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1、 品品 管管 圈圈-在持续改进医院感染管理中的应用在持续改进医院感染管理中的应用云南省其次人民医院 感染管理科 曹兰芳 目 录一、我省品一、我省品质质管理管理联联盟的盟的现现况况二、品管圈的基本概念二、品管圈的基本概念三、品管圈的三、品管圈的发发展展历历程程四、品管圈的基本理念四、品管圈的基本理念五、品管圈小五、品管圈小组组的成立的成立六、六、品管圈活品管圈活动动的基本步的基本步骤骤o于于2013年年11月月15 日成立中国医院品管圈联盟，是由卫生行政部日成立中国医院品管圈联盟，是由卫生行政部门、各级各类医疗机构，以及高校探讨机构等自愿组成的全国门、各级各类医疗机构，以及高校探讨机构等自愿组成
2、的全国性、非营利的群众性专业学术组织。于性、非营利的群众性专业学术组织。于2017年年2月更名为中国月更名为中国医院品质管理联盟。医院品质管理联盟。名誉主席名誉主席 主主 席席清华高校医院管理探讨院院长、全国政协常委、原卫生部副部长、中国医院协会会长黄洁夫教授清华高校医院管理探讨院院长高级顾问刘庭芳教授o2017年2月第五届全国医院品管圈大赛筹备会议暨联盟第四次工作会议决议将中国医院品管圈联盟更改为中国医院品质管理联盟。增补云南省医院协会杜克琳会长为联盟高级顾问，增补云南省医院协会品管圈专业委员会主任委员、云南省其次人民医院副院长邓毅书、云南省医院协会副秘书长范萍 、云南省医院协会副秘书长刘海
3、为联盟常务委员。o联盟下成立八个专业学组：（1）追踪评价专业组；（2）根本缘由分析专业组；（3）、6西格玛专业组；（4）、询证医学专业组；（5）、失效模式分析；（6）、DRGS专业组；（7）、5S专业学组；（8）、平衡计分卡专业组。o2017年7月29日云南省医院协会品管圈管理专业委员会”更名为“云南省医院品质管理联盟”的文件，联盟内设四个医院管理工具学组，分别是：1、品管圈专业学组，由云南省其次人民院牵头组建；2、追踪评价专业学组，由昆明市延安医院牵头筹建；3、根本缘由分析（RCA）专业学组，由玉溪市人民医院牵头筹建；4、5S专业学组，由昆医附二院牵头筹建，其他管理工具，如失效模式分析、六西
4、格玛、循证医学学组待时机成熟逐步设立。开幕式上，云南省医院协会杜克琳会长向省二院邓毅书副院长颁发云南省医院协会品质管理联盟主席证书。2017年年2月云南省医院协会医院品管圈专业委员会成立月云南省医院协会医院品管圈专业委员会成立。什什 么么 是是 QCC1QCC的英文含义：Quality Control Circle，中文也可翻译为品管圈2QCC活动是指在生产第一线工作的人们持续的对产品服务、工作的质量进行管理、改进的小集体3有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什么行业、什么部门，因为品管圈活动完全符合人类的需求。石川馨博士QCC的由来及活动发展状况的由来及活动发展状况n美国的始祖美国的始祖
5、n起始于起始于1950年年Deming戴明戴明教授的教授的统计统计方法方法课课程，以及程，以及1954年年Juran朱朱兰兰教授的教授的质质量管理量管理课课程。程。n日本品管圈的沿革日本品管圈的沿革 n品管圈活品管圈活动动是由日本石川馨博士于是由日本石川馨博士于1962年所年所创创，国内多称之，国内多称之为质为质量管理量管理小小组组，目前快速在世界推广。，目前快速在世界推广。n现现在世界在世界QCC活活动动状况状况n在在75个国家个国家实实施施n在日本就有在日本就有40万个小万个小组组n每年的全球性每年的全球性QCC活活动动事例事例发发表大会表大会n国内每年一届的国内每年一届的QCC活活动动事
6、例事例发发表大表大会会 业业 务务 工工 作作 组组 成成 业 务日常业务通过管理人员的活动进行通过QCC的活动进行改进业务个人进行由项目小组进行由负责人进行通过集体活动进行补充管理职务的职能管理人员无法顾及到的问题较难做的问题未留意到的问题通过管理人员的活动进行业务的组成：日常业务、改进业务业务的组成：日常业务、改进业务管理人员无法管理人员无法顾及到的问题顾及到的问题补充管理职补充管理职务的职能务的职能未注意到未注意到的问题的问题团队团队个人个人较难做较难做的问题的问题管理人员管理人员 改改 进进 业业 务务QCC活动的优点活动的优点1达到目标的连达到目标的连带责任（分工）带责任（分工）不同
7、性质的协作不同性质的协作有更多的有更多的智慧和方法智慧和方法彼此之间彼此之间互相启发互相启发能够互相帮助能够互相帮助（集体意识）（集体意识）集体比个人更能集体比个人更能品品 管管 圈圈 的的 优优 点点 2保障平安限制成本 改善服务发觉问题分析缘由解决问题的科学手段PDCA循环提升质量培育人才造就团队PDCA循环原理及手法达到质量改进的目的品品 管管 圈圈 的的 优优 点点 3实力提升实力提升患者平安患者平安 QCC 患者满足团队合力增加团队合力增加经济效益经济效益提高医疗质量提高医疗质量提高服务能力提高服务能力社会效益社会效益收入增加收入增加QCC开开展展步步骤骤1.组织品质团队2.主题选定
8、3.活动计划拟定4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确定9.标准化10.检讨与改进无效时PDCA1.选择课题2.设定目标3.提出各种方案并确定最佳方案4.解析与对策拟定5.对策实施与检讨6.检查效果7.标准化8.检讨与改进无效时有效时PDCA问题解决型问题解决型自定目标自定目标课题达成型课题达成型创新型创新型有效时QCC小组的成立小组的成立上级要求（指令性）自发组建（自主性）上下结合（指导性）组圈注册登记组圈要做的事：1、确定圈员、确定圈员 2、选出圈长、选出圈长3、确定圈名、圈徽、口号、确定圈名、圈徽、口号4、注册登记、注册登记组组 圈圈1、找、找寻寻适当的人
9、适当的人选选（1）5-10人人为为宜宜 （2）同部）同部门门、场场所的人所的人员员2、工作安排、工作安排（1）高）高层层主管：主管：树树立推立推动动活活动动的信念、决心与耐性的信念、决心与耐性（2）管理）管理阶层阶层：各：各质质量改善的手法、目量改善的手法、目标标，协调协调各各部部门门的困的困难难，新的管理理念，新的管理理念，让让高高层层推行推行热热忱持忱持续续。（3）联络员联络员：各部：各部门联门联系，客系，客观观信息，得力参信息，得力参谋谋，查查核确核确认认工作，供工作，供应应所需数据。所需数据。（4）辅导员辅导员：了解圈小：了解圈小组对组对活活动动的想法和做法，提的想法和做法，提高高实实
10、力、力、创创建气氛，帮主建气氛，帮主题选题选定，帮助小定，帮助小组组困惑困惑的的问题问题，教化正确品管手法的运用，教化正确品管手法的运用时时机与技巧，机与技巧，活活动动推行的持推行的持续续性性（5）圈）圈长长：圈代表，激励圈：圈代表，激励圈员员参与，参与，统统一意志、一意志、观观念及做法，圈支配的念及做法，圈支配的拟拟定与定与执执行，培育圈行，培育圈长长候候选选人。人。（6）圈）圈员员：主：主动动参与，主参与，主动发动发言、言、发挥创发挥创意，提升意，提升实实力，建立良好的人力，建立良好的人际际关系，培育高度的使命感。关系，培育高度的使命感。品管圈活动的基本步骤支配实施确认处置10、检讨与改进
11、9、标准化8、效果确认7、对策实施与检讨6、解析与对策拟定5、目标设定4、现状把握3、拟定活动支配书2、主题选定1、组织品质团队 无效果无效果 主题评价表主题评价表主题评价题目主题评价题目上级重视上级重视程度程度可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定提高单病种质量合格率32322828292930301181186 6 降低住院病人DDD值40403434272736361371372 2 提高临床路径的入组率 32 323030292946461371373 3 降低平均住院日 38383232282830301281284 4 降低神经外科感染发生率505045454
12、04036361711711 1降低平均住院费用38382828303020201161165 5 评价说明评价说明分数/人/项目上级重视程度可行性迫切性圈能力5非常重视高度可行非常迫切76%-100%（能自行解决）3重视可行迫切51%-75%（需一个单位配合）1不重视不可行不迫切0-50%（需多个单位配合）备注：团队共识法由圈员10人依据重要性、迫切性、可行性、圈实力进行评分。每项分值：特别重要5分；重要3分；不重要1分；总分200分，依据80/20法则，分数160分，且分数最高者胜选。主题选定的要素o发觉主题。o主题的大小及深度。o选题背景：国际、国内、省内、院内。o主题的定义及衡量指标。
13、活活 动动 计计 划划 拟拟 定定 表表-甘甘 特特 图图whywhyWhatWhatwhenwhenwhowhowherewherehowhow活动主活动主题题活动步骤活动步骤20142014年年1212月月20152015年年1 1月月20152015年年2 2月月20152015年年3 3月月20152015年年4 4月月20152015年年5 5月月20152015年年6 6月月20152015年年7 7月月负责人负责人地点地点工具方法工具方法1 12 23 34 45 51 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 45 51 12 23 34 41 12 2
14、3 34 41 12 23 34 41 1 2 23 34 45 5降降低低神神经经外外科科医医院院感感染染发发生生率率主题选定主题选定 曹兰芳曹兰芳办公室办公室头脑风暴评头脑风暴评价法矩阵图价法矩阵图活动计划拟定活动计划拟定 石晓院石晓院办公室办公室甘特图甘特图现状把握现状把握 曹兰芳曹兰芳病房病房流程图流程图 查查检表检表 柏拉柏拉图图目标设定目标设定 龙云霞龙云霞办公室办公室柱状图柱状图解析解析 刘正桥刘正桥办公室病办公室病房房头脑风暴鱼头脑风暴鱼骨图要因评骨图要因评价查检表价查检表对策拟定对策拟定 王磊王磊办公室办公室头脑风暴评头脑风暴评价表价表对策实施与检对策实施与检讨讨 王磊王磊病
15、房病房PDCAPDCA管理图管理图效果确认效果确认 曹兰芳曹兰芳病房病房查检表柏拉查检表柏拉图流程图雷图流程图雷达图达图标准化标准化 龙云霞龙云霞办公室办公室流程图流程图检讨与改进检讨与改进 邹楠茜邹楠茜办公室办公室头脑风暴头脑风暴成果发表成果发表 曹兰芳曹兰芳办公室办公室论文发表论文发表P 30%D 40%C 20%A 10%活动支配拟定书留意事项1、圈成立、圈成立时时，即可，即可拟拟定活定活动动支配支配绘绘制制图图，作，作为为以后活以后活动进动进度的依据。度的依据。2、在、在拟拟定各步定各步骤骤所需所需时间时间3、内容依次：（、内容依次：（1）主）主题选题选定定 （2）现现状把握状把握 （
16、3）活）活动动支配支配拟拟定定 （4）目）目标设标设定等定等4、实实施施线线若与支配若与支配线线不符，各不符，各负责负责人人记录记录差异差异缘缘由。由。5、实实施施线应线应与与进进度一度一样样。6、活、活动动支配表可挂在工作支配表可挂在工作场场所，提示、加深印象并限所，提示、加深印象并限制制进进度。度。现状把握现状把握:流程图、查检表、柏拉图流程图、查检表、柏拉图 云南省第二人民医院云南省第二人民医院多重耐药多重耐药菌检查表菌检查表(医医 疗疗 组组)检检查查日日期期科科室室患患者者姓姓名名标标本本名名称称耐耐药药菌菌名名称称 控控 制制 措措 施施 多重多重耐药菌耐药菌质量分质量分析析手卫生
17、手卫生指征指征多耐处多耐处理措施理措施知晓知晓检检查查者者签签名名 耐耐药菌药菌隔隔离离医医嘱嘱抗生素抗生素指征指征病程记病程记录录外外带带院院内内定定植植未未用用无无指指针针合合理理C CB BA AC CB BA AC CB BA AC CB BA 目标值=现况值-（现况*改善重点*圈实力）=9.52-(9.52*75%*72%)=4.38%改善降幅=（现况值-目标值）/现况值*100 =(9.52-4.38)/9.52*100 =53.99%目目 标标 设设 定定解析：鱼骨图解析：鱼骨图（关联图、冰山图这两项不用）要要 因因 确确 定定 表表真真 因因 验验 证：三现原则：现场、现物、现
18、实证：三现原则：现场、现物、现实o1、现场检验：到现场通过试验、取得数据来证明。o2、现场测试、测量：到现场通过亲自测试、测量、取得数据与标准进行比较，看其符合程度来证明。o3、调查、分析：对于人的方面有些因素，不能用试验或测量的方式取得数据，则可设计调查表，到现场进行调查、分析，取得数据来确认，数据要具有代表性，取平均值，不要收集一次就做结论。查检表检查项目未做次数累计百分比手卫生依从性9145.7清洁卫生4769.3无菌技术操作2581.9医疗废物1790.4临床用药995消毒隔离597.5其它5100 科室发生院内感染高真因检查数据分析备注：依据80/20原则，手卫生依从性、清洁卫生、无
19、菌技术操作是我们改善的重点。科室发生院内感染高真因分析柏拉图whatwhy how评价whowhenwhere主题真因 对策内容对策拟定可行性经济性圈能力总分采纳负责人执行时间执行地点降低神经外科医院感染率手卫生依从性差工作繁忙没时间增加医护人员119929自认为手还是干净的ATP进行监测404040120邹楠茜2015/2办公室宣教不足加强培训提高认知465034130龙云霞2015/2办公室完善手卫生宣传画505050150曹兰芳2015/2神经外科加强监管共同加强监管465034130曹兰芳2015/2神经外科手卫生监测系统监测 304030100对策拟定：评分表对策拟定：评分表对策实施
20、与检讨对策实施与检讨-手卫生依从性差手卫生依从性差对策名称环境清洁卫生差主要原因保洁员流动性大，没有污洗间，拖把无习惯规定放置，抹布易丢失，节约成本。医务人员操作多及病人不易搬动，空气不易定时进行消毒对策内容1、保洁员流动性大，及时加强培训：医院一年两次的常规培训；对更换频繁时随时培训。2、改造污洗间，规范统一拖把分区及清洗。3、抹布由保洁公司配制要保证一床一巾，加强管理，不准做它用。4、空气消毒：采用对人员无伤害的空气净化机。对策实施 负责人:龙云霞 实施地点：神经外科治疗室神经外科监护室 对策处理1、由石晓院护师对保洁人员进行培训。2、2015年2-3月对科室的污洗间进行了改造。3、4月保
21、洁公司统一发放了拖把、抹布。4、购买等离子空气消毒机并使用。5、制作空气消毒机使用登记本。6、加强监管。对策效果 科室的环境卫生合格率从2014年12月52%上升到2015年5月的90%。P D A C 实施与检讨-环境清洁卫生差原因改善前合格率改善后合格率升高百分点手卫生依从性27.576.7 49.2无菌技术操作75.796.9 21.2消毒隔离93.598.8 5.3清洁卫生52.090.0 39临床用药88.299.2 11医疗废物69.690.0 20.4神经外科医院感染发生缘由效果确认比较 神经外科医院感染改善前后柏拉图比较 改善前 改善后感染率：9.52%出院人数：84人感染人数
22、：8人前后对比3.75%80人3人2014年11月2015年5月 改善前 改善后效果确认：改善前、改善后柏拉图对比、有形成果、无形成果效果确认：改善前、改善后柏拉图对比、有形成果、无形成果标准化标准化-静脉采血的操作流程静脉采血的操作流程类别：管理名称：静脉采血操作流程编号:IC-E9主办部门：感染管理科一、目的：规范静脉采血的操作流程，减少对患者的损伤，减少污染及对医务人员的损害。二、适用范围：全院的临床科室及医技部门。三、说明（一）静脉采血的操作流程：（二）流程内容1、确定给患者采血2、物品准备：针头、真空采血管3、手卫生4、确定穿刺部位，戴手套，用75%酒精或安尔碘消毒5、以30度角迅速
23、刺入静脉，采集到足够的血，松开压脉带退出针头6、用干净的棉签或棉球压住穿刺点。7、将用过的针头放入锐器盒，其它用品放入医疗废物袋中8、再次核对患者信息及内容9、脱手套，手卫生。四、注意事项1、穿刺首先要找静脉显露容易穿刺部位2、注意手卫生3、避免发生职业暴露4、核对患者信息及标本内容准确五、附则1、实施日期：2015年8月25日拟施行制定日期：制定日期：2015年年8月月25日日核定核定邓毅书邓毅书审核审核邓毅书邓毅书起草起草曹兰芳曹兰芳 检检 讨讨 与与 改改 进进活动项目活动项目优点优点缺点和今后努力方向缺点和今后努力方向主题选定主题选定集思广益之下主题符合当前形集思广益之下主题符合当前形
24、势，重点突出，是一个全院势，重点突出，是一个全院普遍的问题，临床把好第一普遍的问题，临床把好第一关。关。日后期望挑战增进效率的主题，提日后期望挑战增进效率的主题，提高医院竞争力。高医院竞争力。现状把握现状把握利用利用5W2H5W2H之方式，制作合宜的之方式，制作合宜的检查表，收集客观正确的资检查表，收集客观正确的资料以分析要因。料以分析要因。应将影响的因素再深入广泛些应将影响的因素再深入广泛些目标设定目标设定目标设定具体让圈员发挥集体目标设定具体让圈员发挥集体主义主义今后设计的目标要再有些科技含量。今后设计的目标要再有些科技含量。对策实施对策实施每个人由各个角度观点去拟定每个人由各个角度观点去
25、拟定对策，以最经济有效简单的对策，以最经济有效简单的方法达成效果方法达成效果今后将更严格确实保持各项政策的今后将更严格确实保持各项政策的实施，让改善更能落实。实施，让改善更能落实。效果确认效果确认实施期间能定期抽样检查，并实施期间能定期抽样检查，并以数据显示以获得实际的改以数据显示以获得实际的改善。善。根据在检查中发现的问题及时调整根据在检查中发现的问题及时调整思路，让效果维持。思路，让效果维持。标准化标准化简易可行。简易可行。简易可行，操作性强简易可行，操作性强检讨与改进-下期主题选定 主题评价项目主题重要性迫切性可行性圈能力总分顺序预防呼吸机肺炎发生率4030 32311336降低红臀的发生率4030 40351454提高手卫生依从性的持久性404040382381提高无菌技术操作的合格率4030 32351375降低多重耐药菌患者的感染403636331453提高静脉穿刺成功率383840351512提高手卫生依从性的长久性4040注:评价法进行评价，共8人参与选主题，最高：5分，一般：3分，最低：1分。38341521 其次、三届全国品管圈大赛