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1、一例鼻咽癌放一例鼻咽癌放疗疗患者患者护护理理查查房房讲课护士：黄凯薇讲课护士：黄凯薇讲课护士：黄凯薇讲课护士：黄凯薇 广东省广东省广东省广东省人民人民人民人民医院医院医院医院目目 录录患者的基本情况患者的基本情况患者存在的护理问题及护理诊断患者存在的护理问题及护理诊断患者的相关护理措施患者的相关护理措施患者放射性皮炎的护理患者放射性皮炎的护理患者基本情况患者基本情况基本情况基本情况【个人基本资料个人基本资料】：姓名姓名 ：李李*年龄：年龄：54岁岁性别：男性别：男 职业：无职业：无婚姻：已婚婚姻：已婚 病史报告者：患者本人病史报告者：患者本人入院日期：入院日期：2012 -11 -22病史纪录
2、时间：病史纪录时间：2012 -11 -22 基本情况基本情况【主诉主诉主诉主诉】：确诊鼻咽癌确诊鼻咽癌4月余月余【现病史现病史现病史现病史】：患者半年前无明显诱因出现双侧耳鸣，症状渐加患者半年前无明显诱因出现双侧耳鸣，症状渐加重，重，3月前出现右颈部肿物，月前出现右颈部肿物，2012-8-5与广州中医药大学第一附与广州中医药大学第一附属医院就诊，行鼻咽部镜检提示属医院就诊，行鼻咽部镜检提示非角化未分化型癌非角化未分化型癌。MRI提示，提示，右侧咽隐窝可见一椭圆形软组织肿块影，最大层面约右侧咽隐窝可见一椭圆形软组织肿块影，最大层面约54mm59mm，咽后壁及顶壁见黏膜不规则增厚。右侧颈部，咽后
3、壁及顶壁见黏膜不规则增厚。右侧颈部II、III区见多发肿大淋巴结，最大者约区见多发肿大淋巴结，最大者约7mm12mm。2012-8-13开始开始行第一次诱导化疗，行第一次诱导化疗，2012-9-6行第二周期诱导化疗，行第二周期诱导化疗，2012-10-10行第一周期同步放化疗，放疗面颈部联合野行第一周期同步放化疗，放疗面颈部联合野+颈部切线野。颈部切线野。2012-10-31行第二周期同步放化疗。现于行第二周期同步放化疗。现于2012-11-22入院入院，为，为进一步治疗，进一步治疗，现患者仍诉耳鸣，无发热、胸痛、骨痛。精神尚现患者仍诉耳鸣，无发热、胸痛、骨痛。精神尚可，二便正常，体重无明显减
4、轻。可，二便正常，体重无明显减轻。基本情况基本情况【既往史既往史既往史既往史】：无慢支肺气肿病史、无结核病史、无其他传染无慢支肺气肿病史、无结核病史、无其他传染 病史、无过敏史病史、无过敏史【入院查体入院查体入院查体入院查体】：T：36.9 。C P：88次次/分分 R：20次次/分分 BP：108/68mmHg Wt：50Kg H：166cm 患者营养中等，神清，自动体位，查体合作，患者营养中等，神清，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜完好，无黄染、皮疹、皮下出全身皮肤黏膜完好，无黄染、皮疹、皮下出血、水肿。血、水肿。【诊断诊断诊断诊断】：鼻咽非角化未分化癌鼻咽非角化未分化癌T4N1M0病程记
5、录病程记录2012-11-232012-11-23病情分析：患者精神可、睡眠可、胃纳可，二便正常。无诉头病情分析：患者精神可、睡眠可、胃纳可，二便正常。无诉头晕头痛、面麻、鼻塞流涕。晕头痛、面麻、鼻塞流涕。查体：双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，听力视力检查正常，查体：双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，听力视力检查正常，面颈部皮肤有色素沉着面颈部皮肤有色素沉着，口腔粘膜充血发红，外附白膜口腔粘膜充血发红，外附白膜未见融合，未见溃疡未见融合，未见溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率心率90次次/分，四肢肌力正常。分，四肢肌力正常。病程记录病程记录2012-11-24
6、2012-11-24病情分析：患者诉病情分析：患者诉咽喉疼痛咽喉疼痛，面颈部皮肤有色素沉着面颈部皮肤有色素沉着，口腔粘口腔粘膜充血发红，外附白膜未见融合，可见少量溃破膜充血发红，外附白膜未见融合，可见少量溃破。2012年年11月月23日日 全血常规全血常规：血小板分布宽度：血小板分布宽度8.7fl；血红蛋白浓；血红蛋白浓度度89g/L；单核细胞比值；单核细胞比值0.015；平均血小板体积；平均血小板体积8.9fl；白细胞计数；白细胞计数3.31109/L；红细胞压积；红细胞压积0.262；红细胞计数红细胞计数2.661012/L；淋巴细胞计数；淋巴细胞计数0.73109/L。2012年年11月
7、月23日日 电解质、肝功酶类、肝功蛋白、胆红素、肾功电解质、肝功酶类、肝功蛋白、胆红素、肾功能五项：镁能五项：镁 0.67mmol/L；白蛋白；白蛋白29.5g/L；尿素氮；尿素氮2.55mmol/L病程记录病程记录2012-11-272012-11-27病情分析：患者精神可、睡眠可、胃纳可，二便正常。无诉头病情分析：患者精神可、睡眠可、胃纳可，二便正常。无诉头晕头痛、面麻、鼻塞流涕。晕头痛、面麻、鼻塞流涕。查体：双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，听力视力检查正常，查体：双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，听力视力检查正常，面颈部皮肤有面颈部皮肤有III放射性损伤，充血发红明显，有渗液放射性损伤，充
8、血发红明显，有渗液，双，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次次/分，四肢肌力分，四肢肌力正常。正常。患者存在的护理问题患者存在的护理问题及护理诊断及护理诊断护理问题护理问题/诊断诊断【主要护理诊断主要护理诊断主要护理诊断主要护理诊断】1、护理问题：患者诉咽喉疼痛、护理问题：患者诉咽喉疼痛 护理诊断：疼痛护理诊断：疼痛 与放疗治疗有关与放疗治疗有关 2、护理问题：口腔粘膜充血发红，外附白膜未见融合，可见、护理问题：口腔粘膜充血发红，外附白膜未见融合，可见少量溃破少量溃破 护理诊断：护理诊断：营养失调营养失调 与口腔溃疡影响食欲有关与口腔溃疡影响食欲有关3、护理
9、问题：面颈部皮肤有、护理问题：面颈部皮肤有III放射性损伤，充血发红明显，放射性损伤，充血发红明显，有渗液有渗液 护理诊断：皮肤完整性受损护理诊断：皮肤完整性受损 与放射治疗有关与放射治疗有关护理问题护理问题/诊断诊断【主要护理诊断主要护理诊断主要护理诊断主要护理诊断】4、护理问题：白细胞计数、护理问题：白细胞计数3.31109/L （正常值（正常值：(4.010.0)109/L）护理诊断：有感染的危险护理诊断：有感染的危险 与白细胞减少有关与白细胞减少有关 5、护理问题：血小板分布宽度、护理问题：血小板分布宽度8.7fl （正常值：（正常值：15.518.1）护理诊断：有损伤的危险护理诊断：
10、有损伤的危险 出血出血-与血小板减少有关与血小板减少有关血小板分布宽度（血小板分布宽度（platelet distribution width，PDW）是反映血液内血小板容积变异的参数，以测得的血小是反映血液内血小板容积变异的参数，以测得的血小板体积大小的变异系数表示。板体积大小的变异系数表示。PDW在正常范围内表明血小在正常范围内表明血小板体积均一性高。板体积均一性高。护理问题护理问题/诊断诊断【次要护理诊断次要护理诊断】1、知识缺乏、知识缺乏 缺乏放疗后皮肤、口腔护理、功能锻炼及饮缺乏放疗后皮肤、口腔护理、功能锻炼及饮食方面的知识食方面的知识2、焦虑、焦虑 与食欲差、进食困难，担心疾病愈后
11、及经济与食欲差、进食困难，担心疾病愈后及经济压力有关压力有关3、潜在并发症、潜在并发症 张口困难张口困难患者的相关护理措施患者的相关护理措施护理措施护理措施1、咽痛、咽痛 主要遵医嘱加强雾化吸入治疗：主要遵医嘱加强雾化吸入治疗：0.9%NS 4ml+开顺开顺 30mg+地塞米松地塞米松 2mg2、口腔粘膜改变、口腔粘膜改变（1）保持口腔清洁，勤漱口，多饮水：早晚使用软毛牙刷、）保持口腔清洁，勤漱口，多饮水：早晚使用软毛牙刷、含氟牙膏刷牙，三餐后及睡前要漱口，口腔粘膜分泌物含氟牙膏刷牙，三餐后及睡前要漱口，口腔粘膜分泌物增加时要增加漱口次数，选择合适的漱口液，每次含漱增加时要增加漱口次数，选择合
12、适的漱口液，每次含漱至少要有至少要有1分钟，以清除松动的牙垢；同时多喝水，预分钟，以清除松动的牙垢；同时多喝水，预防唾液腺分泌少时引起口干。防唾液腺分泌少时引起口干。（2）溃疡局部可喷金因肽，促进粘膜恢复，并做张口牙齿运）溃疡局部可喷金因肽，促进粘膜恢复，并做张口牙齿运动，使口腔粘膜皱壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌动，使口腔粘膜皱壁处充分进行气体交换，破坏厌氧菌的生长环境，防止口腔继发感染。的生长环境，防止口腔继发感染。（3）饮食宜清淡、易消化的温凉半流质或流质饮食，减少刺）饮食宜清淡、易消化的温凉半流质或流质饮食，减少刺激加重口腔粘膜损伤。激加重口腔粘膜损伤。护理措施护理措施3、营养失调、
13、营养失调 鼓励进食：虽然进食困难，没有食欲，也要鼓励患者加强鼓励进食：虽然进食困难，没有食欲，也要鼓励患者加强营养，告知只有自己进食才能增强免疫力，鼓励多饮水，多喝营养，告知只有自己进食才能增强免疫力，鼓励多饮水，多喝果汁、牛奶等。主食应以半流质或软烂食物为好，如面条、蛋果汁、牛奶等。主食应以半流质或软烂食物为好，如面条、蛋羹、肉汤、鱼汤、肉粥等。饮食口味要清淡甘润，又不宜饮生羹、肉汤、鱼汤、肉粥等。饮食口味要清淡甘润，又不宜饮生冷，以免生寒伤胃，可口含话梅、罗汉果、橄榄等，可刺激唾冷，以免生寒伤胃，可口含话梅、罗汉果、橄榄等，可刺激唾液分泌，减少干燥症状。液分泌，减少干燥症状。护理措施护理措
14、施4、知识缺乏、知识缺乏 加强健康教育如漱口的重要性、漱口的方法等并督促执行。加强健康教育如漱口的重要性、漱口的方法等并督促执行。加强巡视，及时发现病人的疑问并给予解答及指导。加强巡视，及时发现病人的疑问并给予解答及指导。5、焦虑、焦虑 加强心理护理，同情、关爱患者，多到床边与患者交流沟加强心理护理，同情、关爱患者，多到床边与患者交流沟通，换位思考，体会患者的辛苦，给予力所能及的帮助。通，换位思考，体会患者的辛苦，给予力所能及的帮助。护理措施护理措施6、潜在并发症：张口困难、潜在并发症：张口困难 加强功能锻炼加强功能锻炼（1）茶漱）茶漱 每次进食后可用温茶水（每次进食后可用温茶水（3540 。
15、C）漱口，注意要充）漱口，注意要充分含漱（分含漱（13min），鼓吸结合（鼓腮、吸允），消除齿缝间），鼓吸结合（鼓腮、吸允），消除齿缝间食物残渣，达到爽口洁齿的目的。食物残渣，达到爽口洁齿的目的。（2）叩齿）叩齿 上下齿轻轻叩达（或咬牙），每日上下齿轻轻叩达（或咬牙），每日23次，每次次，每次100下下左右，最后用舌舔牙周左右，最后用舌舔牙周35圈结束，可坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。圈结束，可坚固牙齿，锻炼咀嚼肌。护理措施护理措施6、潜在并发症：张口困难、潜在并发症：张口困难 加强功能锻炼加强功能锻炼（3）咽津）咽津 经常做吞咽动作，使津液下咽，以减轻口舌干燥，运动经常做吞咽动作，使津液下咽，以减轻
16、口舌干燥，运动舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难。舌头、牙齿、腮部的肌肉，防止口腔功能退化发生吞咽困难。（4）鼓腮）鼓腮 闭住口唇向外吹气，是腮部鼓起，每日闭住口唇向外吹气，是腮部鼓起，每日23次，每次不次，每次不少于少于20下，这时用手的内面轻轻按摩腮部和颞颌关节，预防颞下，这时用手的内面轻轻按摩腮部和颞颌关节，预防颞颌关节及其周围的肌肉组织纤维化。颌关节及其周围的肌肉组织纤维化。护理措施护理措施6、潜在并发症：张口困难、潜在并发症：张口困难 加强功能锻炼加强功能锻炼（5）弹舌）弹舌 微微张开口，让舌头在口腔里弹动，能使舌头在口腔里微微张开口，让舌头在口腔里弹动，能使舌头在
17、口腔里运动，防止舌头、口腔粘膜、咀嚼肌发生退化现象，每日运动，防止舌头、口腔粘膜、咀嚼肌发生退化现象，每日2次，次，每次不少于每次不少于20下。下。（6）张口运动）张口运动 每日进行张口训练，可用多层纱布做成牙垫，每次咬牙每日进行张口训练，可用多层纱布做成牙垫，每次咬牙垫垫30min，每日，每日2次，以增加口弓或切牙间的距离，防止张口次，以增加口弓或切牙间的距离，防止张口困难。困难。患者放射性皮炎护理患者放射性皮炎护理概念概念【放射性皮炎放射性皮炎放射性皮炎放射性皮炎】：是肿瘤放射治疗过程中或结束时较为常见的是肿瘤放射治疗过程中或结束时较为常见的副反应。副反应。【临床表现临床表现临床表现临床表
18、现】：照射野局部皮肤放疗后会因毛细血管扩张出现照射野局部皮肤放疗后会因毛细血管扩张出现红斑、进而出现色素沉着，小血管内微血栓红斑、进而出现色素沉着，小血管内微血栓形成导致局部缺氧及继发细胞损伤、死亡，形成导致局部缺氧及继发细胞损伤、死亡，出现脱皮、脱发、溃疡、出血、坏死，或因出现脱皮、脱发、溃疡、出血、坏死，或因液体潴留而出现水肿，严重者甚至出现经久液体潴留而出现水肿，严重者甚至出现经久不愈的溃疡。不愈的溃疡。概念概念【放射性皮炎分度放射性皮炎分度放射性皮炎分度放射性皮炎分度】：0 度度：无变化：无变化 I 度度：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发
19、或干性脱皮或出汗减少少II 度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水度：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿肿III度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水度：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿肿IV度：表现为溃疡、出血、坏死度：表现为溃疡、出血、坏死【健康教育健康教育健康教育健康教育】1、放疗期间，要保持局部皮肤清洁干燥，有汗应擦干，因水、放疗期间，要保持局部皮肤清洁干燥，有汗应擦干，因水分电离会加重皮肤损伤分电离会加重皮肤损伤2、嘱患者照射部位勿与粗糙物接触，不穿化纤内衣及硬领衣、嘱患者照射部位勿与粗糙物接触，不穿化纤内衣及硬领衣服，穿
20、棉质无领柔软上衣；照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛服，穿棉质无领柔软上衣；照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗；外出时避免阳光直晒；避免涂擦刺激性或含巾热水擦洗；外出时避免阳光直晒；避免涂擦刺激性或含重金属的药物，如碘酊。重金属的药物，如碘酊。3、放射野皮肤放疗前后可用、放射野皮肤放疗前后可用1%的冰片滑石粉撒于患处。放的冰片滑石粉撒于患处。放疗时轻轻拭去滑石粉防止影响反射线。疗时轻轻拭去滑石粉防止影响反射线。4、禁止热敷及做红外线理疗、禁止热敷及做红外线理疗护理护理护理护理【饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理】1、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食2、
21、忌食酸化食物，以免增加皮肤敏感性、忌食酸化食物，以免增加皮肤敏感性3、禁止服用含雌激素的保健品、禁止服用含雌激素的保健品4、鼓励患者少量多次饮水，以增加排尿量促进放疗后产生的、鼓励患者少量多次饮水，以增加排尿量促进放疗后产生的毒素排出体外毒素排出体外【放射性皮炎发生后护理放射性皮炎发生后护理放射性皮炎发生后护理放射性皮炎发生后护理】1、I 度度、II 度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结度皮肤反应的患者不需要停止放疗治疗，放疗结束后束后2周，症状可自行消失，对于皮肤瘙痒者，嘱患者用周，症状可自行消失，对于皮肤瘙痒者，嘱患者用温水软毛巾擦拭局部皮肤，不能用手抓或撕脱皮屑，可给温水软毛巾擦拭
22、局部皮肤，不能用手抓或撕脱皮屑，可给予无刺激性软膏外涂予无刺激性软膏外涂2、III 度度 和和 IV 度患者应立即终止放疗度患者应立即终止放疗护理护理【本例患者皮炎（本例患者皮炎（本例患者皮炎（本例患者皮炎（IVIV度）处理度）处理度）处理度）处理】（2012 11-27 至至 2012-11 -）伤口情况：伤口情况：1、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁2、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间停、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间停留在创面上留在创面上3、次数、次数 2次次/天天护理护理【本例患者皮炎（本例患者皮炎（本例患
23、者皮炎（本例患者皮炎（IVIV度）处理度）处理度）处理度）处理】（2012 11-至至 2012-12 -）伤口情况：伤口情况：1、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁2、使用金因肽均匀喷洒在创面，、使用金因肽均匀喷洒在创面，1小时吸收，促进伤口收敛小时吸收，促进伤口收敛3、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间停、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间停留在创面上留在创面上4、次数、次数 一天数次一天数次护理护理【本例患者皮炎（本例患者皮炎（本例患者皮炎（本例患者皮炎（IVIV度）处理度）处理度）处理度）处理】（2012 12-至至 2012-12 -）伤口情况：伤口情况：1、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁、用生理盐水清洁创面，方向为由内向外清洁2、使用艾弗吉敷均匀喷洒在创面，、使用艾弗吉敷均匀喷洒在创面，1小时吸收，促进伤口收小时吸收，促进伤口收敛敛3、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间停、使用聚维酮碘外敷于创面，覆盖纱块以是药物能长时间停留在创面上留在创面上4、次数、次数 一天数次一天数次护理护理谢谢聆听!