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1、降压治疗新进展降压治疗新进展 优化选择降压药物优化选择降压药物首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院沈潞华沈潞华血压控制达标血压控制达标优化治疗方案优化治疗方案降压治疗策略的演进降压治疗策略的演进降压获益证据降压获益证据降低血压显著降低心脑血管事件危险降低血压显著降低心脑血管事件危险BPLTTC.Lancet 2003;362:1527-45.-4/3 mmHgN20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危险降低比例(%)近年来的大型临床研究均一致证实近年来的大型临床研究均一致证实:降压是减少心
2、脑血管事件的硬道理2008ESH2008ESH会议再次强调：会议再次强调：降压治疗的主要获益源自降低血压本身降压治疗的主要获益源自降低血压本身新近临床研究再次证实：降压是减少心脑血管事件新近临床研究再次证实：降压是减少心脑血管事件的关键的关键血压水平与各类卒中的发生率密切相关血压水平与各类卒中的发生率密切相关高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生2008 European Society of Hypertension annual.Berlin.高血压病的治疗目标更加严格高血压病的治疗目标更加严格首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险首要治
3、疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险控制血压和降低危险同样重要控制血压和降低危险同样重要一般患者目标血压：一般患者目标血压：140/90mmHg140/90mmHg（如果患者可以（如果患者可以耐受，应降到更低水平）耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高度或极高度危险患者糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿肾功能不全蛋白尿)目标血压：目标血压：130/80mmHg130/80mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗伤之前就开始降压治疗Giuseppe Mancia,Co-
4、Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.从关注诊室血压到全面关注降压质量从关注诊室血压到全面关注降压质量诊室血压数值变化诊室血压数值变化降压效果降压效果降压的持久性降压的持久性降压的平稳性降压的平稳性中心动脉压中心动脉压降压质量高质量降压药物可以带来更多临床获益高质量降压药物可以带来更多临床获益降压质量高质量降压，更多获益高质量降压，更多获益络活喜络活喜:更持久降压更持久降压VALUE研究24小时动态血压亚组研究(n=695):络活喜络活喜控制控制服药后服药后20-2420-24小时小时血压
5、血压,显著优于缬沙坦显著优于缬沙坦Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007,25:707712*P=0.039P=0.0392.72.7mmHgmmHg最后最后4 4个小时个小时收缩压差值达收缩压差值达1 6 11 161 6 11 1621 2421 24给药后时间给药后时间(小时小时)2 21 10 0-1 1-2 2-3 3-4 4两组平均收缩压差值两组平均收缩压差值(mmHg)(mmHg)缬沙坦更有效控制血压缬沙坦更有效控制血压络活喜络活喜更有效控制血压更有效控制血压不同部位的血压水平有所不同不同部位的血压水平
6、有所不同主动脉主动脉肱动脉肱动脉1401351301251201150 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0(年)133.9133.2125.5121.2络活喜组(n=1042)阿替洛尔组(n=1031)外周收缩压:平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收缩压:平均差异(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P0.0001收缩压(mmHg)*CAFE研究：2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为2073例：络活喜为基础的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031）。随访4年。ASCOT-CA
7、FASCOT-CAF:络活喜更多降低中心动脉压络活喜更多降低中心动脉压Williams B et al.Circulation 2006;113:1213-1225.降压治疗选择降压治疗选择单药低剂量治疗单药低剂量治疗两药低剂量联合治疗两药低剂量联合治疗轻度血压升高轻度血压升高低低/中度心血管危险中度心血管危险传统目标血压传统目标血压显著血压升高显著血压升高高高/很高心血管危险很高心血管危险更低的目标血压更低的目标血压如果没有达到如果没有达到目标血压目标血压先前的药物全先前的药物全剂量剂量转换低剂量的转换低剂量的不同药物不同药物先前联合药物先前联合药物全剂量全剂量增加低剂量的增加低剂量的第第3
8、个药物个药物如果没有达到如果没有达到目标血压目标血压全剂量的全剂量的2-3个个药物联合治疗药物联合治疗全剂量的全剂量的单药治疗单药治疗全剂量的全剂量的2-3个个药物联合治疗药物联合治疗2007ESH/ESC2007ESH/ESC指南推荐的降压治疗模式指南推荐的降压治疗模式ESH2008:ESH2008:联合治疗，使患者血压达标联合治疗，使患者血压达标Dr.Heribert Schunkert Dr.Heribert Schunkert：大多数患者需要联：大多数患者需要联合治疗。合治疗。Prof.Roland E.SchmiederProf.Roland E.Schmieder：两类患者应该考：
9、两类患者应该考虑联合治疗，即单药治疗或心血管高危患者虑联合治疗，即单药治疗或心血管高危患者经治疗不能达标的患者。经治疗不能达标的患者。Dr.N.R.PoulterDr.N.R.Poulter：当需要药物联合时，应优当需要药物联合时，应优先考虑先考虑CCB CCB 与与ACEI/ARBACEI/ARB联合联合2008 European Society of Hypertension annual.Berlin.DHP-CCBsDHP-CCBs为基础降压联合治疗方案为基础降压联合治疗方案优化选择的证据优化选择的证据中国中国高血压高血压人群的临床特点人群的临床特点l最主要的心血管危险是脑卒中最主要的
10、心血管危险是脑卒中l高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾钾比值较高密切有关比值较高密切有关l老年人占的比例很高老年人占的比例很高l约约1/101/10男性患者有嗜酒行为男性患者有嗜酒行为钙拮抗剂治疗高血压的长处钙拮抗剂治疗高血压的长处老年患者有较好降压疗效老年患者有较好降压疗效高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用在嗜酒的患者有显著降压作用适用于合并外周血管病患者适用于合并外周血管病患者抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 优化降压治疗方案，是优化降压治疗方案
11、，是不同降不同降压治疗方案在特定人群中压治疗方案在特定人群中或者或者相同相同降压治疗方案在不同人群中降压治疗方案在不同人群中,比较长比较长期治疗对血压控制、靶器官、代谢期治疗对血压控制、靶器官、代谢以及终点事件等影响的差异以及终点事件等影响的差异。收缩压变化收缩压变化mm HgMonth5731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075PatientsACEI/HCTZN=5733 氨氯地平氨氯地平/ACEIN=5713*Mean values are taken at 30 months F/U visit129.
12、3 mmHg130mmHg差值差值 0.7 mmHg p0.05*DBP:71.1DBP:72.8基线基线控制率控制率37.237.9ACCOMPLISH:ACCOMPLISH:起始为联合治疗的控制率起始为联合治疗的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率控制率(%)氨氯地平氨氯地平/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P0.001 随访随访30月时月时对照组为对照组为 140/90 mmHg首要终点的首要终点的Kaplan-Meier Kaplan-Meier 曲线曲线累积事件发生率累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%R
13、isk Reduction到达首发到达首发CV事件的时间事件的时间(天天)p=0.0002ACEI/HCTZ氨氯地平氨氯地平/ACEI650526.0中期 数据 Mar 0820%结论结论平均研究观察平均研究观察3030个月后个月后,总体血压控制率从总体血压控制率从37%37%增加到增加到 80%80%平均平均 SBP SBP 从从 145145 下降到下降到 130130 mmHg mmHg50%50%患者只用单药复方治疗控制血压患者只用单药复方治疗控制血压.经过平均经过平均3939月的随访月的随访,氨氯地平氨氯地平+ACEI+ACEI优于优于ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂CVCV发病率发
14、病率/致死率下降致死率下降 20%20%(p=0.0002)(p=0.0002)CVCV一级硬终点一级硬终点(CV(CV死亡死亡,卒中及心梗卒中及心梗)下降下降 20%20%(p=0.007)(p=0.007)专家评论专家评论Dr.Michael Weber 根据根据根据根据ACCOMPLISHACCOMPLISH研究结果，应该肯定的是研究结果，应该肯定的是研究结果，应该肯定的是研究结果，应该肯定的是:利尿剂在高血压治疗策略中的地位会被改变利尿剂在高血压治疗策略中的地位会被改变DHP-CCB（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中（如络活喜）会被推荐为高血压治疗策略中必不可少的一部分必不可少的一
15、部分Im sure that recommendation will change.it will take away the recommendation for diuretics,and adding the calcium-channel blocker will invariably be a part of that.“Michael Weber关注几个显著的事实关注几个显著的事实ASCOT ASCOT 和和 ACCOMPLISH ACCOMPLISH 研究研究均提前终止均提前终止均提前终止均提前终止ASCOT ASCOT 和和 ACCOMPLISHACCOMPLISH研究研究均全
16、面更多获益均全面更多获益均全面更多获益均全面更多获益ACCOMPLISHACCOMPLISH：血压控制率：血压控制率：37%37%VSVS 80%80%ACCOMPLISHACCOMPLISH：血压和获益血压和获益 0.7mmHg 0.7mmHg VSVS 20%20%ASCOT 和和 ACCOMPLISH均因络活喜而更多获益均因络活喜而更多获益ASCOT-BPLA：络活喜组更好地降低血压络活喜组更好地降低血压mm Hg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔 苄氟噻嗪 络活喜 培哚普利137.7136
17、.179.277.4平均差值 1.9mmHgLast visit平均差值 2.7mmHgSBPDBP163.9164.194.894.5P0.001P0.001所有终点总结：络活喜组全面胜出所有终点总结：络活喜组全面胜出The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information络活喜 培哚普利更好阿替洛尔 苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点主要终点 Non-fatal MI(incl silent)+fatal CHD次要终点次要终点Non-fatal MI(exc.
18、Silent)+fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure3级终点级终点 Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes m
19、ellitusNew-onset renal impairment事后分析事后分析 Primary end point+coronary revasc procsCV death+MI+stroke2.00Unadjusted Hazard ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)结结 束束 语语 降压治疗研究正向降压治疗研究正向优化联合治疗方案优化联合治疗方案和治疗药物的方向转移。和治疗药物的方向转移。血压控制达标率、血压控制达标率、不良反应和终点事件发生不良反应和终点事件发生率等是优化选择率等是优化选择的主要标准。长效的主要标准。长效DHP-CCBs将可能成为将可能成为降压联合治疗优化方案的基础药物。降压联合治疗优化方案的基础药物。谢谢！谢谢！