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1、护理查房护理查房护理查房护理查房 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血 四川省人民医院四川省人民医院 急诊内科急诊内科 杜青青杜青青主要内容主要内容疾病相关知识患者信息一般资料入院评估辅助检查入院护理诊断病情观察总结健康教育疾病相关知识上消化道出血是肝硬化失代偿期最常见和严重的并发症,出血原因以食管胃底静脉曲张破裂为主。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB)的临床特点是大量呕血、便血,迅速出现低血压或失血性休克。出血量大,病死率高,是肝硬化失代偿期最严重死亡原因之一。结论：1.大连地区肝硬化食管胃底静脉曲
2、张破裂出血发生有季节性,冬春季节易发病,可提前做好预防。2.血小板减少、凝血酶原时间延长、门静脉内径增加、重度食管静脉曲张、红色征是肝硬化患者发生食管静脉曲张破裂出血的独立危险因素,其中红色征是最主要危险因素。http:/ 腹水脾大病史1年。入院评估入院评估T36.6 P87次/分 R20次/Bp88/60mmhg慢性病容，体型消瘦，神志清楚，精神可，结膜苍白，双肺呼吸音低，双下肢水肿。MEWS：2分，Braden：16分，Morse：60分，跌倒高危，Brathel指数：70分，轻度依赖，导管评分：2分。辅助检查辅助检查WBC 9.62109 淋巴细胞率（LYM-R）0.06 HGB 54g
3、/L 血小板计数（PLT）48109 有输血指征，向患者及家属讲清病情及输血利弊，患者拒绝输血，并签字为证。入院入院-护理诊断护理诊断1.潜在并发症：大出血、窒息、休克 与病员呕血及解黑便有关。（1）.护理目标：治疗原发病灶，尽快为病员止血，防止病员出血引起的低血容量性休克，及大量出血引起窒息。（2）.护理措施：a.嘱病员禁饮禁食，绝对卧床休息；b.积极治疗原发病灶（止血），遵医嘱予以止血药（邦亭、氨甲环酸、卡巴克络、维生素k1）。入院入院-护理诊断护理诊断c.监测病员生命体征变化，适量补液，遵医嘱予以升血药。d.床旁备吸痰器，向病员及家属交代防止窒息的相关注意事项。效果评价 病员住院期间未出
4、现呕血、黑便，出血性休克能得到及时的控制和改善。入院入院-护理诊断护理诊断2.活动无耐力 与肝功能减退、腹水及失血失液引起循环血量不足所致心、肺血流减少有关。（1）.护理目标：腹水和水肿减轻，活动耐力有所增加。（2）.护理措施：取半卧位休息，适当抬高下肢以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，减轻水肿。适当给予生压药，如生脉。密切观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量。入院入院-护理诊断护理诊断遵医嘱予以利尿剂。如螺内酯、呋塞米、丽泉等。心理护理 多与病员进行交流，鼓励病员说出内心的感受和战胜疾病的信心，加强巡视并及时干预，以免发生意外。效果评价 气体交换得到改善，病员能脱离氧气轻度活动。入院入
5、院-护理诊断护理诊断3.有受伤的危险：Morse：60分 有跌倒的危险。与病员病情及自理能力有关。（1）、护理目标：病员住院期间未发生跌倒。（2）、护理措施：a.床头悬挂跌倒警示牌，跌倒上报，向病员及家属强调预防跌倒的重要性及讲解防止跌倒的相关注意事项。b.强调24h留陪，床挡保护c.定期进行跌倒监控。入院入院-护理诊断护理诊断d.指导病员正确床上活动，物品放置病员易拿之处等。效果评价 病员住院期间未发生跌倒。入院入院-护理诊断护理诊断4.疼痛：与病员腹痛有关。（1）.护理目标：缓解或减轻病员腹痛。（2）.护理措施：a.积极治疗原发病灶（止血），必要时遵医嘱用止痛药。b.予以物理疗法，如与病员
6、交谈，分散病员注意力；用手轻柔抚摸；协助病员取病员舒适的体位等。c.必要时遵医嘱使用止痛药，如肌注地佐辛。入院入院-护理诊断护理诊断5.营养失调 低于机体需要量：与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。（1）.护理目标：保证各种营养物质的摄入。（2）.护理措施：a.予以静脉营养支持。病情观察病情观察2016-05-06 04：30 Bp72/43mmhg P74次/分 R19次/分 病员诉头痛，皮肤及睑结膜苍白，血压低，遵医嘱予以病危护理。1.护理诊断：低血容量性休克 与病员呕血、解黑便，禁饮禁食有关。（1）体液不足 组织灌注量降低：与大量失血、失液有关。a.护理目标：病员能维持体液平衡
7、，生命体征平稳；无感染表现，未发生意外损伤。b.护理措施：补充血容量，恢复有效循环血量。建立静脉脉通道，加大补液量，记录24h出入量。严密观察病员病情变化，如生命体征、神志瞳孔、表情、皮肤肢端温度及尿量。采取休克体位，遵医嘱予以活血药，如生脉。（2）气体交换受损 与循环血量减少，肺内血灌减少，肺泡缺氧，肺泡表面活性张力升高，肺泡萎缩有关。a.护理目标：呼吸道通畅，气体交换正常。b.护理措施：观察呼吸形态，监测血氧饱和度变化，鼓励病人作深、慢呼吸及有效咳嗽。遵医嘱予以吸氧，3-4L/min.（3）有感染的危险 与免疫力降低有关。a.护理目标：无感染表现。b.护理措施：严格执行无菌技术操作规程。遵
8、医嘱应用有效抗生素。保持床单清洁、干燥。协助缓慢翻身，预防皮肤压疮。2016-05-08 病员胸前及后背部起成片状皮疹。a.护理诊断：皮肤完整性受损 与受损皮肤发生有关。b.护理目标：病员皮肤损害减轻或消失；能够主动应对自我形象变化；疼痛减轻或消失，恢复正常睡眠；c.护理措施：皮疹处理 单纯疱疹可选用干扰素滴液、疱疹净滴液。单纯疱疹、带状疱疹水泡未破时可用抗生素软膏外用（安达芬），渗液多时，可用3%硼酸溶液，无明显渗液者可用0.5%新霉素软膏。采用物理疗法:频谱电疗、PPD照射消炎止痛。护理评价：病员皮损日益减轻，疼痛消失。a.护理诊断：自我形态紊乱 与皮损在暴露部位影响外观有关。b.护理目标
9、：能够主动应对自我形象变化；c.护理措施：心理护理 指导病员准确认识该疾病。树立病员自信。d.病员能准确对待该疾病。a.护理诊断：睡眠型态紊乱 与神经痛有关。b.护理目标：疼痛减轻或消失，恢复正常睡眠；c.护理措施：疼痛护理 伴有剧烈神经痛可用止痛剂，常用阿司匹林、消炎痛、扶他林等，必要时采用神经阻滞疗法（弥可保静脉治疗）。物理疗法。效果评价：病员疱疹逐渐好转，疼痛减轻，睡眠逐渐的到好转，能从通宵未眠-间断入睡-安静休息。总结病员于2016-05-16病情好转，遵医嘱出院。住院期间未再出现呕血及黑便，带状疱疹已结痂恢复。疼痛评分1分。健康教育带状疱疹带状疱疹 清淡饮食（该病员禁食），不要吃过烫
10、及刺激性食物。内衣不要过紧，最好为棉织物。注意卫生，加强锻炼，增强体质，提高免疫力。肝硬化肝硬化-消化道出血消化道出血 饮食指导饮食指导 注意饮食卫生和规律，进食营养丰富、易消化饮食，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要性环节。生活指导生活指导 生活起居规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。定期门诊随访。疾病知识指导疾病知识指导 帮助病员和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少在度出血的危险。健康教育因、预防、治疗和护理知识，以减少在度出血的危险。指导识别出血征象及应急指导识别出血征象及应急 指导早起识别出血征象及应急措施，若出现呕血、黑便或头晕、心悸等不适，立即卧床休息，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。谢谢您的聍听！谢谢您的聍听！谢谢您的聍听！谢谢您的聍听！请批评指正！请批评指正！请批评指正！请批评指正！