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1、 品品 管管 圈圈-在持续改进医院感染管理中的应用在持续改进医院感染管理中的应用云南省第二人民医院 感染管理科 曹兰芳 目 录一、我省品一、我省品质管理管理联盟的盟的现况况二、品管圈的基本概念二、品管圈的基本概念三、品管圈的三、品管圈的发展展历程程四、品管圈的基本理念四、品管圈的基本理念五、品管圈小五、品管圈小组的成立的成立六、六、品管圈活品管圈活动的基本步的基本步骤o于于2013年年11月月15 日成立中国医院品管圈联盟，是由卫生行政部日成立中国医院品管圈联盟，是由卫生行政部门、各级各类医疗机构，以及高校研究机构等自愿组成的全国门、各级各类医疗机构，以及高校研究机构等自愿组成的全国性、非营利
2、的群众性专业学术组织。于性、非营利的群众性专业学术组织。于2017年年2月更名为中国月更名为中国医院品质管理联盟。医院品质管理联盟。名誉主席名誉主席 主主 席席清华大学医院管理研究院院长、全国政协常委、原卫生部副部长、中国医院协会会长黄洁夫教授清华大学医院管理研究院院长高级顾问刘庭芳教授o2017年2月第五届全国医院品管圈大赛筹备会议暨联盟第四次工作会议决议将中国医院品管圈联盟更改为中国医院品质管理联盟。增补云南省医院协会杜克琳会长为联盟高级顾问，增补云南省医院协会品管圈专业委员会主任委员、云南省第二人民医院副院长邓毅书、云南省医院协会副秘书长范萍 、云南省医院协会副秘书长刘海为联盟常务委员。
3、o联盟下成立八个专业学组：（1）追踪评价专业组；（2）根本原因分析专业组；（3）、6西格玛专业组；（4）、询证医学专业组；（5）、失效模式分析；（6）、DRGS专业组；（7）、5S专业学组；（8）、平衡计分卡专业组。o2017年7月29日云南省医院协会品管圈管理专业委员会”更名为“云南省医院品质管理联盟”的文件，联盟内设四个医院管理工具学组，分别是：1、品管圈专业学组，由云南省第二人民院牵头组建；2、追踪评价专业学组，由昆明市延安医院牵头筹建；3、根本原因分析（RCA）专业学组，由玉溪市人民医院牵头筹建；4、5S专业学组，由昆医附二院牵头筹建，其他管理工具，如失效模式分析、六西格玛、循证医学学
4、组待时机成熟逐步设立。开幕式上，云南省医院协会杜克琳会长向省二院邓毅书副院长颁发云南省医院协会品质管理联盟主席证书。2017年年2月云南省医院协会医院品管圈专业委员会成立月云南省医院协会医院品管圈专业委员会成立。什什 么么 是是 QCC1QCC的英文含义：Quality Control Circle，中文也可翻译为品管圈2QCC活动是指在生产第一线工作的人们持续的对产品服务、工作的质量进行管理、改进的小集体3有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什么行业、什么部门，因为品管圈活动完全符合人类的需求。石川馨博士QCC的由来及活动发展情况的由来及活动发展情况n美国的始祖美国的始祖 n起始于1950
5、年Deming戴明教授的统计方法课程，以及1954年Juran朱兰教授的质量管理课程。n日本品管圈的沿革日本品管圈的沿革 n品管圈活动是由日本石川馨博士于1962年所创，国内多称之为质量管理小组，目前迅速在世界推广。n现在世界QCC活动状况n在75个国家实施n在日本就有40万个小组n每年的全球性QCC活动事例发表大会n国内每年一届的QCC活动事例发表大会 业业 务务 工工 作作 组组 成成 业 务日常业务通过管理人员的活动进行通过QCC的活动进行改进业务个人进行由项目小组进行由负责人进行通过集体活动进行补充管理职务的职能管理人员无法顾及到的问题较难做的问题未注意到的问题通过管理人员的活动进行业
6、务的组成：日常业务、改进业务业务的组成：日常业务、改进业务管理人员无法管理人员无法顾及到的问题顾及到的问题补充管理职补充管理职务的职能务的职能未注意到未注意到的问题的问题团队团队个人个人较难做较难做的问题的问题管理人员管理人员 改改 进进 业业 务务QCC活动的优点活动的优点1达到目标的连达到目标的连带责任（分工）带责任（分工）不同性质的协作不同性质的协作有更多的有更多的智慧和方法智慧和方法彼此之间彼此之间互相启发互相启发能够互相帮助能够互相帮助（集体意识）（集体意识）集体比个人更能集体比个人更能品品 管管 圈圈 的的 优优 点点 2保障安全控制成本 改善服务发现问题分析原因解决问题的科学手段
7、PDCA循环提升质量培养人才造就团队PDCA循环原理及手法达到质量改进的目的品品 管管 圈圈 的的 优优 点点 3能力提升能力提升患者安全患者安全 QCC 患者满意患者满意团队合力增强团队合力增强经济效益经济效益提高医疗质量提高医疗质量提高服务能力提高服务能力社会效益社会效益收入增加收入增加QCC开开展展步步骤骤1.组织品质团队2.主题选定3.活动计划拟定4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确定9.标准化10.检讨与改进无效时PDCA1.选择课题2.设定目标3.提出各种方案并确定最佳方案4.解析与对策拟定5.对策实施与检讨6.检查效果7.标准化8.检讨与改进无效
8、时有效时PDCA问题解决型问题解决型自定目标自定目标课题达成型课题达成型创新型创新型有效时QCC小组的成立小组的成立上级要求（指令性）自发组建（自主性）上下结合（指导性）组圈注册登记组圈要做的事：1、确定圈员、确定圈员 2、选出圈长、选出圈长3、确定圈名、圈徽、口号、确定圈名、圈徽、口号4、注册登记、注册登记组组 圈圈1、寻找适当的人找适当的人选（1）5-10人人为宜宜 （2）同部）同部门、场所的人所的人员2、工作分配、工作分配（1）高）高层主管：主管：树立推立推动活活动的信心、决心与耐心的信心、决心与耐心（2）管理）管理阶层：各：各质量改善的手法、目量改善的手法、目标，协调各部各部门的困的困
9、难，新的管理理念，新的管理理念，让高高层推行推行热情持情持续。（3）联络员：各部：各部门联系，客系，客观信息，得力参信息，得力参谋，查核核确确认工作，提供所需数据。工作，提供所需数据。（4）辅导员：了解圈小：了解圈小组对活活动的想法和做法，提高能的想法和做法，提高能力、力、创造气氛，帮主造气氛，帮主题选定，定，协助小助小组困惑的困惑的问题，教教导正确品管手法的使用正确品管手法的使用时机与技巧，活机与技巧，活动推行的持推行的持续性性（5）圈）圈长：圈代表，激励圈：圈代表，激励圈员参与，参与，统一意志、一意志、观念及念及做法，圈做法，圈计划的划的拟定与定与执行，培养圈行，培养圈长候候选人。人。（6
10、）圈）圈员：积极参与，极参与，积极极发言、言、发挥创意，提升能力，意，提升能力，建立良好的人建立良好的人际关系，培养高度的使命感。关系，培养高度的使命感。品管圈活动的基本步骤计划实施确认处置10、检讨与改进9、标准化8、效果确认7、对策实施与检讨6、解析与对策拟定5、目标设定4、现状把握3、拟定活动计划书2、主题选定1、组织品质团队 无效果无效果 主题评价表主题评价表主题评价题目主题评价题目上级重视上级重视程度程度可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定提高单病种质量合格率32322828292930301181186 6 降低住院病人DDD值404034342727363
11、61371372 2 提高临床路径的入组率 32 323030292946461371373 3 降低平均住院日 38383232282830301281284 4 降低神经外科感染发生率50504545404036361711711 1降低平均住院费用38382828303020201161165 5 评价说明评价说明分数/人/项目上级重视程度可行性迫切性圈能力5非常重视高度可行非常迫切76%-100%（能自行解决）3重视可行迫切51%-75%（需一个单位配合）1不重视不可行不迫切0-50%（需多个单位配合）备注：团队共识法由圈员10人根据重要性、迫切性、可行性、圈能力进行评分。每项分值：非
12、常重要5分；重要3分；不重要1分；总分200分，根据80/20法则，分数160分，且分数最高者胜选。主题选定的要素o发现主题。o主题的大小及深度。o选题背景：国际、国内、省内、院内。o主题的定义及衡量指标。活活 动动 计计 划划 拟拟 定定 表表-甘甘 特特 图图whywhyWhatWhatwhenwhenwhowhowherewherehowhow活动主活动主题题活动步骤活动步骤20142014年年1212月月20152015年年1 1月月20152015年年2 2月月20152015年年3 3月月20152015年年4 4月月20152015年年5 5月月20152015年年6 6月月20
13、152015年年7 7月月负责人负责人地点地点工具方法工具方法1 12 23 34 45 51 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 45 51 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 41 1 2 23 34 45 5降降低低神神经经外外科科医医院院感感染染发发生生率率主题选定主题选定 曹兰芳曹兰芳办公室办公室头脑风暴评头脑风暴评价法矩阵图价法矩阵图活动计划拟定活动计划拟定 石晓院石晓院办公室办公室甘特图甘特图现状把握现状把握 曹兰芳曹兰芳病房病房流程图流程图 查查检表检表 柏拉柏拉图图目标设定目标设定 龙云霞龙云霞办公室办公室柱状图柱状
14、图解析解析 刘正桥刘正桥办公室病办公室病房房头脑风暴鱼头脑风暴鱼骨图要因评骨图要因评价查检表价查检表对策拟定对策拟定 王磊王磊办公室办公室头脑风暴评头脑风暴评价表价表对策实施与检对策实施与检讨讨 王磊王磊病房病房PDCAPDCA管理图管理图效果确认效果确认 曹兰芳曹兰芳病房病房查检表柏拉查检表柏拉图流程图雷图流程图雷达图达图标准化标准化 龙云霞龙云霞办公室办公室流程图流程图检讨与改进检讨与改进 邹楠茜邹楠茜办公室办公室头脑风暴头脑风暴成果发表成果发表 曹兰芳曹兰芳办公室办公室论文发表论文发表P 30%D 40%C 20%A 10%活动计划拟定书注意事项活动计划拟定书注意事项1、圈成立、圈成立时
15、，即可，即可拟定活定活动计划划绘制制图，作，作为以后活以后活动进度的依据。度的依据。2、在、在拟定各步定各步骤所需所需时间3、内容、内容顺序：（序：（1）主）主题选定定 （2）现状把握状把握 （3）活）活动计划划拟定定 （4）目）目标设定等定等4、实施施线若与若与计划划线不符，各不符，各负责人人记录差异原因。差异原因。5、实施施线应与与进度一致。度一致。6、活、活动计划表可挂在工作划表可挂在工作场所，提醒、加深印象并控所，提醒、加深印象并控制制进度。度。现状把握现状把握:流程图、查检表、柏拉图流程图、查检表、柏拉图 云南省第二人民医院云南省第二人民医院多重耐药多重耐药菌检查表菌检查表(医医 疗
16、疗 组组)检检查查日日期期科科室室患患者者姓姓名名标标本本名名称称耐耐药药菌菌名名称称 控控 制制 措措 施施 多重多重耐药菌耐药菌质量分质量分析析手卫生手卫生指征指征多耐处多耐处理措施理措施知晓知晓检检查查者者签签名名 耐耐药菌药菌隔隔离离医医嘱嘱抗生素抗生素指征指征病程记病程记录录外外带带院院内内定定植植未未用用无无指指针针合合理理C CB BA AC CB BA AC CB BA AC CB BA 目标值=现况值-（现况*改善重点*圈能力）=9.52-(9.52*75%*72%)=4.38%改善降幅=（现况值-目标值）/现况值*100=(9.52-4.38)/9.52*100=53.99
17、%目目 标标 设设 定定解析：鱼骨图解析：鱼骨图（关联图、冰山图这两项不用）要要 因因 确确 定定 表表真真 因因 验验 证：三现原则：现场、现物、现实证：三现原则：现场、现物、现实o1、现场检验：到现场通过试验、取得数据来证明。o2、现场测试、测量：到现场通过亲自测试、测量、取得数据与标准进行比较，看其符合程度来证明。o3、调查、分析：对于人的方面有些因素，不能用试验或测量的方式取得数据，则可设计调查表，到现场进行调查、分析，取得数据来确认，数据要具有代表性，取平均值，不要收集一次就做结论。查检表检查项目未做次数累计百分比手卫生依从性9145.7清洁卫生4769.3无菌技术操作2581.9医
18、疗废物1790.4临床用药995消毒隔离597.5其它5100科室发生院内感染高真因检查数据分析备注：根据80/20原则，手卫生依从性、清洁卫生、无菌技术操作是我们改善的重点。科室发生院内感染高真因分析柏拉图whatwhyhow评价whowhenwhere主题真因对策内容对策拟定可行性经济性圈能力总分采纳负责人执行时间执行地点降低神经外科医院感染率手卫生依从性差工作繁忙没时间增加医护人员119929自认为手还是干净的ATP进行监测404040120邹楠茜2015/2办公室宣教不足加强培训提高认知465034130龙云霞2015/2办公室完善手卫生宣传画505050150曹兰芳2015/2神经外
19、科加强监管共同加强监管465034130曹兰芳2015/2神经外科手卫生监测系统监测304030100对策拟定：评分表对策拟定：评分表对策实施与检讨对策实施与检讨-手卫生依从性差手卫生依从性差对策名称环境清洁卫生差主要原因保洁员流动性大，没有污洗间，拖把无习惯规定放置，抹布易丢失，节约成本。医务人员操作多及病人不易搬动，空气不易定时进行消毒对策内容1、保洁员流动性大，及时加强培训：医院一年两次的常规培训；对更换频繁时随时培训。2、改造污洗间，规范统一拖把分区及清洗。3、抹布由保洁公司配制要保证一床一巾，加强管理，不准做它用。4、空气消毒：采用对人员无伤害的空气净化机。对策实施负责人:龙云霞实施
20、地点：神经外科治疗室神经外科监护室对策处理1、由石晓院护师对保洁人员进行培训。2、2015年2-3月对科室的污洗间进行了改造。3、4月保洁公司统一发放了拖把、抹布。4、购买等离子空气消毒机并使用。5、制作空气消毒机使用登记本。6、加强监管。对策效果科室的环境卫生合格率从2014年12月52%上升到2015年5月的90%。P D A C实施与检讨-环境清洁卫生差原因改善前合格率改善后合格率升高百分点手卫生依从性27.576.749.2无菌技术操作75.796.921.2消毒隔离93.598.85.3清洁卫生52.090.039临床用药88.299.211医疗废物69.690.020.4神经外科医
21、院感染发生原因效果确认比较神经外科医院感染改善前后柏拉图比较手卫生依从性清洁卫生无菌技术操作医疗废物临床用药消毒隔离其它050100150100806040200改善前改善后感染率：9.52%出院人数：84人感染人数：8人前后对比3.75%80人3人2014年11月2015年5月改善前改善后效果确认：改善前、改善后柏拉图对比、有形成果、无形成果效果确认：改善前、改善后柏拉图对比、有形成果、无形成果标准化标准化-静静脉采血的操作流程脉采血的操作流程类别：管理名称：静脉采血操作流程编号:IC-E9主办部门：感染管理科一、目的：规范静脉采血的操作流程，减少对患者的损伤，减少污染及对医务人员的损害。二
22、、适用范围：全院的临床科室及医技部门。三、说明（一）静脉采血的操作流程：（二）流程内容1、确定给患者采血2、物品准备：针头、真空采血管3、手卫生4、确定穿刺部位，戴手套，用75%酒精或安尔碘消毒5、以30度角迅速刺入静脉，采集到足够的血，松开压脉带退出针头6、用干净的棉签或棉球压住穿刺点。7、将用过的针头放入锐器盒，其它用品放入医疗废物袋中8、再次核对患者信息及内容9、脱手套，手卫生。四、注意事项1、穿刺首先要找静脉显露容易穿刺部位2、注意手卫生3、避免发生职业暴露4、核对患者信息及标本内容准确五、附则1、实施日期：2015年8月25日拟施行制定日期：制定日期：2015年年8月月25日日核定核
23、定邓毅书邓毅书审核审核邓毅书邓毅书起草起草曹兰芳曹兰芳 检检 讨讨 与与 改改 进进活动项目活动项目优点优点缺点和今后努力方向缺点和今后努力方向主题选定主题选定集思广益之下主题符合当前形集思广益之下主题符合当前形势，重点突出，是一个全院势，重点突出，是一个全院普遍的问题，临床把好第一普遍的问题，临床把好第一关。关。日后期望挑战增进效率的主题，提日后期望挑战增进效率的主题，提高医院竞争力。高医院竞争力。现状把握现状把握利用利用5W2H5W2H之方式，制作合宜的之方式，制作合宜的检查表，收集客观正确的资检查表，收集客观正确的资料以分析要因。料以分析要因。应将影响的因素再深入广泛些应将影响的因素再深
24、入广泛些目标设定目标设定目标设定具体让圈员发挥集体目标设定具体让圈员发挥集体主义主义今后设计的目标要再有些科技含量。今后设计的目标要再有些科技含量。对策实施对策实施每个人由各个角度观点去拟定每个人由各个角度观点去拟定对策，以最经济有效简单的对策，以最经济有效简单的方法达成效果方法达成效果今后将更严格确实保持各项政策的今后将更严格确实保持各项政策的实施，让改善更能落实。实施，让改善更能落实。效果确认效果确认实施期间能定期抽样检查，并实施期间能定期抽样检查，并以数据显示以获得实际的改以数据显示以获得实际的改善。善。根据在检查中发现的问题及时调整根据在检查中发现的问题及时调整思路，让效果维持。思路，让效果维持。标准化标准化简易可行。简易可行。简易可行，操作性强简易可行，操作性强检讨与改进-下期主题选定主题评价项目主题重要性迫切性可行性圈能力总分顺序预防呼吸机肺炎发生率403032311336降低红臀的发生率403040351454提高手卫生依从性的持久性404040382381提高无菌技术操作的合格率403032351375降低多重耐药菌患者的感染403636331453提高静脉穿刺成功率383840351512提高手卫生依从性的持久性4040注:评价法进行评价，共8人参与选主题，最高：5分，普通：3分，最低：1分。38341521 第二、三届全国品管圈大赛第二、三届全国品管圈大赛