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1、静脉麻醉新进展静脉麻醉新进展中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院徐军美徐军美 一、静脉麻醉的发展简史一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法四、全凭静脉麻醉的给药方法及英国及英国的纯静脉给药方法的纯静脉给药方法五、五、TCI相关药物动力学参数比较相关药物动力学参数比较一、静脉麻醉的发展简史一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法四、全凭静脉麻醉的给药方法五、五、TCI相关药物动力学
2、参数比较相关药物动力学参数比较1665 1665 在狗身上做静脉注射在狗身上做静脉注射18551855 发明注射器发明注射器18721872 静脉注射水合氯醛静脉注射水合氯醛19341934 硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主要用药要用药要用药要用药1974 丙泊酚合成丙泊酚合成丙泊酚合成丙泊酚合成19861986 丙泊酚（得普利麻）丙泊酚（得普利麻）丙泊酚（得普利麻）丙泊酚（得普利麻）上市上市上市上市19961996 得普利麻靶控给药技术上市得普利麻靶控给药技术上市得普利麻靶控给药技术上市得普利麻靶控给药技术上市2
3、001 2001 得普利麻被得普利麻被得普利麻被得普利麻被FDAFDA批准用于批准用于批准用于批准用于2 2个月以上的个月以上的个月以上的个月以上的 儿童的麻醉维持儿童的麻醉维持儿童的麻醉维持儿童的麻醉维持静脉麻醉的发展简史静脉麻醉的发展简史Sebel PS etc.Propofol:a new intravenous anesthetic.Anesthesiology 1989;71:260-277 一、静脉麻醉的发展简史一、静脉麻醉的发展简史二二、静脉麻醉概念及其优点、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法四、全凭静脉麻醉的给药方
4、法五、五、TCI相关药物动力学参数比较相关药物动力学参数比较静脉麻醉的概念静脉麻醉的概念 将全麻药注入静脉，经血液循环作用于将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉麻醉。为静脉麻醉。全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉优点优点1 1 诱导平稳、迅速诱导平稳、迅速2 2 病人舒适病人舒适3 3 无诱导期躁动无诱导期躁动4 4 术中镇静深度易于调控术中镇静深度易于调控5 5 苏醒平稳苏醒平稳6 6 苏醒期恶心、呕吐率低苏醒期恶心、呕吐率低7 7 对环境无污染对环境无污染一、静脉麻醉的发展简史一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点二、静
5、脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法四、全凭静脉麻醉的给药方法五、五、TCI相关药物动力学参数比较相关药物动力学参数比较 1 药效学药效学-根据药效反馈指导用药根据药效反馈指导用药 (最主要的途径最主要的途径 BIS NMBA)2 药动学药动学-TCI MAC值值临床药理学临床药理学-合理用药合理用药DynamicKineticPharmaceuticPropofol 药代学参数药代学参数快效、短效的全身麻醉药快效、短效的全身麻醉药分布相分布相(相相)半衰期半衰期(t1/2)2.5min消除相消除相(相相)半衰期半衰期(t1/2)54
6、min未用芬太尼时，清除率估计未用芬太尼时，清除率估计为为1.8-1.9L/min,加用芬太尼后，清除率减加用芬太尼后，清除率减少到少到1.3L/min 项目项目 硫贲妥钠硫贲妥钠 依托咪酯依托咪酯 咪达唑仑咪达唑仑 异丙酚异丙酚 起效起效(min)(min)1 1 1 1 -1 1-1 1作用时间作用时间(min)5-8 5 15-17 5-10(min)5-8 5 15-17 5-10半衰期半衰期(min)2-3 1-2(min)2-3 1-2诱导剂量诱导剂量(mg/kg)2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2 1-2.5(mg/kg)2.5-4.5 0.2-0.6 0.1-0.2
7、 1-2.5维持剂量维持剂量 不用不用 不用不用 0.15 80-1500.15 80-150(g/kg/min)(g/kg/min)术后恶心呕吐术后恶心呕吐(%)10-20 30-40 8-10 1-3(%)10-20 30-40 8-10 1-3 与拮抗多巴胺与拮抗多巴胺D2受体产生止吐有关受体产生止吐有关静脉麻醉药的比较静脉麻醉药的比较 连续镇静注射停药，连续镇静注射停药，propofol 于于2.1 0.3 分钟恢复，分钟恢复，midazolam 9.2 1.5 分钟恢复。分钟恢复。（Following discontinuation of the sedation infusions
8、,patients receiving propofol were wide awake in 2.1 0.3 minutes,compared with 9.2 1.5 minutes after midazolam.）Atanassoff PG etc.Eur J Anaesth 1993;10:313-318冲浪模型冲浪模型血药浓度麻醉效应药效学药效学药动学药动学药剂学药剂学一、静脉麻醉的发展简史一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法四、全凭静脉麻醉的给药方法五、五、TCI相关药
9、物动力学参数比较相关药物动力学参数比较 Anonymous.Remifentanil approved for anesthesia use(news)Am J Health Syst Pharm 1996;53:2250Sebel PS.Propofol:a new intravenous anesthetic.Anesthesiology 1989;71:260全凭全凭静脉麻醉静脉麻醉(TIVA)1980年末，临床麻醉开始使用异丙酚年末，临床麻醉开始使用异丙酚 1998年年8月第一届月第一届TIVA学术会议（学术会议（Barcelona)1996年年FDA批准临床麻醉使用雷米芬太尼批准临床
10、麻醉使用雷米芬太尼0246810-100102030405060Time(min)Propofol(g/mL)Bolus:2 mg/kgBolus+InfusionInfusion:10 mg/kg/h1 1 单次静脉注射单次静脉注射2 2 重复静脉注射重复静脉注射3 3 持续静脉输注持续静脉输注法律纠纷法律纠纷Legal lmplicationsLegal lmplicationsTIVA 的的Propofol临床使用方法临床使用方法 经验用药方式经验用药方式:1 1 1 1 推注负荷剂量推注负荷剂量 1.5-2mg/kg1.5-2mg/kg 2 2 2 2 术中维持剂量术中维持剂量 6-1
11、2mg/kg/h6-12mg/kg/h 3 3 3 3 采用递减法，即手术中期开始减量采用递减法，即手术中期开始减量一、静脉麻醉的发展简史一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法四、全凭静脉麻醉的给药方法五、五、TCI相关药物动力学参数比较相关药物动力学参数比较靶控输注靶控输注 TCITCI Target Controlled Infusion静脉麻醉给药技术的革命静脉麻醉给药技术的革命:TCI 是一种输注系是一种输注系统，统，允允许麻醉医生按不同需要选择所要求的许麻醉医生按不同需要选择
12、所要求的靶血药浓度靶血药浓度 通过通过调整靶浓度来控制麻醉调整靶浓度来控制麻醉的深浅的深浅.将血药浓度与麻醉深度直接联系将血药浓度与麻醉深度直接联系软件软件输注泵输注泵注射器注射器“Diprifusor”TCI的系统组成的系统组成浓度调整浓度调整:手动方式手动方式 vs.TCI0123456020406080100120靶靶浓度浓度:3 g/ml单单次给药次给药:70 mg输输注速率注速率:10-9-8 mg/min输输注速率注速率:10 mg/min靶靶浓度浓度:4 g/ml输输注速率注速率:8(6)mg/min靶靶浓度浓度:3 g/ml时间 min浓度浓度 g/mlTCI:输注速率麻醉药麻
13、醉药镇静镇静镇痛镇痛丙泊酚丙泊酚苏芬太尼苏芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼MarshSchnider GeptsMintoMarsh:更适合年轻人，而非老年人更适合年轻人，而非老年人Schnider:考虑年龄、性别、体重、体表面积，更加适合考虑年龄、性别、体重、体表面积，更加适合5555岁以上的老年人岁以上的老年人输输 注注 泵泵 Infusion Pump操作简单操作简单易于达到所需的麻醉水平易于达到所需的麻醉水平可显示计算的血药浓度可显示计算的血药浓度可显示计算的效应部位的药物浓度可显示计算的效应部位的药物浓度可预测病人清醒时间可预测病人清醒时间能自动补偿中断的药物输注能自动补偿中断的药物输注省去计
14、算所需时间省去计算所需时间 使用便利（实践方面）使用便利（实践方面）输入病人参数的范围输入病人参数的范围 年龄：年龄：16-10016-100岁岁 体重：体重：30-15030-150公斤公斤 药物靶浓度：药物靶浓度：0.1-15g/ml0.1-15g/ml 靶浓度如超过靶浓度如超过10g/ml10g/ml，需经确认后才有效需经确认后才有效 丙泊丙泊酚酚血浆血浆浓度水平浓度水平 轻轻度镇静度镇静:0.5-1.0 g/ml深深度度镇静镇静:1.0-1.5 g/ml 小小手术手术+阿片药阿片药:2.0-4.0 g/ml大大手术手术+阿阿片药片药:3.0-6.0 g/ml 苏苏醒醒:1.0-1.5
15、g/ml(阿阿片药的浓度水平片药的浓度水平!)麻醉维持麻醉维持麻醉维持麻醉维持 靶浓度通常设定在靶浓度通常设定在靶浓度通常设定在靶浓度通常设定在 3-6g/ml3-6g/ml，常规辅助镇痛药，常规辅助镇痛药，常规辅助镇痛药，常规辅助镇痛药 如仅用得普利麻麻醉，则应增加靶浓度如仅用得普利麻麻醉，则应增加靶浓度如仅用得普利麻麻醉，则应增加靶浓度如仅用得普利麻麻醉，则应增加靶浓度 推荐维持用靶浓度推荐维持用靶浓度推荐维持用靶浓度推荐维持用靶浓度 ASAASA-3.5-5.3g/ml 3.5-5.3g/ml 心脏病人或心脏病人或心脏病人或心脏病人或ASA ASA-2.8-3.4g/ml 2.8-3.4
16、g/ml 年龄年龄年龄年龄5555岁岁岁岁 3.5g/ml3.5g/ml 术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低“Diprifusor”TCI的实施的实施阿片类药阿片类药:术中抑制应激反应所必需用药术中抑制应激反应所必需用药术中抑制应激反应所必需用药术中抑制应激反应所必需用药,使用方法各不相同：使用方法各不相同：使用方法各不相同：使用方法各不相同：芬太尼：芬太尼：芬太尼：芬太尼：不适于靶控输注不适于靶控输注不适于靶控输注不适于靶控输注 阿芬太尼：诱导靶浓度阿芬太尼：诱导靶浓度阿芬太尼：诱导靶浓度阿
17、芬太尼：诱导靶浓度400 ng/ml 400 ng/ml，苏醒浓度，苏醒浓度，苏醒浓度，苏醒浓度100 ng/ml 100 ng/ml 苏芬太尼：诱导靶浓度苏芬太尼：诱导靶浓度苏芬太尼：诱导靶浓度苏芬太尼：诱导靶浓度1.5 ng/ml1.5 ng/ml，苏醒浓度苏醒浓度苏醒浓度苏醒浓度0.25 ng/ml0.25 ng/ml 瑞芬太尼：诱导靶浓度瑞芬太尼：诱导靶浓度瑞芬太尼：诱导靶浓度瑞芬太尼：诱导靶浓度4 ng/ml4 ng/ml，苏醒浓度苏醒浓度苏醒浓度苏醒浓度1ng/ml1ng/mlTCI时其它药物的使用时其它药物的使用肌松药肌松药肌松药肌松药:可间断给药可间断给药,也可靶控给药也可靶控给药维库溴铵：维库溴铵：维持靶浓度维持靶浓度 0.15-0.3g/ml阿曲库铵：维持靶浓度阿曲库铵：维持靶浓度 1-2g/ml罗库溴铵：维持靶浓度罗库溴铵：维持靶浓度 1-2g/mlTCI 时其它药物的使用时其它药物的使用 谢谢！