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1、电抽搐治疗的风险评估与控电抽搐治疗的风险评估与控制制 整理于黄雄电抽搐原理与临床应用2018/4/13ECT的死亡率大量的统计报告表明，ECT的死亡率大概是每100，000次治疗，有4个死亡。与一个小外科手术的死亡率相近或者和正常分娩的死亡率相近。我院ECT约2/50，000(发生于传统ECT)。ECT没有绝对的临床禁忌症，但对每一个治疗的病例，必需要进行风险/受益评估。评估内容疾病的严重程度、发病时间的长短及治疗方面。ECT治愈的可能性。ECT治疗的临床风险度(躯体情况)。选择治疗或放弃治疗的风险/受益比较。高风险人群的ECT治疗伴有躯体疾病的患者年龄问题妊娠与产褥期药物的使用伴有躯体疾病的
2、患者神经系统疾病心血管病其它躯体疾病神经系统疾病颅内占位性病变脑血管畸形缺血性脑血管病痴呆、多发硬化等癫痫帕金森病NMS颅内占位性病变脑肿瘤其他占位性病变脑肿瘤Maltbie等(1980)报道35例伴脑肿瘤的ECT治疗。36患者精神症状改善，74患者神经系统的症状恶化，风险是效益的2倍。其中8例死于治疗后1个月内，4例死于治疗后1周内。其他占位性病变硬膜下血肿Paulson(1967)报道了1例47岁患激越性抑郁的女性患者，在进行第1次的ECT治疗之后就立即失去了反应，并持续昏迷了2d。经脑血管造影发现该患者有一较大的硬膜下血肿，摘除之后即刻便恢复了记忆。Ahmadi(1990)采用ECT治疗
3、了1例慢性硬膜下血肿的老年重性抑郁症患者，却未造成任何神经病理学症状方面的恶化。同脑肿瘤一样增加ECT治疗时的危险性。蛛网膜囊肿也能引起颅内压升高。Escalona等(1991)报道了1例男性抑郁症患者伴发无症状的颅内蛛网膜囊肿，经单侧ECT治疗后，患者无不良认知方面的损害，也未出现神经系统体征或症状，治疗前后的磁共振成像也无变化。建议由于颅腔体积固定，ECT治疗时颅内血流量和血脑屏障渗透性增高，可增加颅内压，诱发脑疝出现，导致病人死亡，颅内占位性病变一般禁行ECT治疗，其使用必须在风险/利益衡量的基础上判断。如果病灶体积不大，颅内压正常，ECT治疗的危险性就不大。要降低这类病人的风险，应考虑
4、修改治疗方案，如采用强抗高血压药，类固醇，利尿剂与过度通气等,同时请神经科会诊。脑血管畸形Husum等(1983)对l例42岁女性重性抑郁症患者施行了10次ECT治疗。该患者6个月前曾接受颅内动脉瘤切除，医生在对其进行ECT治疗时，使用了盐酸肼苯哒嗪和心得安。治疗时血压升高不显著，其中升高的最大值仅为10mmHg。同样，Drop等(1988)治疗了1例患多发性腺动脉瘤的抑郁症患者，用硝普钠控制ECT治疗时的高血压反应，尽管收缩压升高达340mmHg，仍未发生严重的不良反应。处理既往有出血又未经治疗的或伴有出血倾向的血管性疾病患者可能是ECT治疗的危险因素，但目前还未见此类文章的报道。由于在EC
5、T时，收缩压可升高至180-220mmhg，可引起脑血管破裂出血，故应慎用ECT，必要时应考虑采用短效抗高血压药。中风Goldberg(1957)对6例中风后4周至2年伴发严重抑郁状态的患者行ECT治疗。4例患者的抑郁症状得到了缓解，2例死亡。Murray等(1986)报道14例中风后抑郁患者接受ECT治疗，其中12例抑郁症状明显缓解，未出现新的神经系统体征或原有体征的恶化，而且其中的4例卒中不足1个月。建议患有中风的病人可选用ECT，稳定期患者引起脑梗塞或脑出血的几率较小,但对近期有过中风的病人就较大,一般建议:中风后三个月,病情稳定者行ECT比较安全。对于脑出血患者,必须通过药物及时控制高
6、血压以免引起出血。但对于缺血性脑血管疾病不要用强效降压药以避免低血压,引起脑梗。而对于无临床症状的经MRI诊断的脑血管疾病不会对ECT治疗造成风险,基底神经节病变使用ECT容易诱发精神错乱。痴呆Price(1989)研究了平均年龄为67岁，共113例痴呆患者伴发抑郁的ECT治疗资料，结果发现83的病例有效。其中20出现了短暂、可逆的认知或记忆方面的副反应，15表现出认知或记忆的改善。皮层下痴呆(如亨延顿病或帕金森病)伴发的抑郁较皮层痴呆(阿尔采默病或匹克病)所伴发的抑郁更容易缓解，但认知功能改善不及皮层痴呆。建议ECT治疗痴呆患者一般都采用右单侧ECT治疗，运用短脉冲刺激电流。只有在6次治疗后
7、症状仍无改善，或病情严重时才考虑使用双侧ECT治疗。l周2次的治疗可能比1周3次的治疗能更少发生认知功能障碍，并且疗效不差。癫痫ECT具有抗抽搐作用,可以用来治疗伴或不伴有精神症状的癫痫患者。Sackein等(1983)成功治疗了1例19岁长期患有难治性特发性发作伴全面性发作的患者。Viparelli(1992)用双侧式ECT治疗1例19岁女性癫痫大发作的患者获得了成功。建义ECT治疗对癫痫的作用是利大于弊，尤其适用于复杂部分性发作的精神病性表现，通常为颞叶癫痫。使用抗抽搐药物治疗的患者接受ECT治疗时不宜停药，否则将增加发生癫痫持续状态的危险性。癫痫病人应优化抗惊厥药的剂量，使其既可维持有效
8、的癫痫控制又允许ECT诱导出充分的癫痫发作。帕金森病ECT对原发性帕金森氏病有很好的短期治疗效果，也有证据显示ECT也可改善其它病因（例如抗精神病药诱发）的帕金森氏症。病人经ECT治疗后，有可能导致认知功能受损，甚至引发妄想，这些并发症可选择单侧ECT和低治疗频率来避免。而ECT引起的多巴胺功能能亢进有可能导致精神病或运动障碍，这些可以通过谨慎降低拟多巴胺能药物的用量来控制。抗精神病药恶性综合征Addonizio(1986)用ECT成功治疗13例NMS患者，却无1例发生恶性高热。Henndsh等(1998)报道了12例有NMS史，并接受20个疗程的ECT治疗(146人次使用琥珀酰胆碱)的患者，
9、均未发现恶性高热症状。回顾我院，有2例NMS患者用ECT治疗，疗效满意，其中1例患者第三次ECT时，症状开始缓解。建议如存在更明确的NMS症状，尤其是广泛或严重肌肉强直，在ECT时应考虑采用非去极化肌肉松弛剂。病人也应进行代谢及心血管系统的观察。心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病是ECT致死的最主要原因。增加ECT风险的有关情况包括冠心病，活动性心绞痛，充血性心衰，心瓣膜病，动脉瘤，未经控制的高血压，高级房室阻滞，有症状的室性心律不齐，室上性心律失常伴未经控制的室性心率。对于这样的病人，为了减低风险，ECT治疗小组应进行风险评估与相应建议，不要排除ECT。在ECT中需要带有起博器或植入
10、性除颤器的病人也应考虑进行专家咨询。建议建议存在明显的心血管疾病者，在ECT前应进行ECG，胸部X性检查及血清电解质测定,请相关专业医生会诊。心肌梗塞，心绞痛，充血性心衰，心瓣膜病，动脉瘤，高血压，高度房室传导阻滞，室性心律不齐可增加ECT风险。为了减低风险，应要进行风险评估，不要轻易取消ECT治疗。有数据显示使用抗精神性药物治疗产生的心血管疾病死亡率要高于ECT。带有起博器的病人在ECT前也应会诊。不稳定的心血管病在ECT前应稳定病情。任何风险都应在ECT前解决，盲目使用ECT是不可取的。为降低ECT治疗风险，在ECT前可继续使用适当的剂量的心血管药物。如短效心血管病药，包括抗胆碱能药，交感
11、神经阻滞剂，硝酸盐类及其它抗高血压药，但应避免因治疗所致的低血压。其它疾病Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.糖尿病ECT治疗前要计算空腹降糖药的用量，血糖过高会影响到抽搐发作。血糖过低降低抽搐阈值。ECT要密切监控血糖的浓度,包括在治疗前一
12、小时内可接受的血糖浓度。不稳定性高血糖或胰岛素依赖型糖尿病，治疗前务必与内分泌医师进行协商。甲亢甲亢病人在ECT治疗时存在诱发甲亢危象的危险，在ECT前应接受特别咨询，在每次治疗前服用-阻断剂，除非有其它禁忌症。甲状腺功能低下、甲状旁腺功能低下、和假性甲状旁腺功能低下等未有数据显示在ECT治疗时存在问题。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤在ECT治疗时产生的风险并无多大临床意义，但需使用受体阻断剂，受体阻断剂，酪氨酸羟化酶阻滞剂将其风险降至最低。阿迪森氏病等因为ECT治疗时可引起一过性肾上腺皮质刺激，所以在每次治疗前，对于阿迪森氏病和其它类固醇依赖性的病人要给予一定量的类固醇。而Cushing氏病则对ECT
13、的治疗没有特别的风险和愈后指征。电解质紊乱高钾血症，低钾血症与低钠血症应尽在ECT前纠正。在ECT中有高钾血症风险的病人应接受琥珀酰胆碱类非去极化肌肉松弛剂;低钾血症则会延长ECT后呼吸暂停的时间，可致心脏并发症;因此必须在治疗前予以纠正。低钠血症会引起持续发作，必须在ECT治疗前予以纠正，尤其是急性或重症低钠血症。慢性阻塞性肺病或哮喘慢性阻塞性肺病或哮喘患者在ECT前应给予足量的支气管扩张剂或纯氧吸入治疗。如临床需要，在ECT中及ECT后的恢复期中也应使用。但茶碱应停用或保持最低有效剂量。食管逆流胃轻瘫，肥胖病，妊娠容易出现食管逆流。有食管反流风险的病人在ECT前应进行相应的处理以降低误吸风
14、险。H2-受体拮抗剂如雷尼替丁（150mg）口服药每日两次可降低胃酸度，也可使用胃复安或马丁林（可促进胃排空但有抑制精神的副作用）,枸橼酸钠（可中和胃酸）。胃复安尤其适用于胃轻瘫。麻醉师在麻醉中采用环状软骨压迫以减轻逆流带来的危险。青光眼ECT过程中可通过多种机制引起眼内压的增高,从理论上讲这一并发症会在开角性青光眼的病人的病人身上发生，但目前还未有此报导。在ECT治疗前进行抗青光眼的治疗。长效抗胆碱酯酶眼药水会延长琥珀酰胆碱的作用,诱发的呼吸暂停时间,因此需要在ECT治疗前更换其他药物治疗一段时间。闭角性或狭角性青光眼属于临床急症，会给ECT带来很高的风险，应慎用ECT治疗。其他躯体情况在E
15、CT治疗中还是要避免尿潴留的发生以免引起膀胱破裂。对严重的膀胱排空障碍的病例，ECT前采取导尿。患有关节及骨骼疾病的病人，包括中度及重度骨质疏松的病人，需要加大肌松剂的剂量。牙齿不稳固或无法承受ECT刺激时上颌肌收缩所带来的压力，最好将牙齿移掉或戴上防护性牙套,在ECT时垫入纱布。假牙应在ECT治疗前取出，除非牙医指出该部件可防止口腔结构损伤。老年人老年人应慎使用ECT治疗，尤其是对75岁以上的患有心血管疾病的患者会增加ECT的死亡率。ECT可用于任何年龄段的老人。ECT的效果不会因年龄增加而降低，反而可能增加。所有的躯体治疗，包括ECT，在老年人中的风险均有增加，尤其是那些伴发身体疾病的老人
16、。但临床经验表明ECT可能比其它的药物治疗有更低风险。建议由于老年人的生理特点，抗胆碱能药、麻醉药与松弛剂的用量应调整。随年龄增加，发作阈值会增加，ECT的刺激强度应进行调整。ECT导致的认知缺陷可能在老年患者中较为严重，尤其是那些已经存在认知或神经损害的病人，所以ECT时应当选择治疗参数。儿童与青少年在儿童与青少年中，慎重应使用ECT治疗，一般在其它治疗方法无效或不能安全时，才考虑ECT治疗。对于13岁以下儿童，ECT治疗应由两位儿科专家一致同意。对于青少年，只需要一位专家的赞同。刺激剂量应考虑儿童与青少年有较低的癫痫发作阈值的可能。妊娠与产褥期妊娠期产褥期妊娠期妊娠期精神药物风险在妊娠的头
17、三个月，当患者需接受精神药物治疗时存在致畸的风险。使用锂可引起早产、羊水过多、新生儿甲低或锂中毒。在妊娠后期，精神药物对新生儿均有毒性。例如，抗精神病药被证实与新生儿震颤、坐立不安、运动异常及高张力有关，苯二氮卓类据报道可引起张力减退、呼息暂停及损害温度调节功能。长期使用抗抑郁药可致新生儿抗胆碱能药症状及停药症状（包括胆小、易激惹、惊厥）。妊娠期ECT风险在妊娠期使用ECT，麻醉药给胎儿带来的风险比精神性药物小得多。琥珀酰胆碱通过胎盘屏障相对较少，对胎儿的影响不大。异丙酚与硫喷妥钠的致畸性尚未得到全面研究。在ECT过程中短期接触这些药物应该不会有问题，因为在常规治疗剂量下，致畸性与接触时间关系
18、密切。最近的研究资料支持在整个妊娠期内都可将ECT的使用作为一种风险低、效果好的特殊疾病处理方法。建议建议ECT麻醉药对胎儿的风险虽然小于药物治疗，但潜在的致畸性与新生儿毒性应在知情同意书中注明。妊娠病人在ECT中应保持良好的氧合状态，但不要过度通气。妊娠病人误吸风险增加，为减少此风险，应考虑ECT时:停用抗胆碱能药，使用制酸剂，胃肠动力增强剂，H-2阻滞剂。ECT前建议采用非糖的溶液进行静脉补液。当孕期超过14-16周时，ECT治疗前与后应进行的胎心监测。对高危妊娠妇女实施ECT，应具备处理产科与新生儿急诊的设施与人力。产褥期哺乳对母亲和婴儿同样有利，已成为婴儿肠道喂养的常见方式。ECT过程
19、中不必停止哺乳。但在知情同意书中应注明ECT及精神药物治疗对哺乳婴儿的潜在影响。ECT中使用的麻醉剂对哺乳婴儿的风险很小。婴儿与琥珀酰胆碱的接触量很小，经胃肠道吸收的量也很低。婴儿从乳汁中吸收的剂量尚不足母亲剂量的1%。乳汁中出现的低量阿托品通常对婴儿是安全的，但有些婴儿可能对抗胆碱能药的毒性作用敏感。ECT中的药物使用避免因药物与药物，药物与治疗相互作用而产生的副作用。一些药物会对电抽搐的治疗产生干扰，或者和电抽搐治疗一起使用时，有产生副作用的风险(认知受损，抽搐发作延长，心血管毒性等)，因此需要停止使用此类药物或改用其他药物。有些药物停药时，需要逐渐减少用量，这样才能使停药反应最小。有些药物可以在电抽搐治疗的早晨服用，而有些药物则只有在病人从治疗中复元后才可以使用。在进行电抽搐治疗前，要对病人所用药物及其剂量，哪些可以继续服用，哪些必须停用，应作出明确的规定。电抽搐治疗前可服用的药物抗高血压药(利血平除外)抗心绞痛药抗心律失常药利多卡因抗返流药支气管扩张药(茶碱除外)治青光眼的药物(长效胆碱酯酶抑制剂除外)皮质类固醇激素。但应该警觉该类药物有可能产生的副作用。例如，抗高血压的-受体阻滞剂可能会增加电抽搐治疗过程中的低血压和心博停止的风险。ECT前应停服的药物利尿剂降糖类药物包括胰岛素精神类药物:锂盐、氯氮平ECT前限制使用的药物茶碱苯二氮卓类抗癫痫药单胺氧化酶抑制剂SSRIs