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1、血流动力学监测血流动力学监测ICU ICU 黄瑜梅黄瑜梅 2018-03 2018-03什么是什么是血流动力学监测？血流动力学监测？l l由一组专业监护人员通过无创或有创的手段对由一组专业监护人员通过无创或有创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。能状态。分类：分类：l无创血流动力学监测：无创血流动力学监测：l心率、心率、呼吸、脉搏、血压、氧饱和度、呼吸、脉搏、血压、氧饱和度、心电图心电图l有创血流动力学监测有创血流动力学监测 ：l中心静脉压中心静脉压（CVP
2、CVP）、）、动脉压动脉压（IBPIBP）、右房压）、右房压(RAP)(RAP)、右室压（右室压（RVPRVP）、）、肺动脉压（肺动脉压（PAPPAP）肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)、心排血量、心排血量(CO).(CO).l l l一、无创伤性测量法l 听诊法l示波法（振荡法）：1.臂式 2.腕式 3.手指式（取消）l腕式电子血压计不适合患有血液循环障碍的病人，糖尿病，高血压，高血脂疾病会加速动脉硬化，从而引起末梢循环障碍，这些患者腕式血压和上臂血压相差较大，建议这些患者和老年人选择臂式血压计。l二、有创伤性测量法l 经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动
3、周期的血压变化情况。动脉选择动脉选择：桡动脉（常用）桡动脉（常用）连接：连接：l 取肝素盐水（成人取肝素盐水（成人2-4U/ML,2-4U/ML,儿童儿童1-1-2 2U/MLU/ML）500ml500ml连接压力传感器连接压力传感器，排空传感器内，排空传感器内的空气，连接穿刺针，将加压袋压力调节至的空气，连接穿刺针，将加压袋压力调节至300mmHg300mmHg，3ml/h3ml/h，将传感器的线路与心电监护，将传感器的线路与心电监护模块相连，并将模块相连，并将传感器固定传感器固定于患者上臂平于患者上臂平腋中腋中线第四肋间线第四肋间，调节监护显示屏幕，显示动脉压，调节监护显示屏幕，显示动脉压
4、曲线后，进行曲线后，进行校零校零，校零时传感器内压力与大，校零时传感器内压力与大气相通，校零成功后将传感器旋钮调至与动脉气相通，校零成功后将传感器旋钮调至与动脉相通，显示正常压力波形和数值。相通，显示正常压力波形和数值。护理要点：护理要点：l1 1、接头旋紧。、接头旋紧。l2 2、位置平心。、位置平心。l3 3、预防、预防感染感染。l4 4、妥善固定。、妥善固定。l5 5、定时检查、观察。、定时检查、观察。l6 6、无菌操作。、无菌操作。l7 7、按压。、按压。CVP CVP 中心静脉压中心静脉压l定义定义：中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）是上、下腔静脉进入右心）是上、下腔静脉进入右心房
5、处的压力，房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右心房压，是临床观察血液动力学的主要指标它反映右心房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度系统血管紧张度3 3个因素影响。个因素影响。l正常值正常值：5-12cmH2O5-12cmH2Ol穿刺部位穿刺部位：锁骨下静脉锁骨下静脉、l颈内静脉、股静脉、颈内静脉、股静脉、l外周静脉（外周静脉（PICCPICC）中心静脉压的测定中心静脉压的测定中心静脉压测定时参考平面的确定1中心静脉压测定时传感器调零2
6、中心静脉压的测定方法34中心静脉压测定的其他事项中心静脉压测定前中心静脉压测定前:确定参考平面确定参考平面无创血压测定l血压袖带与右心房水平相平行有创血压测定l压力传感器与右心房水平相平行参考平面参考平面(右心房右心房)的确定的确定平卧位:腋中线与第四肋间交点参考平面参考平面(右心房右心房)的确定的确定参考平面参考平面(右心房右心房)的确定的确定l将传感器固定于患者上臂平卧位时多与右心房水平平行l将传感器或测压管固定于其他部位床旁输液架,床档或床面体位改变时需要调整高度如何准确确定参考平面如何准确确定参考平面l在患者体表进行标记l进行测定时将传感器与参考平面平行目测采用平行于地面的标尺(lev
7、el)环形管路如何准确确定参考平面如何准确确定参考平面:目测目测如何准确确定参考平面如何准确确定参考平面:标尺标尺如何准确确定参考平面如何准确确定参考平面:环形管路环形管路思考题思考题l床面抬高10 cm,中心静脉压监测结果会如何改变?A.不变B.增加10 cmH2OC.减少10 cmH2OD.不知道床面抬高时床面抬高时CVP测定值的变化测定值的变化床面抬高时床面抬高时CVP测定值的变化测定值的变化l传感器固定于床面l传感器固定于上臂测定值不变l传感器固定于床档l传感器固定于输液架 增加10 cmH2O思考题思考题l体位改变时,如何确定参考平面?床面高度改变半坐位侧卧位半坐位测定中心静脉压半坐
8、位测定中心静脉压l正确选择参考平面时,半坐位不影响测定的准确性中心静脉压 30肺动脉压 60肺毛细血管楔压 601.Whalen,D.A.,&Kelleher,R.M.(1998).Cardiovascular patient assessment.In M.R.Kinney,S.B.Dunbar,J.A.Brooks-Brunn,N.Molter,&J.M.Vitello-Cicciu(Eds.),AACN clinical reference for critical care nursing(4th ed.,pp.277-318).St.Louis:Mosby.2.Keckeisen,M
9、.(1999).Monitoring pulmonary artery pressure.Critical Care Nurse,19(6),88-91.3.Wilson,A.E.,Bermingham-Mitchell,K.,Wells,N.,&Zachary,K.(1996).Effect of backrest position on hemodynamic and right ventricular measurements in critically ill adults.American Journal of Critical Care,5,264-270.侧卧位测定中心静脉压侧卧
10、位测定中心静脉压胸骨左缘与床面垂直距离的一半右:第四肋间与胸骨中线交点左:第四肋间与左胸骨旁线交点推荐意见推荐意见测定血流动力学数据时l应采用同一体位l同时记录患者体位传感器调零传感器调零(zeroing)去除无菌帽将三通与大气相通传感器调零步骤传感器调零步骤l三通与大气相通后,按住监护仪插件上的调零键,屏幕上应出现“0”读数l进行调零最初安装时患者或传感器位置改变后调整参考平面时怀疑压力读数的准确性时传感器调零结束后传感器调零结束后无菌三通帽传感器调零传感器调零:三通的选择三通的选择参考平面10 cm不影响测定值的准确性需要保证调零三通始终位于参考平面需要保证调零三通与传感器高度不变交班时需
11、要交接清楚,容易造成错误测压管测定中心静脉压测压管测定中心静脉压影响中心静脉压测定的因素影响中心静脉压测定的因素l不同的导管腔l输液速度其他管腔同一管腔多腔导管与多腔导管与CVP测定测定l目的:确定经三腔中心静脉插管的不同管腔测定CVP是否有差别l方法:测定48名ICU患者的CVPScott SS,Giuliano KK,Pysznik E,Elliott S,Welsh K,Delbuono N.Influence of port site on central venous pressure measurements from triple-lumen catheters in criti
12、cally ill adults.Am J Crit Care 1998;7:60-63多腔导管与多腔导管与CVP测定测定Scott SS,Giuliano KK,Pysznik E,Elliott S,Welsh K,Delbuono N.Influence of port site on central venous pressure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults.Am J Crit Care 1998;7:60-63Central venous pressure(mmHg)Patient
13、DistalProximalMedial1122220281113371494612105611106720147-2248598多腔导管与多腔导管与CVP测定测定Scott SS,Giuliano KK,Pysznik E,Elliott S,Welsh K,Delbuono N.Influence of port site on central venous pressure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults.Am J Crit Care 1998;7:60-63结论l不同管腔测定的CVP存在
14、显著差异近端vs.远端中间vs.远端l差异可能具有临床意义采用多腔中心静脉插管测定中心静脉压时需要固定测压管腔输液速度与输液速度与CVP测定测定结论l根据理论计算和实验测定l持续输液速度 50 ml/h时压力测定数值不受影响l持续输液速度 200 ml/h时成人导管:CVP升高4 mmHg儿童导管:CVP升高8 mmHgHo AMH,Dion PW,Karmakar MK,Jenkins CR.Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the sa
15、me catheter.Anaesthesia 2005;60:1027-1030动脉血气分析动脉血气分析l案例动脉血气分析动脉血气分析l采血部位：常用桡动脉，肱动脉，足背动脉，股动脉l采血量：0.3mll动脉血气采集三要素：1.动脉 l 2.肝素抗凝l 3.隔绝空气六大步骤快速解读血气分析六大步骤快速解读血气分析l（一）看PH值判断是酸中毒还是碱中毒l（二）看PCO2判断是呼碱还是呼酸l（三）根据PCO2与PO2判断有无呼吸衰竭l（四）看氧和指数判断有无缺氧l（五）看代谢指：标剩余碱（SBE）与标准碳酸氢盐（SBC）l（六）看电解质（一）看（一）看PH值判断是酸中毒还是碱中毒值判断是酸中毒还
16、是碱中毒l1、PH 正常值:7.357.45，平均值为7.40l2、碱中毒:PH7.45l3、酸中毒:PH7.35l4、当PH7.2时要进行补碱（二）看（二）看PCO2判断是呼碱还是呼酸判断是呼碱还是呼酸l1、PCO2正常值:3545mmHgl2、呼碱:PCO235mmHgl常见原因：通气过度l解决方法：有呼吸机者调节呼吸机频率、潮气量等；无呼吸机者予面罩吸氧l3、呼酸：PCO245mmHgl常见原因：CO2潴留、呼吸机麻痹或无力、上气道阻塞、气道狭窄等。l解决方法：增加肺泡通气、治疗原发病、机械通气、吸痰等。（三）根据（三）根据PCO2与与PO2判断有无呼吸判断有无呼吸衰竭衰竭l1、PO2正
17、常值：80100mmHgl2、当PO260mmHg为呼吸衰竭的临床实验依据，也是插管上呼吸机的指征。l3、当PO260mmHg，PCO2正常时为I型呼吸衰竭；l常见原因：换气功能障碍l解决方法：纠正低氧血症、保持呼吸道通常等l4、当PO260mmHg且PCO250mmHg时为II型呼吸衰竭。l常见原因：肺泡通气不足l解决方法：机械通气等（四）看氧和指数判断有无缺氧（四）看氧和指数判断有无缺氧l1、氧和指数氧分压/氧浓度l2、氧合指数正常值：300l3、异常氧和指数：300，常见原因:急性肺损伤、ARDSlARDS氧和指数的分度：轻度为200300；中度为150200；重度150（此时需要插管上
18、呼吸机）（五）看代谢指：标剩余碱（五）看代谢指：标剩余碱（SBE）与标准碳酸氢盐（与标准碳酸氢盐（SBC）l1、SBE正常值：23mmol/Ll2、SBC正常值：2124mmol/Ll这两个数值越高越碱，越低越酸（六）看电解质（六）看电解质l钾lK:正常值：3.55.5mmol/LlK5.5mmol/L为高钾l临床表现：心脏骤停l常见原因：摄入过多、代谢异常等l解决方法：停止钾的摄入，静脉推注葡萄糖酸钙、静脉滴注碳酸氢钠、静脉滴注葡萄糖胰岛素、血透等。lK3.5mmol/L为低钾l临床表现：肌无力、疲乏、心律失常、腹胀等l常见原因：摄入不足、丢失过多l解决方法：多摄入含钾丰富的食物如:香蕉、橙
19、子等、口服钾水、静脉滴注钾水等l补钾五不宜【1、不宜过早:见尿补钾，每小时尿量40ml 2、不宜过快:每小时60ml 3、不宜静推 4、浓度不宜过高:0.03 5、总量不宜过大:每日补钾48g】l钠【反应渗透压情况】lNa正常值:135145mmol/Ll当Na145mmol/L为高钠l常见原因：水分摄入不足、丢失水分过多、大量利尿等l处理：遵医嘱鼻饲温开水、必要时将加0.9氯化钠的补液全部改为5的葡糖糖、血透、CRRT等。l当Na135为低钠l常见原因：大量消化液丢失、采用保钾排钠利尿剂等。l处理：口服浓钠、必要时将5的葡糖糖的补液全部换为0.9的氯化钠等l氯lCl-正常值:98106mmo
20、l/Ll当Cl-106mmol/L为高氯l常见原因:肾功能不全、高渗脱水等l当Cl-98mmol/L为低氯l常见原因:呕吐、大量体液丢失等l备注：【一般高钠与高氯、低钠与低氯同时出现】l钙lCa2正常值:2.12.6mmol/Ll当Ca2降低时，常见原因有:抽搐、胰腺炎等处理:多摄入含钙丰富的食物如:虾、补充钙片等l乳酸（判断氧的代谢情况）l乳酸正常值:2mmol/Ll当乳酸4mmol/L时为危重情况，尤其对心梗、心功能不全等重症患者的救治有举足轻重的意义。l乳酸增高的常见原因:脓毒血症、休克l处理：去除病因、使用抗生素、清创、机械通气、CRRT等。漂浮导管漂浮导管l漂浮导管是用以判断危重病人
21、心血管功能状况漂浮导管是用以判断危重病人心血管功能状况的信息来源，主要是通过应用气囊漂浮导管行的信息来源，主要是通过应用气囊漂浮导管行血流动力学的监测而实现的。血流动力学的监测而实现的。lSwanSwanGanzGanz气囊漂浮导管全长气囊漂浮导管全长110cm110cm，每，每 10cm10cm有一刻度，气囊距导管有一刻度，气囊距导管 顶端约顶端约lmmlmm，可用，可用0 08 8lmllml 的空气或二氧化碳气充胀，充的空气或二氧化碳气充胀，充 胀后的气囊直径约胀后的气囊直径约 13mm 13mm l经经肘静脉肘静脉、股静脉股静脉、颈内静脉颈内静脉、锁骨下静脉锁骨下静脉穿穿刺置管，导管经
22、上或下腔静脉进入右心房、右刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室到肺动脉心室到肺动脉 l从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为从肘静脉或股静脉置管到肺动脉的平均距离为 555565 cm65 cm，颈内及，颈内及锁骨下静脉锁骨下静脉置管为置管为35.45cm 35.45cm l置入的心导管经上或下腔静脉首先进入置入的心导管经上或下腔静脉首先进入右心房右心房，在在监护仪监护仪上即出现右心房内压力波形、再经血上即出现右心房内压力波形、再经血流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气，流导向经三尖瓣进入右心室，将导管气囊充气，使其上漂。经使其上漂。经肺动脉瓣肺动脉瓣至肺动脉至肺动脉 。PICC
23、OPICCOlPICCO（pulse indicator continuous cardiac output/Pulse index continuous cardiac output），即脉波指示剂连续心排血量监测。l PICCO系统是将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来而形成的一个新系统,该系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。l与与Swan-CanzSwan-Canz导管技术相比较，导管技术相比较，PICCOPICCO技术创伤小，技术创伤小，获得的心脏前负荷指标更可靠，受呼吸的影响小，临获得的心脏前负荷指标更可靠，受呼吸的影
24、响小，临床应用更为稳定和准确。床应用更为稳定和准确。Swan-GanzSwan-Ganz导管通过监测易导管通过监测易受到血管壁顺应度、心内瓣膜功能、胸腔内压力等因受到血管壁顺应度、心内瓣膜功能、胸腔内压力等因素的影响素的影响,而且不能反映血管外肺水的量；而且不能反映血管外肺水的量；lPICCOPICCO引入引入lITBVITBV（胸内容积指数）：（胸内容积指数）：（850-1000ml/m2850-1000ml/m2）小于低值为前负荷不足小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过大于高值为前负荷过重。重。lEVLWEVLW（血管外肺水指数）：（血管外肺水指数）：（3-7ml/kg3-7ml/kg）大于大于高值为肺水过多高值为肺水过多,将出现肺水肿将出现肺水肿这两个指标这两个指标,大大量研究表明连续监测量研究表明连续监测ITBVITBV及及EVLWEVLW能够更准确、能够更准确、及时的反映体内液体的变化及时的反映体内液体的变化;l血流动力学监测在临床护理工作中的地位是不血流动力学监测在临床护理工作中的地位是不可或缺的，它能及时反映病人的潜在危险因素，可或缺的，它能及时反映病人的潜在危险因素，使病人能得到早期的治疗，从而减少患者死亡使病人能得到早期的治疗，从而减少患者死亡率并减轻患者痛苦。率并减轻患者痛苦。