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1、肥胖肥胖肾脏不能承受之重肾脏不能承受之重全球肥胖来袭2014年，全球18岁以上的肥胖人数约为6亿，肥胖已成为全球性流行病。过去三十年，美国20-74岁肥胖患者从过去15%增加到35%据估计，未来10年肥胖的流行率将增长40%。我国肥胖形式严峻2016WHO数据：中国男性肥胖约4320万，女性约4640万，居全球之首。不不正常体重：BMI18.5-24kg/m2超重：BMI24-28kg/m2腰围：男性：90cm女性：80cm肥胖：BMI28kg/m2肥胖的诊断标准代谢综合征的CDS诊断标准1.1.超重和（或）肥胖超重和（或）肥胖 BMI25 BMI25。3.3.高血压高血压高血压收缩压/舒张压
2、140/90mmHg，和（或）已确诊高血压并治疗者。2.2.高血糖高血糖空腹血糖（FPG）6.1mmol/L（110mg/dl）和（或）2hPG7.8mmol/L（140mg/dl），和（或）已确诊糖尿病并治疗者。4.4.血脂紊乱血脂紊乱空腹血甘油三酯1.7mmol/L（150mg/dl），和（或）空腹血HDL-C0.9mmol/L（35mg/dl）（男），1.0mmol/L（39mg/dl）（女）。具备以上具备以上具备以上具备以上4 4项组成项组成项组成项组成成分中的成分中的成分中的成分中的3 3项或全项或全项或全项或全部者可确诊为代谢部者可确诊为代谢部者可确诊为代谢部者可确诊为代谢综合征。
3、综合征。综合征。综合征。对肥胖产生的危害对肥胖产生的危害我们似乎遗漏了什么我们似乎遗漏了什么肥胖伤肾！肥胖是新发慢性肾脏病最为显著的风险因素之一。肥胖人群体重增加导致代谢增加，继而引起代偿性超滤过，肾小球内压增加可损害肾脏，增加CKD风险。肥胖相关性肾损害定义：肥胖直接直接导致的肾脏损害。1974年，首次发现重度肥胖与肾病程度的蛋白尿有关。就此提出“肥胖相关性肾病”肥胖相关性肾脏病不容小觑近年来，肥胖相关性肾病发生率增加了10倍目目 录录1肥胖相关性肾病的定义2肥胖相关性肾病的临床表现3肥胖相关性肾病的发病机制4肥胖相关性肾病的诊断及鉴别诊断5肥胖相关性肾病的治疗及预后 由由于于肥肥胖胖引引起
4、起机机体体的的一一系系列列代代谢谢紊紊乱乱，导导致致的的肾脏病变。肾脏病变。肾肾活活检检病病理理学学特特征征为为肾肾小小球球体体积积普普遍遍增增大大,常常伴有局灶节段肾小球硬化性病变。伴有局灶节段肾小球硬化性病变。肥胖相关性肾病肥胖相关性肾病(ORG)肥胖肥胖蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿高血压高血压 高血脂等代谢高血脂等代谢异常异常 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿:孤立性蛋白尿，伴孤立性蛋白尿，伴/不伴肾功能不伴肾功能损伤损伤 ORG绝大多数表现为非肾病综合征范围的蛋白尿绝大多数表现为非肾病综合征范围的蛋白尿少见典型的肾病综合征表现少见典型的肾病综合征表现(06%)尿蛋白水平具有一定的鉴别诊断意义：
5、尿蛋白水平具有一定的鉴别诊断意义：肥胖患者可患有各种肾小球疾病，存在肾病综合肥胖患者可患有各种肾小球疾病，存在肾病综合征范围的蛋白尿提示可能是原发性征范围的蛋白尿提示可能是原发性FSGS，而不是，而不是ORG 尿常规改变：尿常规改变：主要为蛋白尿，主要为蛋白尿，33.3%可伴有镜下血尿，肉眼血可伴有镜下血尿，肉眼血尿罕见。尿罕见。近端肾小管受损指标近端肾小管受损指标NAG、RBP也可增高：肾活也可增高：肾活检也证实这些患者存在较明显的肾小管间质病变。检也证实这些患者存在较明显的肾小管间质病变。肾功能改变：肾功能改变：本病进展相对缓慢，部分患者可出现肾功能衰竭本病进展相对缓慢，部分患者可出现肾功
6、能衰竭 发生率高，达发生率高，达5075%，发生早。发生早。血脂异常：血脂异常：7080%。高甘油三脂血症多见，高胆固。高甘油三脂血症多见，高胆固醇血症相对少见。醇血症相对少见。糖代谢异常：糖代谢异常：多数空腹及餐后多数空腹及餐后2小时的血糖、糖化血小时的血糖、糖化血红蛋白多正常，部分可出现糖耐量减低甚至糖尿病。红蛋白多正常，部分可出现糖耐量减低甚至糖尿病。内分泌代谢异常：内分泌代谢异常：高胰岛素血症、肾素高胰岛素血症、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活，高生长激素。醛固酮系统激活，高生长激素。高尿酸血症：高尿酸血症：50%患者升高，是由于高胰岛素血症患者升高，是由于高胰岛素血症促进肾
7、小管重吸收尿酸增加引起。促进肾小管重吸收尿酸增加引起。肥胖相关性肾病病理改变肾小球肥大肥胖相关性肾病 病理改变 局灶节段性硬化：单纯肾小球肥大，局灶节单纯肾小球肥大，局灶节段肾小球硬化伴肾小球肥大段肾小球硬化伴肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大FSGS样改变样改变：ORG患者，节段患者，节段性硬化常常见于肥大的肾小球，常常处于门周性硬化常常见于肥大的肾小球，常常处于门周(与肾与肾小球的血管极相连小球的血管极相连)在在FSGSFSGS的五个亚型中的五个亚型中(非特殊性、门周型、细胞型、非特殊性、门周型、细胞型、顶端型、塌陷型顶端型、塌陷型)，ORGORG主要表现为门周型主要表现为门周型(经典型经典型
8、):):ColumbiaColumbia大学的研究中，纯粹门周型达大学的研究中，纯粹门周型达19%19%，混合门，混合门周型和周边型的比例达周型和周边型的比例达81%81%。足细胞密度减少：足细胞密度减少：随着肾小球体积增大，足细胞密随着肾小球体积增大，足细胞密度减少，出现足细胞脱落，导致局部肾小球基底膜度减少，出现足细胞脱落，导致局部肾小球基底膜裸露，随后粘附在鲍曼氏囊并被壁细胞覆盖，逐步裸露，随后粘附在鲍曼氏囊并被壁细胞覆盖，逐步出现节段性硬化出现节段性硬化ORG的病理学改变的病理学改变免疫荧光检查：免疫荧光检查：单纯肾小球肥大者常呈阴性，单纯肾小球肥大者常呈阴性，而而ORG-FSGS与特
9、发性与特发性FSGS相似，在病变肾相似，在病变肾小球的受累节段上可见小球的受累节段上可见lgM和和C3沉积。沉积。无明显无明显免疫复合物沉积免疫复合物沉积电镜：电镜：局限性足突融合，脏层上皮细胞胞浆内局限性足突融合，脏层上皮细胞胞浆内可见较多的脂质和蛋白吸收滴。可见较多的脂质和蛋白吸收滴。系膜区以系膜系膜区以系膜基质增多常见基质增多常见与原发性与原发性FSGS相比，相比，ORG患者足突融合较轻：患者足突融合较轻：ORG足突融合足突融合40%，原发性，原发性FSGS足突融合达足突融合达75%。具有一定的鉴别诊断意义。具有一定的鉴别诊断意义ORG的病理学改变的病理学改变ORG亚临床的肾脏改变亚临床
10、的肾脏改变肥胖患者临床无明显肾损害，因外科手术等原因肥胖患者临床无明显肾损害，因外科手术等原因取得肾组织，病理检查发现：取得肾组织，病理检查发现：38%患者可能出现患者可能出现肾小球肥大，肾小球肥大，FSGS样损伤仅为样损伤仅为5%。ORG的病理学改变的病理学改变ORG的发病机理的发病机理肥胖诱发和加重肥胖诱发和加重CKD的具体作用机制尚不明确的具体作用机制尚不明确 肥胖导致的肾损害可由肥胖的下游疾病所致，如糖肥胖导致的肾损害可由肥胖的下游疾病所致，如糖尿病或高血压尿病或高血压有证据表明肾脏血流动力学、脂肪组织衍生的脂肪有证据表明肾脏血流动力学、脂肪组织衍生的脂肪因子的改变在因子的改变在ORG
11、的发生中具有核心作用的发生中具有核心作用 ORG的血液动力学改变的血液动力学改变 血血液液动动力力学学的的改改变变在在ORG发发病病过过程程中中可可能能起起主主要的作用要的作用。肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统(RAAS)过过度度活活化化，导导致致肾肾小小球球高高滤滤过过、肾肾小小球球滤滤过过率率升升高高及及肾肾小小管管钠钠水水重重吸吸收收增增加加，从从而而引引起起溶溶质质转转运运至至致致密密斑斑减减少少，管管球球反反馈馈机机制制失失灵灵活活，入入球球血血管管扩扩张张，导导致致肾小球高灌注、高滤过和高压力。肾小球高灌注、高滤过和高压力。肾肾脏脏高高灌灌注注起起了了主主要要作
12、作用用：肥肥胖胖者者GFR及及肾肾血血流流量分别比对照组高量分别比对照组高31%和和51%。肾肾脏脏的的高高灌灌注注、高高滤滤过过和和肾肾小小球球毛毛细细血血管管内内压压升高，引起肾小球硬化。升高，引起肾小球硬化。肥胖相关性肾病肾脏功能改变肾小球滤过率肾小球滤过率肾血浆流量肾血浆流量滤过分数滤过分数肾小管对钠的肾小管对钠的重吸收重吸收肥胖相关性肾病的演变肾小球体积增肾小球体积增大大平均增加158%足细胞密度降足细胞密度降低（低（55%55%）机械应力导致机械应力导致足细胞衰竭足细胞衰竭肾小球基底膜肾小球基底膜局部剥蚀局部剥蚀球囊粘连球囊粘连节段性硬化病节段性硬化病灶形成灶形成肥胖相关性肾病诊断
13、肥胖相关性肾病诊断及鉴别诊断及鉴别诊断肥胖：必要条件有时没有明显症状肾脏表现亚肾病水平蛋白尿56%蛋白尿伴肾功能下降44%肾病综合征罕见与肥胖有关的其它表现：高血压，高血脂，糖耐量异常病理：肾小球肥病理：肾小球肥大，伴大，伴/不伴局灶不伴局灶节段性肾小球硬节段性肾小球硬化化临床病理特点临床病理特点ORG-FSGS原发性原发性FSGS起病年龄起病年龄中年人多见，也可见于儿童和中年人多见，也可见于儿童和老年人老年人多见于儿童和青少年多见于儿童和青少年临床表现临床表现缓慢进展的蛋白尿缓慢进展的蛋白尿突然出现的蛋白尿，多数表现突然出现的蛋白尿，多数表现为肾病综合征为肾病综合征尿蛋白和血清白尿蛋白和血清
14、白蛋白水平蛋白水平5290%表现为非表现为非NS范围的范围的蛋白尿蛋白尿,血清白蛋白水平正常血清白蛋白水平正常.多数为肾病综合征范围的蛋白多数为肾病综合征范围的蛋白尿，低蛋白血症常见尿，低蛋白血症常见临床过程临床过程疾病进展速度较原发性疾病进展速度较原发性FSGS慢。慢。5年肾存活率年肾存活率75%，10年年肾存活率肾存活率50%疾病进展速度较疾病进展速度较ORG相关性相关性FSGS快。快。5年、年、10年肾存活年肾存活率为率为50%、25%出现出现FSGS样改变样改变的肾小球的比例的肾小球的比例较原发性较原发性FSGS少少(平均平均12%)较较ORG-FSGS多多(平均平均39%)FSGS类
15、型类型门周型常见门周型常见非特异性、顶端型、塌陷型常非特异性、顶端型、塌陷型常见见肾小球肥大肾小球肥大诊断诊断ORG的基本条件的基本条件不一定，约占患者的不一定，约占患者的10%足突融合足突融合肾小球表面足突融合常肾小球表面足突融合常50%ORG相关性与原发性相关性与原发性FSGS的临床及病理特点比较的临床及病理特点比较ORG糖尿病肾病糖尿病肾病起病年龄起病年龄儿童、成人，以青壮年为主儿童、成人，以青壮年为主中、老年人中、老年人临床表现临床表现缓慢进展的蛋白尿缓慢进展的蛋白尿进展性蛋白尿，部分进展为肾进展性蛋白尿，部分进展为肾病综合征病综合征尿蛋白和血清白尿蛋白和血清白蛋白水平蛋白水平大部分为
16、非大部分为非NS范围的蛋白尿范围的蛋白尿,血清白蛋白水平正常血清白蛋白水平正常.早期为间歇性蛋白尿，后期持早期为间歇性蛋白尿，后期持续性蛋白尿，大量蛋白尿，血续性蛋白尿，大量蛋白尿，血白蛋白从正常白蛋白从正常 下降下降临床过程临床过程10年肾存活率年肾存活率50%以上以上肾功能下降进展速度相对较快，肾功能下降进展速度相对较快，伴有视网膜病变等其他系统症伴有视网膜病变等其他系统症状状发病机制发病机制遗传、代谢、血流动力改变、遗传、代谢、血流动力改变、应激、生长因子等因素应激、生长因子等因素大致相同大致相同病理改变病理改变肾小球肥大，伴或不伴肾小球肥大，伴或不伴FSGS系膜基质增多、基底膜增厚、系
17、膜基质增多、基底膜增厚、K-W结节、纤维素帽、小囊滴结节、纤维素帽、小囊滴肾小球肥大肾小球肥大诊断诊断ORG的基本条件的基本条件早期大早期大足突融合足突融合肾小球表面足突融合常肾小球表面足突融合常50%ORG与糖尿病肾病的临床及病理特点比较与糖尿病肾病的临床及病理特点比较ORGORG高血压性肾小球硬化症高血压性肾小球硬化症发病年龄青壮年多中老年临床表现肥胖、持续性蛋白尿、代谢异常高血压、持续蛋白尿，肾小管损害早肾脏病理肾小球肥大伴或不伴FSGS缺血性肾小球皱缩及可见继发性FSGS（球性硬化多）其他系统症状可伴有（这类病人多合并高血压）伴心脑、眼底等靶器官受损诊断肥胖相关性肾病可能遇到的问题肥胖
18、+肾病=肥胖相关性肾病?肥胖+糖尿病肾病肥胖+肾小球肾炎诊断肥胖相关性肾病的重要手段肾活检肥胖患者的面临肾穿难题肥胖患者肾脏位置深，穿刺难度增加肾活检针 长度17cm过于肥胖的患者可能无法接受肾穿刺术肥胖相关性肾病的治疗肥胖相关性肾病的治疗减肥预防作用治疗作用药物治疗：纠正胰岛素抵抗（大黄酸、二甲双胍）RAAS阻断、降脂、降低尿蛋白至基线的30-80%，延缓肾功能进展持续大量蛋白尿可予以雷公藤治疗，观察肝功肥胖患者合并其他类型的肾病肥胖患者患有其他类型肾病如：IgA,糖尿病肾病、狼疮性肾炎等等。肥胖患者发生急性肾损伤也比体重正常者多见。肥胖可以增加已有肾病患者高血压、蛋白尿、严重组织学改变以及
19、终末期肾病的风险。肥胖是肾脏疾病的一个危险因素，尤其是糖尿病肾病和IgA肾病。肥胖或超重者发展为终末期肾衰的概率时体重正常者的2-7倍。预预 后后即使未给予积极干预，病情通常比较稳定，临床表现为缓慢进展的蛋白尿1033%的患者可发展成进展性肾功能不全或ESRD疾病进展至ESRD的危险因素包括：年龄、起病时的血肌酐或蛋白尿水平、随访过程中的尿蛋白、血压水平预预 后后原发性FSGS与ORG-FSGS相比，前者易出现病情的突然加重，肾存活率也明显偏低：原发性FSGS 5年、10年存活率分别为50%、25%，而ORG-FSGS则为75%、50%病情进展缓慢但仍有大量患者（10-33%）可能会发展为进行性肾衰竭和终末期肾病肾衰竭的进展情况与患者年龄、就诊时肌酐水平和随诊期间蛋白尿水平有关。肾脏病的易感因素肾脏病加重及危险因素结语一肾脏病的病因肥胖结语二ORG临床主要表现为非肾病综合征范围的蛋白尿、高血压、血脂等代谢异常ORG肾损害的病理改变主要是肾小球肥大，伴/不伴局灶节段性肾小球硬化肾脏血流动力学改变、脂肪组织衍生的脂肪因子在ORG发病过程中起重要作用 阻断RAAS活性和降低体重是最主要的治疗ORG的措施。结语三珍爱肾脏，远离肥胖！感谢聆听