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1、聚焦血压及心率的双重管理高血压患者心率管理中国专家共识解读山东省立医院孙海慧Contents共识提出：关注高血压患者的心率管理（背景）高血压患者需要心率管理的证据高血压伴心率增快的干预原则心率增快是高血压患者的一个重要特征 心率增快是高血压患者的一个重要特征Tensiopulse 研究结果显示，30%以上的高血压患者静息心率 80 次/分HARVEST 研究结果显示，年轻高血压患者中，超过15%静息心率85次/分；超过27%静息心率80次/分PaoloPalatini.Hypertension.2011;58:745-750.2013年国内发表的受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议指出：“高
2、血压治疗的降压同时，需要常规检测并控制心率”。2013年受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议出台中国医师协会高血压专业委员会.受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议.中国医学前沿杂志（电子版）.2013;5(4):58-66.2016年欧洲高血压学会（ESH）发表高血压伴心率增快患者管理第二次共识会议声明指出：高血压患者的心率管理应受到更多的关注 2016年ESH高血压伴心率增快患者管理第二次共识会议声明发表PalatiniP.J Hypertens.2016 May;34(5):813-21.心率是与血压水平相关性最强的参数之一60次/min60-80 次/min80次/min123124
3、.4129.77575.678.865岁年龄组不同心率组血压比较/mmHgDBPSBP60次/min60-80次/min80次/min138.8143.6152.678.381.786.465岁年龄组不同心率组血压比较/mmHgDBP SBP研究显示，无论在年龄65 岁人群或年龄65岁人群中，血压均随心率的增快而增高。多元线性回归分析，探讨心率与血压及高血压危险因素的关系以及性别与年龄对这种相关性的影响。研究选择2011年5月-11月进行健康体检者4501例，年龄17-89岁，男性2551例，女性1950例。按年龄分为两组，65 岁组4091 例，65岁组410例。按静息心率分为3组：60 次
4、/min组586 例；6080 次/min 组3106例，80次/min 组809例。记录受检者性别、年龄、身高、静息心率、血压。江隆福.心率与血压及高血压危险因素的关系.心电与循环2012,31(4):239-246+6.4+13.8+8.1+3.8教科书中将“心动过速”定义为心率超过100 bpm但从流行病学角度看来，在心率远低于100 bpm阈值时心血管疾病的风险即大大增加。流行病学研究发现，在一般人群或高血压人群中，心率7585 bpm或以上则风险显著增加PalatiniP,etal.JHypertens.2016;34(5):813-21.心率增快导致医学风险增加我国1/3以上高血压
5、患者的心率80 bpm孙宁玲,霍勇,黄峻.中国高血压患者心率现状调查.中华高血压杂志 2015,23(10):934-939单纯高血压患者34.5%高血压伴冠心病患者36.7%高血压伴心力衰竭患者33.8%我国单纯高血压患者心率80 bpm者占38.2%中国高血压患者心率现状调查（2015）分析我国高血压及伴冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠心病或心力衰竭患者的静息心率和使用受体阻滞剂的现状。2014年4月至9月采用横断面调查方法对全国21城市136家医院心内科就诊的高血压患者按顺序入组，进行问卷及血压、心率测量，进入分析的高血压患者115229例心率增快是交感神经过度激活的标志GrassiG,et
6、al.JHypertens.1998;16(11):1635-9.本研究共纳入243位年龄为50.0 12.1岁的受试者，其中38位是血压正常的健康对照，113位是未经治疗的原发性高血压患者，27 位是血压正常的肥胖患者，65 位为充血性心衰患者。测量每位受试者在仰卧10分钟后的平均动脉压（手指血压），心率（心电图），静脉血浆去甲肾上腺素（高效液相色谱法）和节后传出肌肉交感神经活性（位于腓神经的微神经）。MSNA肌肉交感神经兴奋，NE静脉血浆去甲肾上腺素N=243R=0.38P0.0001N=243R=0.32P80bpm时，建议患者进行家庭静息心率测量1.测量前至少要休息 5 min2.听诊
7、触摸脉搏计数心率时测量时间不应短于30s单纯高血压（140/90 mmHg）测量血压、心率（静息）目标血压140/90mmHg家庭自测心率（优先）24小时动态心率定期监测诊室、家庭心率家庭自测心率70次/分，24小时动态心率75次/分诊室心率80次/分诊室心率80次/分高血压患者心率管理中国专家共识.2017.高血压心率管理流程图：评估Contents关注高血压患者的心率管理共识提出：管理高血压患者心率需要证据（证据）高血压伴心率增快的干预原则在心率管理的中国专家共识专家组 全面查阅了有关文献 寻找相关临床证据HARVESTHARVEST研究：研究：基线心率增快者发生基线心率增快者发生持续性高
8、血压持续性高血压的相对的相对危险危险是正常心率者的两倍是正常心率者的两倍正常心率(85bpm,n=891)短暂心率增快(85bpm,n=119)持续高心率(85bpm,n=40)前瞻性队列研究，入组1103名未接受抗高血压治疗的1级高血压患者，平均随访6.4年，观察基线诊室心率和动态心率是否为后续高血压发展的独立预测因素。多因素Cox模型校正分析显示，高心率者相比正常心率者进展为持续性高血压的RR 2.0（95CI1.4-2.9）。PalatiniP,etal.JHypertens.2006;24(9):1873-80.血压正常高血压随访结束时诊室血压正常和高血压患者比例50%48%80%高血
9、压发生高血压患者心率增快与微蛋白尿和主动脉僵硬显著相关1.BhmM,etal.JHypertens.2008;26(1):18-25.2.BenetosA,etal.Circulation.2002;105:1202-1207.微量白蛋白尿的风险多变量分析（校正其他风险因素和药物治疗）I-SEARCH研究：高血压患者HR80 bpm与微量白蛋白尿风险显著相关1I-SEARCH国际调查研究，2005年9月-2006年3月在全球26个国家进行。研究调查21050例伴高血压和心血管疾病危险因素的患者。在窦性心律患者（n=18900）中，分析心率增加与MAU患病率之间的关系。心率，血压，尿白蛋白和血清
10、肌酐为关键参数。高血压患者的高心率显著加速主动脉硬化进展2正常血压高血压正常血压与高血压者PWV每年进展情况PWV，颈动脉-股动脉脉搏波速度，用来评估主动脉僵硬度；*P0.05;P0.001 vs HR 60 bpm对483名个体19921993和19981999的2次体检数据进行分析，比较接受治疗的高血压患者和正常血压者6年时间的主动脉硬化的进展情况，探讨该进程的决定因素。靶器官损害高血压患者心率增快导致心血管事件及死亡率增加研究研究类型例数随访(年)心率增快定义心率增快相关不良影响ARIC1高血压前期患者32751080bpm与心率6069bpm亚组相比，基线心率80bpm亚组的全因死亡率
11、增加47%Framingham2高血压患者453036未定义心率每增加40bpm，男性全因死亡率增加118%、女性全因死亡率增加114%French study3(Thomas)高血压患者603431480bpm男性人群心率最快且脉压最大亚组患者心血管病死亡率是心率最慢且脉压最小亚组患者的4.8倍Cooper Clinic4高血压患者533221580bpm与心率60bpm亚组相比，基线心率80bpm亚组全因死亡率增加66%、心血管病死亡率增加87%VALUE5高危高血压患者15193479bpm与心率75 bpm静息心率 80 bpm心率干预切点高血压患者心率管理中国专家共识（高血压患者心率
12、管理中国专家共识（20172017）高血压患者心率干预的切入点高血压患者心率管理中国专家共识.2017单纯高血压（140/90 mmHg）测量血压、心率（静息）目标血压140/90mmHg家庭自测心率（优先）24小时动态心率24小时动态心率75次/分定期监测诊室、家庭心率24小时动态心率80bpm时，建议测量家庭静息心率，同时可给予动态心率监测C.我国高血压患者心率干预的切点定义在静息心率80bpm，24小时动态心率75bpmD.确认高血压伴静息心率增快的患者，应首先排查引起心率增快的基础疾病及其它因素高血压患者心率管理中国专家共识.2017.高血压患者心率管理的主要临床建议：干预E.高血压伴
13、心率增快者应进行非药物干预，如渐进性地增加体育锻炼，膳食干预等F.对高血压伴静息心率增快者以及高血压伴冠心病、伴心力衰竭、伴主动脉夹层及伴快速心房颤动患者经非药物治疗效果不佳可选择-受体阻滞剂G.优先推荐心脏高选择性长效1受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片）高血压患者心率管理中国专家共识.2017.小 结新颁布的高血压患者心率管理中国专家共识（2017）强调：交感神经系统过度激活是高血压主要发病机制之一，而心率快慢常作为评估交感活性的简易临床指标心率增快伴随着血压升高和靶器官损害，而且心率增快是一项独立的心血管危险因素。我国高血压患者心率干预的切点定义在静息心率 80 bpm、或者24h动态心电图平均心率75bpm。对于高血压患者（无心血管合并症如HF，CAD），首先血压达标兼顾考虑心率管理。对高血压合并冠心病及心衰患者应按照相应指南控制到靶心率。