌骨、胫骨平台骨折的常股骨髁上、髌骨、胫骨平台骨折的常见并发症及防治见并发症及防治肱骨肱骨 Humerus肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折肱
6、骨干骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折1934 Codman 以骺线为基础将肱骨近端分为：肱骨头、大结节、小结节和肱骨干4个部分。这这4个部分中有个部分中有3个与肱骨近个与肱骨近端的骨化中心一致（端的骨化中心一致（1个在肱个在肱骨头，大小结节各骨头，大小结节各1个），骨个），骨化中心在结合部的融合形成化中心在结合部的融合形成易于骨折的薄弱部位易于骨折的薄弱部位。肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折无移位型无移位型外展型、内收型外展型、内收型粉碎型粉碎型治疗治疗 手法复位外固定手法复位外固定肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折切开复位切开复位内固定内固定螺钉、克氏针、张力带钢螺钉
7、、克氏针、张力带钢丝内固定丝内固定T形钢板内固定形钢板内固定解剖概要解剖概要 解剖颈解剖颈 肱三头肌肱三头肌外科颈外科颈 三角肌三角肌桡神经桡神经 胸大肌胸大肌肱二头肌肱二头肌 背阔肌背阔肌喙肱肌喙肱肌 大圆肌大圆肌肱骨干骨折肱骨干骨折Humeral shaft fracture骨折段移位骨折段移位三角肌止点之上：三角肌止点之上：近段向内、前移位，近段向内、前移位，远端向外、近端移远端向外、近端移位位三角肌止点之下：三角肌止点之下：近段向外、前移位，近段向外、前移位，远端向近端移位远端向近端移位垂腕畸形垂腕畸形手指不能背伸手指不能背伸手背桡侧皮肤感觉减退手背桡侧皮肤感觉减退桡神经损伤桡神经损伤
8、手法复位手法复位+小夹板固定（小夹板固定（68周）周）切开复位切开复位+钢板钢板/髓内针内固定髓内针内固定 功能锻炼功能锻炼 合并桡神经损伤者：作内固定时先探查合并桡神经损伤者：作内固定时先探查并作吻合修复；也可先观察并作吻合修复；也可先观察23个月，若个月，若恢复欠佳，恢复欠佳，手术探查。手术探查。肱骨干骨折治疗肱骨干骨折治疗手法复位手法复位+外固定支具外固定支具 肱骨干骨折髓内针内固定肱骨干骨折髓内针内固定解剖概要解剖概要 冠状窝冠状窝鹰嘴窝鹰嘴窝前倾角（前倾角（30-5030-50）携带角（携带角（10-2010-20）肘后三角肘后三角尺尺N N沟沟肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折间接暴力间接暴
9、力1.1.伸直型：伸直型：骨折线从前下骨折线从前下后上后上 伴桡偏或尺偏伴桡偏或尺偏2.2.屈曲型（少见）：屈曲型（少见）：骨折线从后下骨折线从后下前上前上 伸直型可损伤肱伸直型可损伤肱A A 正中正中N N（桡（桡N N或尺或尺N N）病因及分类病因及分类1.1.儿童手着地受伤后肘部疼儿童手着地受伤后肘部疼痛、肿胀和功能障碍痛、肿胀和功能障碍2.2.畸形、反常活动、骨擦音畸形、反常活动、骨擦音和骨擦感和骨擦感3.3.肘后三角关系正常肘后三角关系正常4.4.注意尺注意尺A A或桡或桡A A搏动，正中搏动，正中N N（桡（桡N N或尺或尺N N）功能）功能5.5.儿童肱骨髁上骨折可能影儿童肱骨髁
10、上骨折可能影响骨骺发育，出现肘内翻或响骨骺发育，出现肘内翻或肘外翻畸形肘外翻畸形临床表现及诊断临床表现及诊断1.1.手法复位手法复位+石膏托固定（石膏托固定（4-64-6周）周）伸直型：肘关节伸直型：肘关节90-12090-120屈曲位固定屈曲位固定 屈曲型：肘关节屈曲型：肘关节40-6040-60屈曲位固定屈曲位固定2.2.持续鹰嘴牵引或肿胀消退再用上述方法持续鹰嘴牵引或肿胀消退再用上述方法3.3.切开复位切开复位+内固定（交叉钢针）内固定（交叉钢针）+石膏托固石膏托固定定4.4.神经血管探查、修复术神经血管探查、修复术5.5.功能锻炼功能锻炼治疗原则治疗原则复位、屈曲位固定复位、屈曲位固定
11、AO C1型型 尺桡骨干骨折尺桡骨干骨折诊断诊断病史病史体检体检X X线检查线检查尺桡骨干骨折Monteggia骨折骨折 尺骨上段骨折合并桡骨小头尺骨上段骨折合并桡骨小头脱位脱位Galeazzi骨折骨折 桡骨下段骨折合并尺骨小头桡骨下段骨折合并尺骨小头脱位脱位尺桡骨干骨折尺桡骨干骨折治疗治疗手法复位外固定手法复位外固定切开复位内固定切开复位内固定功能锻炼功能锻炼尺桡骨双骨折对位对线要求良好，尺桡骨双骨折对位对线要求良好，防治畸形防治畸形和旋转和旋转桡骨远端骨折桡骨远端骨折定义：桡骨远端定义：桡骨远端3cm内发生的骨折内发生的骨折解剖要点：解剖要点：掌倾角掌倾角10-15 尺偏角尺偏角20-25
12、 桡腕关节桡腕关节 下尺桡关节下尺桡关节病因分类病因分类 间接暴力间接暴力（前臂旋前，腕掌屈或背伸）（前臂旋前，腕掌屈或背伸）Colles fracture远骨折端向背、桡远骨折端向背、桡侧移位侧移位Smith fracture远骨折端向掌、桡远骨折端向掌、桡侧移位侧移位Barton fracture远骨折端向背、桡侧远骨折端向背、桡侧移位，伴有桡腕关节移位，伴有桡腕关节脱位脱位Colles fractureSmith fractureBarton fracture 1.1.手法复位手法复位+小夹板小夹板/石膏夹板固石膏夹板固 定（定（4 4周）周）前前2 2周固定周固定“掌屈尺偏位掌屈尺偏位
13、”，后，后2 2 周改为周改为“功能位功能位”2.2.切开复位切开复位+外固定架固定外固定架固定/内固内固 定定治疗原则治疗原则石膏夹板掌屈尺偏位固定石膏夹板掌屈尺偏位固定外固定支架外固定支架股骨股骨 Femur股骨颈骨折股骨颈骨折转子间骨折转子间骨折股骨干骨折股骨干骨折股骨颈骨折解剖概要解剖概要 颈干角颈干角127127 （110140）前倾角前倾角1215 髂股和坐股髂股和坐股liglig 大转子和小转子大转子和小转子 关节周围肌群关节周围肌群1.1.小凹小凹A A（闭孔闭孔A A）2.2.股骨干滋养股骨干滋养A A升支升支3.3.旋股内、外侧旋股内、外侧A A的的分支：于基底部形成分支：
14、于基底部形成动脉环、旋股内侧动脉环、旋股内侧A A（干骺端上、下（干骺端上、下A A，骺外侧骺外侧A A）股骨头血供股骨头血供1.1.不完全骨折不完全骨折 2.2.无移位完全骨折无移位完全骨折3.3.部分移位完全骨折部分移位完全骨折 4.4.完全移位完全骨折完全移位完全骨折按移位程度（按移位程度（GardenGarden分类分类）1.1.无移位的嵌插骨折无移位的嵌插骨折 （GardenGarden、型）型）1 1 1 1）持续皮牵引持续皮牵引+穿防旋鞋穿防旋鞋6-86-8周周,3,3个月个月后扶杖下床，后扶杖下床，6 6个月后弃杖行走个月后弃杖行走（卧床时间长）（卧床时间长）2 2）空心螺钉内
15、固定）空心螺钉内固定（尽早下床活动）（尽早下床活动）3 3）儿童股骨颈骨折，细克氏针固定）儿童股骨颈骨折，细克氏针固定治疗原则治疗原则1 11.1.有移位的嵌插骨折有移位的嵌插骨折 （GardenGarden、型）型）1 1 1 1）60606060岁，复位、内固定岁，复位、内固定岁，复位、内固定岁，复位、内固定 2 2 2 2）60-7560-7560-7560-75岁，全髋关节置换岁，全髋关节置换岁，全髋关节置换岁，全髋关节置换 3 3 3 3）75757575岁，半髋关节置换岁，半髋关节置换岁，半髋关节置换岁，半髋关节置换治疗原则治疗原则2 21.1.骨折断端之间有软组织嵌入、手法复骨折
16、断端之间有软组织嵌入、手法复 位失败者位失败者2.2.关节内骨折手法复位后对位不好，将关节内骨折手法复位后对位不好，将 影响关节功能者影响关节功能者3.3.手法复位与外固定未能达到功能复位手法复位与外固定未能达到功能复位 标准，将严重影响功能者标准，将严重影响功能者4.4.骨折并发主要的血管、神经损伤，在骨折并发主要的血管、神经损伤，在 处理血管、神经损伤时，同时作切开处理血管、神经损伤时，同时作切开 复位，内固定。复位，内固定。5.5.多发骨折多发骨折切开复位、内固定的指征切开复位、内固定的指征半髋关节置换半髋关节置换股骨转子间骨折股骨转子间骨折intertrochanteric fract
17、ure分型分型股骨转子间骨折股骨转子间骨折intertrochanteric fracture临床表现和诊断临床表现和诊断骨质疏松骨折好发部位骨质疏松骨折好发部位下肢外旋畸形可达下肢外旋畸形可达90度度下肢短缩下肢短缩股骨转子间骨折股骨转子间骨折治疗原则治疗原则保守治疗保守治疗胫骨结节或股骨髁上外展位牵引手术治疗手术治疗股骨干骨折股骨干骨折Fracture of femoral shaft病因与分类病因与分类病因病因 直接暴力直接暴力 间接暴力间接暴力分类分类 上上1/31/3骨折骨折 中中1/31/3骨折骨折 下下1/31/3骨折骨折骨折段移位机制骨折段移位机制上上1/31/3：近段前、：近
18、段前、外，远段上、后外，远段上、后移位移位中中1/31/3：重叠移：重叠移位，向外成角位，向外成角下下1/31/3：远段向：远段向后移位后移位 诊断诊断 1.1.畸形畸形 2.2.反常活动反常活动 3.3.骨擦音、骨擦感骨擦音、骨擦感1.1.指征指征 1 1）1010岁以内儿童岁以内儿童 2 2）成人一般条件差，不能耐受手术）成人一般条件差，不能耐受手术2.2.方法方法 1 1）皮肤牵引）皮肤牵引 适用于儿童适用于儿童 2 2）持续骨骼牵引持续骨骼牵引 3 3）牵引时的体位牵引时的体位 ThomasThomas架架1.1.非手术治疗非手术治疗1.指征指征 1 1）非手术治疗失败）非手术治疗失败
19、 2 2）伴有多发损伤）伴有多发损伤 3 3）伴有血管、神经损伤）伴有血管、神经损伤 4 4）病理性骨折）病理性骨折 5 5）不宜过久卧床的老年人）不宜过久卧床的老年人 2.2.手术方法手术方法 1 1）钢板螺钉内固定）钢板螺钉内固定 2 2）髓内钉内固定）髓内钉内固定手术治疗手术治疗内固定内固定胫腓骨胫腓骨 Tibia and Fibula 1.1.多为开放性骨折多为开放性骨折 2.2.易合并感染易合并感染 3.3.中下中下1/31/3骨折易发生延迟愈合或不愈合骨折易发生延迟愈合或不愈合 4.4.常有胫前软组织缺损和骨外露常有胫前软组织缺损和骨外露 5.5.易并发骨筋膜室综合征易并发骨筋膜室
20、综合征胫腓骨双骨折的特点胫腓骨双骨折的特点 直接暴力直接暴力 胫腓骨在同一平面骨折胫腓骨在同一平面骨折 间接暴力间接暴力 腓骨骨折高于胫骨骨折面腓骨骨折高于胫骨骨折面病因病因不同类型胫腓骨骨折不同类型胫腓骨骨折临床表现与诊断临床表现与诊断 1.1.骨折专有体征骨折专有体征 2.2.足背动脉足背动脉 3.3.骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 4.4.腓总和胫腓总和胫N N 1.1.胫骨治疗为主，腓骨为辅胫骨治疗为主，腓骨为辅 2.2.闭合性骨折闭合性骨折 1 1）稳定性骨折）稳定性骨折 手法复位手法复位+小夹板小夹板/石膏固定石膏固定 2 2）不稳定性骨折）不稳定性骨折 切开复位切开复位+内固定内固
21、定治疗原则治疗原则1 3.3.开放性骨折开放性骨折 1 1）严格彻底的清创术严格彻底的清创术严格彻底的清创术严格彻底的清创术 A A、清理、清理 B B、修复、修复 2 2）第第第第I I I I、IIIIIIII度骨折度骨折度骨折度骨折(6-8h)(6-8h)(6-8h)(8h(8h(8h(8h）积极修复胫前软组织缺损复位积极修复胫前软组织缺损复位+外固定器固定（皮瓣转移修复）外固定器固定（皮瓣转移修复）4 4）积极抗感染，加强局部换药积极抗感染，加强局部换药积极抗感染，加强局部换药积极抗感染，加强局部换药治疗原则治疗原则2骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征（Osteofascial compar
22、tment syndrome）定义：骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形定义：骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形 成的骨筋膜室内的肌肉和神经因成的骨筋膜室内的肌肉和神经因 急性缺血而产生的一系列早期症急性缺血而产生的一系列早期症 状和体征状和体征发病机制（发病机制（Disease mechanism）骨筋膜室骨筋膜室骨筋膜室骨筋膜室骨筋膜室骨筋膜室恶性循环恶性循环恶性循环恶性循环恶性循环恶性循环筋膜室内压筋膜室内压组织液渗出组织液渗出能量代谢障碍能量代谢障碍Na-K-ATPase活性活性毛细血管血流毛细血管血流/（p30mmHg）微循环障碍微循环障碍 组织缺血坏死组织缺血坏死（68h）筋膜室内容物筋膜室内容
23、物解除压迫解除压迫缺血再灌注损伤伤缺血再灌注损伤伤挤压伤挤压伤细胞膜损伤细胞膜损伤骨骨筋筋膜膜室室综综合合征征挤挤压压综综合合征征p=difference between diastalic pressure and compartment pressure 30mmHgMcQueen and Cout-Brown JBJS 1996筋膜室容积筋膜室容积骨筋膜室内压力骨筋膜室内压力 1 1）内容物体积骤增）内容物体积骤增 2 2）骨筋膜室容积骤减）骨筋膜室容积骤减病因病因病理病理1.1.濒临缺血性肌挛缩濒临缺血性肌挛缩2.2.缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 V Volkmann contractur
24、eolkmann contracture3.3.坏疽：范围广、时间长的完全缺血坏疽：范围广、时间长的完全缺血病理转归（病理转归（Pathological process）30min暂时功能障碍暂时功能障碍6h不完全坏死不完全坏死1224h永久功能障碍永久功能障碍2h功能改变功能改变46h不完全坏死不完全坏死12h不可逆坏死不可逆坏死耐受性最强耐受性最强一般无坏死一般无坏死肌纤维化肌纤维化肌肉组肌肉组织织挛缩畸形挛缩畸形神经组织神经组织皮肤软组织皮肤软组织12月月 纤维化纤维化34月月 挛缩畸形挛缩畸形1.1.疼痛疼痛 持续剧烈持续剧烈2.2.指（趾）屈曲，被动牵拉痛（指（趾）屈曲，被动牵拉痛（
25、+）3.3.肿胀、压痛肿胀、压痛4.4.脉博、毛细血管充盈正常脉博、毛细血管充盈正常早期临床表现早期临床表现 男男 40岁岁 货三轮挤压膝关节货三轮挤压膝关节10-20分钟分钟 伤后伤后15小时入院小时入院5P5P征征无无 痛痛 P Painlessainless苍苍 白白 PallorPallor感觉异常感觉异常 P Paresthesiaaresthesia麻麻 痹痹 ParalysisParalysis无无 脉脉 PuslessnessPuslessness治疗治疗非手术治疗非手术治疗 扩血管扩血管 脱水脱水早期筋膜室切开减压早期筋膜室切开减压下肢软组织处理下肢软组织处理皮肤软皮肤软皮肤
26、软皮肤软组织缺组织缺组织缺组织缺损可导损可导损可导损可导致结果致结果致结果致结果骨关节外露骨关节外露骨关节外露骨关节外露血管外露血管外露血管外露血管外露肌腱外露肌腱外露肌腱外露肌腱外露神经外露神经外露神经外露神经外露感染感染感染感染骨折不愈合吸收骨折不愈合吸收关节功能障碍关节功能障碍坏死或坏死或坏死或坏死或液化液化液化液化血管自血管自发破裂发破裂肢体功肢体功能障碍能障碍肢体存活肢体存活大大大大腿腿腿腿下下下下段段段段完完完完全全全全离离离离断断断断再再再再植植植植术术术术后后后后一一一一年年年年提问与思考提问与思考患者男，患者男，45岁。车祸伤后右大腿疼痛、不能岁。车祸伤后右大腿疼痛、不能行走行走12小时。查体：右大腿下段肿胀，前方小时。查体：右大腿下段肿胀，前方扪及骨折端，右足背动脉搏动减弱，右足痛扪及骨折端，右足背动脉搏动减弱，右足痛觉正常。觉正常。问题：问题：1）患者初步诊断考虑？）患者初步诊断考虑？2）进一步辅）进一步辅助检查？助检查？3）此类骨折最容易引起什么结构合）此类骨折最容易引起什么结构合并伤？并伤？谢谢 谢！谢！