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1、 尿路感染尿路感染卫生部肾脏病临床探讨重点试验室卫生部肾脏病临床探讨重点试验室中山高校附属第一医院肾内科中山高校附属第一医院肾内科 一、尿路感染的流行病学 一 般 人 群 0.91%女 性 人 群 2.05%育 龄 妇 女 5.0%妊 娠 妇 女 7%婴 幼 儿 细 菌 尿 1.0%女 学 生 细 菌 尿 1-2%男 学 生 细 菌 尿 0.03%老年细菌尿 10.0%二、尿路感染病原学和感染途径二、尿路感染病原学和感染途径 尿路感染的病原学尿路感染的病原学细菌细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等、病毒、真菌、衣原体、支原体等主要致病菌主要致病菌 肠道肠道G-G-杆菌杆菌,大肠杆菌大肠杆菌707
2、0其次变形杆菌其次变形杆菌,克雷白氏杆菌、肠杆菌、绿脓杆克雷白氏杆菌、肠杆菌、绿脓杆菌菌,凝固酶阴性的凝固酶阴性的葡萄球菌葡萄球菌.感感 染染 途途 径径 1 1上行感染上行感染 2 2血行感染血行感染 3 3淋巴道途径淋巴道途径 机体的防卫机能机体的防卫机能 1 1尿液冲洗作用尿液冲洗作用 2 2膀胱粘膜分泌有膀胱粘膜分泌有机酸及机酸及IgAIgA 3 3尿尿pHpH和渗透压的和渗透压的变更变更 4 4膀胱粘膜分泌相膀胱粘膜分泌相应的抗体应的抗体 5 5男性前列腺液的男性前列腺液的抗菌作用抗菌作用 6 6尿道括约肌的屏尿道括约肌的屏障作用障作用 尿路感染的困难因素1尿路梗阻 6全身性疾病 2
3、尿路畸形或结构异样 7.免疫抑制剂运用3尿路器械检查 8肾移植术后4导尿或留置尿管 9肾功能衰竭5妊娠 10神经性膀胱临床表现临床表现膀胱炎膀胱炎肾盂肾炎肾盂肾炎无症状细菌尿无症状细菌尿单纯性单纯性(非困难性非困难性)尿感尿感-困难性尿感困难性尿感尿感再发尿感再发 重新感染重新感染-不同菌株不同菌株,1个月个月,膀胱炎膀胱炎,复发复发-同一菌株同一菌株,5个/HP,810/L,WBC脂酶阳性 白带污染白带污染,非感染炎症非感染炎症,结核结核,真菌真菌,衣原体支原衣原体支原体感染体感染尿细菌学检查-UTI的确立!膀胱穿刺尿-定性培育-金指标定性培育-中段尿,导尿-不能诊断定量培育-105/ml
4、有意义 104-105/ml 可疑 104/ml 污染 103/ml 阳性球菌有意义非离心清洁尿镜检 1个细菌/HP 105/ml(95%)亚硝酸盐试验(NIT)硝酸 阴性杆菌 亚硝酸 Griess Test 敏感性70.4%,特异性99.5%细菌学检查的假阳细菌学检查的假阳,假阴性问题假阴性问题假阳性:标本在室温1hr 标本被污染 接种和检查技术有错误假阴性:7天内用过抗生菌 尿液膀内停留6小时 消毒液混入尿液其他检查外周血ESR肾小管功能IVP再发UTI 疑困难UTI 肾盂肾炎 少见细菌 妊娠期曾有UTI 感染持续存在三、尿路感染的诊断 真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培育有细菌生长；清洁中
5、段尿定量培育105m1。如临床上无尿感症状，则要求二次 中段尿培育，结果细菌数均105 m1，且为同一菌种（株）。导尿细菌定量培育105m1；UIT的定位诊断一.症状和体征二.致病菌种三.肾小管功能及WBC管型四.3天抗菌疗法复查五.膀胱冲洗后尿培育法六.ACB诊断的一般程序UTI 上上UTI 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 下下UTI 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎影像学检查影像学检查:发觉皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或发觉皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对不对 称肾脏缩小称肾脏缩小 鉴别诊断鉴别诊断一.全身感染性疾病二.慢性肾盂肾炎三.肾结核四.尿道综合征肾结核下列状况应怀疑肾结核的存在下
6、列状况应怀疑肾结核的存在1 慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，慢性膀胱刺激症，经抗生素治疗无效，尤其呈进行性加重者尤其呈进行性加重者 2 脓尿、酸性尿，一般细菌学检查阴性脓尿、酸性尿，一般细菌学检查阴性3 有肾外结核，尿检查有红细胞尿者有肾外结核，尿检查有红细胞尿者4 附睾、精索或前列腺结核附睾、精索或前列腺结核5 尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转尿路感染经有效的抗菌治疗，细菌转 阴，脓尿持续存在者阴，脓尿持续存在者肾结核确诊：有下列3项之任何1项可确诊1 临床表现+尿结核菌培育阳性2 X光的典型的肾结核阳性表现3 膀胱镜检查有典型的TB性膀胱炎表现 鉴别诊断鉴别诊断一.全身感染性疾病二.慢性
7、肾盂肾炎三.肾结核四.尿道综合征尿道综合征一一.感染性尿道综合征感染性尿道综合征:非淋球菌性尿道炎非淋球菌性尿道炎 衣原体支原体所致衣原体支原体所致,二甲胺四环素二甲胺四环素,阿奇霉素阿奇霉素,氧氧 氟沙星有效氟沙星有效 二二.非感染性尿道综合征非感染性尿道综合征:焦虑性精神状态有关焦虑性精神状态有关四、尿路感染的治疗四、尿路感染的治疗 治疗目的1预防和治疗败血症2改善全身和局部症状3根除潜隐的感染4限制肠道及生殖道的感染5预防远期并发症6削减医疗费用7防止副作用 抗生素治疗原则抗生素治疗原则1 1依据阅历选用合依据阅历选用合适抗生素适抗生素2 2肾毒性小，副作肾毒性小，副作用少的药物用少的药
8、物3 3肾内和尿液内浓肾内和尿液内浓度高的药物度高的药物4 4依据病情合理用依据病情合理用药确定疗程药确定疗程5 5病情严峻者联合病情严峻者联合用药用药 各种类型尿路感染的治疗 1.急性膀胱炎(年轻女性急性非困难性膀胱炎)留意的问题：中段尿细菌102/ml 根除下泌尿道粘膜表面的细菌 根除生殖道和肠道的细菌 选择短疗程的抗生素治疗如：复方新诺明、喹喏酮类等。治疗时间 单剂量疗法和3天疗法 最佳选择是3日疗法 单剂疗法和单剂疗法和3 3日疗法的比较日疗法的比较 单剂疗法的优点：单剂疗法的优点：1 1运用便利，听从性好运用便利，听从性好 2 2疗效准确（尿道粘膜感染）疗效准确（尿道粘膜感染）3 3
9、医疗费用低廉医疗费用低廉 4 4较少发生副作用和耐药菌较少发生副作用和耐药菌株株 单剂疗法的缺点：单剂疗法的缺点：1 1生殖道及下消化道作用生殖道及下消化道作用有限有限2 2复发率高复发率高3 3不适用于男性及有困难不适用于男性及有困难因素者因素者 无困难因素女性尿感的处理程序无困难因素女性尿感的处理程序 尿频、尿急和排尿不适尿频、尿急和排尿不适 短程疗法短程疗法 追踪追踪4-74-7天天症状消逝症状消逝 症状未消逝症状未消逝停止治疗停止治疗 尿液分析，细菌培育尿液分析，细菌培育 两者阴性两者阴性 脓尿，无菌脓尿，无菌 菌尿有或无脓尿菌尿有或无脓尿 接着视察接着视察 治疗衣原体治疗衣原体 接着
10、长疗程治疗接着长疗程治疗 或对症处理或对症处理 和支原体和支原体 10-14 10-14天天2再发性尿感的处理 UTI再发的基本状况 美国每年约有500万人次看医生 约20%的UTI病人有复发倾向 预防措施可削减90左右的再发 预防措施的确无效则需运用抗生素 多发生于1周内，几乎发生在1月内 UTI再发的缘由 肾组织深部的感染难于限制 尿路本身的异样，如囊肿等 应当进行6周疗程的治疗 性伴侣的治疗问题 如何进行预防 酸化小便（pH5.5），如乌洛托品、抗坏血酸 劝慰剂组 3.4病人年 治 疗 组 1.7病人年 SMZ CO 治疗组 0.15/病人年 预防用药 药物选择：可选用呋喃旦叮（50-1
11、00mg）或SMZCO(TMP 40mg,SMZ200mg)用法：每晚1次，每周3次 时间：6月，停药后再发用1-2年或更长时间 副作用：较少，但也必需引起重视，再发性UTI的处理程序 UTI反复发作病史，出现尿感症状 短程治疗，随访4-7天 治疗有效 治疗无效病人为复发 药物反抗 治疗有效 长程低剂量 选择敏感抗生素 6周大剂量 预防用药 治疗 3 3急性女性非困难肾盂肾炎急性女性非困难肾盂肾炎急性肾盂肾炎治疗关键是尽快运急性肾盂肾炎治疗关键是尽快运用血浓度高及对致病微生物敏感用血浓度高及对致病微生物敏感的抗生素。的抗生素。治疗目的：治疗目的：限制和预防败血症限制和预防败血症 清除进入泌尿道
12、的致病菌清除进入泌尿道的致病菌 防止复发防止复发 用药途径：静脉用药：限制全身症状口服给药：清除细菌和预防复发 用药时间 10-14天 药 物 选 择 20-30%的病人对氨苄等反抗 轻症病人口服SMZCO等有效 重症病人应联合静脉和口服治疗 如革兰染色为阳性球菌，可选用 万古霉素（或氨苄）加庆大霉素 如革兰染色为阴性，则可选用广 谱抗生素 4妊娠时尿感的治疗 不管有否症状，妊娠期尿感均应治疗 单剂量的抗生素治疗应避开，至少7天 应选用毒性比较低的药物，如头孢霉素、氨苄、阿摩西林等。呋喃妥因问题 5男性尿感的治疗*50岁以下较少尿感，可见于 同性恋者 和有尿感女性性接触者 爱滋病患者 多有尿路
13、功能和结构的异样 一般应用抗生素10-14天治疗。*50岁以上由于前列腺肥大等较易发生UTI常规治疗10-14天后简洁复发，其缘由包括：多种抗生素在前列腺液内的浓度不高前列腺结石易造成引流障碍增大的前列腺可造成膀胱出口堵塞 因此，对于上述类型的尿感，多需4-6周的治疗，甚至12周。对于难治的尿感可考虑：对于难治的尿感可考虑：长程抑菌治疗长程抑菌治疗 复发时重复治疗复发时重复治疗 外科手术切除感染的前列腺外科手术切除感染的前列腺 非困难尿感的处理程序 尿频、排尿不适 急性下尿路感染 急性上尿路感染单剂量疗法 3天疗法 7天疗法 影象性检查解除梗阻 首次或非 UTI病史 男性 中等程度 严峻患者
14、困难的UTI 真性菌尿 低计数菌尿 持续存在 门诊治疗 住院治疗 症状不能限制 不充分治疗 口服药物14天 静脉14天 尿细菌学检查 影象学检查 治疗72h后症状持续 按药敏用药 解除困难因素 重复尿和血的检查 影象学解除困难因素 治疗完成后追踪2W (Franz et al,NDT.1999;14:2756)6.无症状尿感的处理 无症状菌尿无困难因素 合并困难因素 妊娠 肾移植 糖尿病 导尿管相关 移植初期 随访期间 治 疗 治疗 或视察 通常治疗 亲密视察 有症状时 出现症状才处理 持续和复发 时才治疗 妊娠期间 长程预防用药 7困难性尿感的治疗常伴有肾脏和（或）尿道结构和（或）功能的异样
15、 治疗主要致力于：治疗症状性尿感 联合运用广谱抗生素 手术订正+抗菌治疗 合并神经性膀胱或脊柱损伤者，定期更换尿管和运用预防性药物 8导管相关的尿路感染 是院内感染最常见的缘由 美国的发生率约为900，000人次/年 2-4%可发展为革兰阴性细菌败血症 易于形成生物膜，影响治疗效果 更换导管是治疗的关键措施之一 治疗方法与其它困难性尿感相同 无症状的病人无需治疗 防止导尿管相关感染的原则只在必要时才运用导尿管，且尽早拔除插尿管时无菌操作及保持无菌特别重要无菌封闭系统，避开开放留取尿标本时应在消毒后抽取保持尿袋在膀胱水平以下及引流通畅 有症状的UTI应刚好拔除或更换导尿管应尽可能和感染病人分开单纯导尿的妇女可服用单剂抗生素拔导尿管或更换导尿管前可用单剂抗生素预防 五、尿路感染的预防 尿感的致病菌入侵途径主要是上行性感染，故预防的方法如下：(1)坚持每天多饮水，每23小时排尿一次 (2)留意阴部的清洁，以削减尿道口细菌群的繁殖 (3)尽量避开运用尿路器械，必要时，要严格无菌操作。(4)养成定期排便习惯，避开便秘 (5)性生活后即排尿，并服一个剂量的抗菌药 (6)在尿感发作较频的妇女，长程低剂量疗法