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1、 尿路感染尿路感染卫生部肾脏病临床研究重点实验室卫生部肾脏病临床研究重点实验室中山大学附属第一医院肾内科中山大学附属第一医院肾内科 一一、尿尿路路感感染染的的流流行行病病学学 普普通通人人群群 0.91%0.91%女女性性人人群群 2.05%2.05%育育龄龄妇妇女女 5.0%5.0%妊妊 娠娠 妇妇 女女 7%7%婴婴 幼幼 儿儿 细细 菌菌 尿尿 1.0%1.0%女女 学学 生生 细细 菌菌 尿尿 1-2%1-2%男男学学生生细细菌菌尿尿 0.03%0.03%老老 年年 细细 菌菌 尿尿 10.0%10.0%二、尿路感染病原学和感染途径二、尿路感染病原学和感染途径 尿路感染的病原学尿路感染
2、的病原学细菌细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等、病毒、真菌、衣原体、支原体等主要致病菌主要致病菌 肠道肠道G-G-杆菌杆菌,大肠杆菌大肠杆菌7070其次变形杆菌其次变形杆菌,克雷白氏杆菌、肠杆菌、绿脓杆克雷白氏杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌菌,凝固酶阴性的凝固酶阴性的葡萄球菌葡萄球菌.感感 染染 途途 径径 1 1上行感染上行感染 2 2血行感染血行感染 3 3淋巴道途径淋巴道途径 机体的防御机能机体的防御机能 1 1尿液冲洗作用尿液冲洗作用 2 2膀胱粘膜分泌有机酸及膀胱粘膜分泌有机酸及IgAIgA 3 3尿尿pHpH和渗透压的改变和渗透压的改变 4 4膀胱粘膜分泌相应的抗体膀胱粘膜分泌相应的抗体
3、5 5男性前列腺液的抗菌作用男性前列腺液的抗菌作用 6 6尿道括约肌的屏障作用尿道括约肌的屏障作用 尿路感染的复杂因素尿路感染的复杂因素1 1尿路梗阻尿路梗阻 6 6全身性疾病全身性疾病 2 2尿路畸形或结构异常尿路畸形或结构异常 7.7.免疫抑制剂使用免疫抑制剂使用3 3尿路器械检查尿路器械检查 8 8肾移植术后肾移植术后4 4导尿或留置尿管导尿或留置尿管 9 9肾功能衰竭肾功能衰竭5 5妊娠妊娠 1010神经性膀胱神经性膀胱临床表现临床表现膀胱炎膀胱炎肾盂肾炎肾盂肾炎无症状细菌尿无症状细菌尿单纯性单纯性(非复杂性非复杂性)尿感尿感-复杂性尿感复杂性尿感尿感再发尿感再发 重新感染重新感染-不
4、同菌株不同菌株,1个月个月,膀胱炎膀胱炎,复发复发-同一菌株同一菌株,5个/HP,810/L,WBC脂酶阳性 白带污染白带污染,非感染炎症非感染炎症,结核结核,真菌真菌,衣原体支原体衣原体支原体感染感染尿细菌学检查-UTI的确立!膀胱穿刺尿-定性培养-金指标定性培养-中段尿,导尿-不能诊断定量培养-105/ml 有意义 104-105/ml 可疑 104/ml 污染 103/ml 阳性球菌有意义非离心清洁尿镜检 1个细菌/HP 105/ml(95%)亚硝酸盐试验(NIT)硝酸 阴性杆菌 亚硝酸 Griess Test 敏感性70.4%,特异性99.5%细菌学检查的假阳细菌学检查的假阳,假阴性问
5、题假阴性问题假阳性:标本在室温1hr 标本被污染 接种和检查技术有错误假阴性:7天内用过抗生菌 尿液膀内停留6小时 消毒液混入尿液其他检查外周血ESR肾小管功能IVP再发UTI 疑复杂UTI 肾盂肾炎 少见细菌 妊娠期曾有UTI 感染持续存在三、尿路感染的诊断 真性细菌尿真性细菌尿是指：是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养清洁中段尿定量培养105m1。如临床上无尿感症状，则要求如临床上无尿感症状，则要求二二次次 中段尿培养，结果细菌数均中段尿培养，结果细菌数均105 m1，且为同一菌种（株）。且为同一菌种（株）。导尿细菌定量培养导尿细菌定量培养1
6、05m1；UIT的定位诊断一.症状和体征二.致病菌种三.肾小管功能及WBC管型四.3天抗菌疗法复查五.膀胱冲洗后尿培养法六.ACB诊断的一般程序UTI 上上UTI 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 下下UTI 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对 称肾脏缩小 鉴别诊断鉴别诊断一.全身感染性疾病二.慢性肾盂肾炎三.肾结核四.尿道综合征肾结核下列情况应怀疑肾结核的存在下列情况应怀疑肾结核的存在1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重者 2 脓尿、酸性尿，普通细菌学检查阴性3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者4 附睾、精索或前列腺结核5 尿
7、路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者肾结核确诊：有下列3项之任何1项可确诊1 临床表现+尿结核菌培养阳性2 X光的典型的肾结核阳性表现3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现 鉴别诊断鉴别诊断一.全身感染性疾病二.慢性肾盂肾炎三.肾结核四.尿道综合征尿道综合征一一.感染性尿道综合征感染性尿道综合征:非淋球菌性尿道炎非淋球菌性尿道炎 衣原体支原体所致衣原体支原体所致,二甲胺四环素二甲胺四环素,阿奇霉素阿奇霉素,氧氧 氟沙星有效氟沙星有效 二二.非感染性尿道综合征非感染性尿道综合征:焦虑性精神状态有关焦虑性精神状态有关四、尿路感染的治疗四、尿路感染的治疗 治疗目的治疗目的1 1预防和治
8、疗败血症预防和治疗败血症2 2改善全身和局部症状改善全身和局部症状3 3根除潜隐的感染根除潜隐的感染4 4控制肠道及生殖道的感染控制肠道及生殖道的感染5 5预防远期并发症预防远期并发症6 6减少医疗费用减少医疗费用7 7防止副作用防止副作用 抗生素抗生素治疗原则治疗原则1 1根据经验选用合适抗生素根据经验选用合适抗生素2 2肾毒性小，副作用少的药物肾毒性小，副作用少的药物3 3肾内和尿液内浓度高的药物肾内和尿液内浓度高的药物4 4根据病情合理用药确定疗程根据病情合理用药确定疗程5 5病情严重者联合用药病情严重者联合用药 各种类型尿路感染的治疗各种类型尿路感染的治疗 1.1.急性膀胱炎急性膀胱炎
9、(年轻女性急性非复杂性膀胱炎年轻女性急性非复杂性膀胱炎)注意的问题注意的问题：中段尿细菌：中段尿细菌 10102 2/ml/ml 根除下泌尿道粘膜表面的细菌根除下泌尿道粘膜表面的细菌 根除生殖道和肠道的细菌根除生殖道和肠道的细菌 选择选择短疗程短疗程的抗生素治疗如：的抗生素治疗如：复方新诺明、喹喏酮类等。复方新诺明、喹喏酮类等。治疗时间治疗时间 单剂量疗法单剂量疗法和和3 3天疗法天疗法 最佳选择是最佳选择是3 3日疗法日疗法 单剂疗法和单剂疗法和3 3日疗法的比较日疗法的比较 单剂疗法的优点：单剂疗法的优点：1 1使用方便，顺从性好使用方便，顺从性好 2 2疗效确切（尿道粘膜感染）疗效确切（
10、尿道粘膜感染）3 3医疗费用低廉医疗费用低廉 4 4较少发生副作用和耐药菌株较少发生副作用和耐药菌株 单剂疗法的缺点：单剂疗法的缺点：1 1生殖道及下消化道作用有限生殖道及下消化道作用有限2 2复发率高复发率高3 3不适用于男性及有复杂因素者不适用于男性及有复杂因素者 无复杂因素女性尿感的处理程序无复杂因素女性尿感的处理程序 尿频、尿急和排尿不适尿频、尿急和排尿不适 短程疗法短程疗法 追踪追踪4-74-7天天症状消失症状消失 症状未消失症状未消失停止治疗停止治疗 尿液分析，细菌培养尿液分析，细菌培养 两者阴性两者阴性 脓尿，无菌脓尿，无菌 菌尿有或无脓尿菌尿有或无脓尿 继续观察继续观察 治疗治
11、疗衣原体衣原体 继续继续长疗程治疗长疗程治疗 或对症处理或对症处理 和和支原体支原体 10-1410-14天天2 2再发性尿感的处理再发性尿感的处理 UTIUTI再发的基本情况再发的基本情况 美国每年约有美国每年约有500500万人次看医生万人次看医生 约约20%20%的的UTIUTI病人有复发倾向病人有复发倾向 预防措施可预防措施可减少减少9090左右的再发左右的再发 预防措施确实无效则需使用抗生素预防措施确实无效则需使用抗生素 多发生于多发生于1 1周内，几乎发生在周内，几乎发生在1 1月内月内 UTI UTI再发的原因再发的原因 肾组织深部的感染难于控制肾组织深部的感染难于控制 尿路本身
12、的异常，如囊肿等尿路本身的异常，如囊肿等 应该进行应该进行6 6周疗程的治疗周疗程的治疗 性伴侣的治疗问题性伴侣的治疗问题 如何进行预防如何进行预防 酸化小便（酸化小便（pH5.5pH5.5），如乌洛托品、抗坏血酸），如乌洛托品、抗坏血酸 安慰剂组安慰剂组 3.43.4病人年病人年 治治 疗疗 组组 1.71.7病人年病人年 SMZSMZ CO CO 治疗组治疗组 0.15/0.15/病人年病人年 预防用药预防用药 药物选择：可选用呋喃旦叮药物选择：可选用呋喃旦叮 （50-100mg50-100mg）或或SMZSMZCOCO(TMP 40mg,SMZ200mg)(TMP 40mg,SMZ200
13、mg)用法：每晚用法：每晚1 1次，每周次，每周3 3次次 时间：时间：6 6月，停药后再发用月，停药后再发用1-21-2年或更长时间年或更长时间 副作用：较少，但也必须引起重视，副作用：较少，但也必须引起重视，再发性再发性UTIUTI的处理程序的处理程序 UTIUTI反复发作病史，出现尿感症状反复发作病史，出现尿感症状 短程治疗，随访短程治疗，随访4-74-7天天 治疗有效治疗有效 治疗无效治疗无效病人为复发病人为复发 药物抵抗药物抵抗 治疗有效治疗有效 长程低剂量长程低剂量 选择敏感抗生素选择敏感抗生素 6 6周大剂量周大剂量 预防用药预防用药 治疗治疗 3 3急性女性非复杂肾盂肾炎急性女
14、性非复杂肾盂肾炎急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓急性肾盂肾炎治疗关键是尽快使用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。度高及对致病微生物敏感的抗生素。治疗目的：治疗目的：控制和预防败血症控制和预防败血症 清除进入泌尿道的致病菌清除进入泌尿道的致病菌 防止复发防止复发 用药途径：用药途径：静脉用药：静脉用药：控制全身症状控制全身症状口服给药：口服给药：清除细菌和预防复发清除细菌和预防复发 用药时间用药时间 10-1410-14天天 药药 物物 选选 择择 20-30%20-30%的病人对氨苄等抵抗的病人对氨苄等抵抗 轻症病人口服轻症病人口服SMZSMZCOCO等有效等有效 重症病人应联合静脉和口服
15、治疗重症病人应联合静脉和口服治疗 如革兰染色为阳性球菌，可选用如革兰染色为阳性球菌，可选用 万古霉素（或氨苄）加庆大霉素万古霉素（或氨苄）加庆大霉素 如革兰染色为阴性，则可选用广如革兰染色为阴性，则可选用广 谱抗生素谱抗生素 4 4妊娠时尿感的治疗妊娠时尿感的治疗 不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗 单剂量的抗生素治疗应避免，至少单剂量的抗生素治疗应避免，至少7 7天天 应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿摩西林等。氨苄、阿摩西林等。呋喃妥因问题 5 5男性尿感的治疗男性尿感的治疗*5050岁以下较少尿感，可见于岁以下较
16、少尿感，可见于 同性恋者同性恋者 和有尿感女性性接触者和有尿感女性性接触者 爱滋病患者爱滋病患者 多有尿路功能和结构的异常多有尿路功能和结构的异常 一般应用抗生素一般应用抗生素10-1410-14天治疗。天治疗。*5050岁以上由于前列腺肥大等较易发生岁以上由于前列腺肥大等较易发生UTIUTI常规治疗常规治疗10-1410-14天后容易复发，其原因包括天后容易复发，其原因包括：多种抗生素在前列腺液内的浓度不高多种抗生素在前列腺液内的浓度不高前列腺结石易造成引流障碍前列腺结石易造成引流障碍增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞 因此，对于上述类型的尿感，多需因此，对于上述类
17、型的尿感，多需4-64-6周的治周的治疗，甚至疗，甚至1212周。周。对于难治的尿感可考虑：对于难治的尿感可考虑：长程抑菌治疗长程抑菌治疗 复发时重复治疗复发时重复治疗 外科手术切除感染的前列腺外科手术切除感染的前列腺 非复杂尿感的处理程序非复杂尿感的处理程序 尿频、排尿不适尿频、排尿不适 急性下尿路感染急性下尿路感染 急性上尿路感染急性上尿路感染单剂量疗法单剂量疗法 3 3天疗法天疗法 7 7天疗法天疗法 影象性检查排除梗阻影象性检查排除梗阻 首次或非首次或非 UTIUTI病史病史 男性男性 中等程度中等程度 严重患者严重患者 复杂的复杂的UTI UTI 真性菌尿真性菌尿 低计数菌尿低计数菌
18、尿 持续存在持续存在 门诊治疗门诊治疗 住院治疗住院治疗 症状不能控制症状不能控制 不充分治疗不充分治疗 口服药物口服药物1414天天 静脉静脉1414天天 尿细菌学检查尿细菌学检查 影象学检查影象学检查 治疗治疗72h72h后症状持续后症状持续 按药敏用药按药敏用药 排除复杂因素排除复杂因素 重复尿和血的检查重复尿和血的检查 影象学排除复杂因素影象学排除复杂因素 治疗完成后追踪治疗完成后追踪2W 2W (Franz et al,NDT.1999;14:2756(Franz et al,NDT.1999;14:2756)6.无症状尿感的处理无症状尿感的处理 无症状菌尿无症状菌尿无复杂因素无复杂
19、因素 合并复杂因素合并复杂因素 妊娠妊娠 肾移植肾移植 糖尿病糖尿病 导尿管相关导尿管相关 移植初期移植初期 随访期间随访期间 治治 疗疗 治疗治疗 或观察或观察 通常治疗通常治疗 密切观察密切观察 有症状时有症状时 出现症状出现症状才处理才处理 持续和复发持续和复发 时才治疗时才治疗 妊娠期间妊娠期间 长程预防用药长程预防用药 7 7复杂性尿感的治疗复杂性尿感的治疗常伴有肾脏和（或）尿道结构和（或）功常伴有肾脏和（或）尿道结构和（或）功能的异常能的异常 治疗主要致力于：治疗主要致力于：治疗症状性尿感治疗症状性尿感 联合使用广谱抗生素联合使用广谱抗生素 手术纠正手术纠正+抗菌治疗抗菌治疗 合并
20、神经性膀胱或脊柱损伤者，合并神经性膀胱或脊柱损伤者，定期更换尿管和使用预防性药物定期更换尿管和使用预防性药物 8 8导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染 是院内感染最常见的原因是院内感染最常见的原因 美国的发生率约为美国的发生率约为900900，000000人次人次/年年 2-4%2-4%可发展为革兰阴性细菌败血症可发展为革兰阴性细菌败血症 易于形成生物膜，影响治疗效果易于形成生物膜，影响治疗效果 更换导管是治疗的关键措施之一更换导管是治疗的关键措施之一 治疗方法与其它复杂性尿感相同治疗方法与其它复杂性尿感相同 无症状的病人无需治疗无症状的病人无需治疗 防止导尿管相关感染的原则防止导尿管相关感
21、染的原则只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除只在必要时才使用导尿管，且尽早拔除插尿管时无菌操作及保持无菌非常重要插尿管时无菌操作及保持无菌非常重要无菌封闭系统，避免开放无菌封闭系统，避免开放留取尿标本时应在消毒后抽取留取尿标本时应在消毒后抽取保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅 有症状的有症状的UTIUTI应及时拔除或更换导尿管应及时拔除或更换导尿管应尽可能和感染病人分开应尽可能和感染病人分开单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防 五、尿路感染的预防五、尿路感染的预防
22、 尿感的致病菌入侵途径主要是上行性感染，故预防的方尿感的致病菌入侵途径主要是上行性感染，故预防的方法如下：法如下：(1)(1)坚持每天多饮水，每坚持每天多饮水，每2 23 3小时排尿一次小时排尿一次 (2)(2)注意阴部的清洁，以减少尿道口细菌群的繁殖注意阴部的清洁，以减少尿道口细菌群的繁殖 (3)(3)尽量避免使用尿路器械，必要时，要严格无菌操作。尽量避免使用尿路器械，必要时，要严格无菌操作。(4)(4)养成定期排便习惯，避免便秘养成定期排便习惯，避免便秘 (5)(5)性生活后即排尿，并服一个剂量的抗菌药性生活后即排尿，并服一个剂量的抗菌药 (6)(6)在尿感发作较频的妇女，长程低剂量疗法在尿感发作较频的妇女，长程低剂量疗法