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1、透析充分性的再认识引语 吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。究竟透析病人需要透多少？怎么透最为合适？第三军医大学西南医院肾科第三军医大学西南医院肾科 与透析相关的并发率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。NKF-K/DOQI血液透析充分性临床实践指南透析充分性的定义第三军医大学西南医院肾科达到干体重、血压控制纠正贫血酸中毒纠正症状少，并发症少或无良好预后生活质量、社会回归、患病率、死亡率溶质清除充分钙磷代谢营养良好周围神经病变少或无Santoro,Kidnye Int,2000透析充分性的目标透析充分性n 病人自我感觉良好、体力恢复、生活质量提高n 适当的肌肉组织，血清白蛋白3
2、5g/Ln 血压良好控制（140/90mmHg）n 没有明显的液体负荷（3%）,维持电解质平衡n HCO3-22mmol/L，充分纠正酸中毒第三军医大学西南医院肾科透析充分性的标准n110g/L血色素120g/L，不高于130g/Ln轻微的肾性骨病n周围神经传导速度和脑电图正常nKT/V1.3，URR70%第三军医大学西南医院肾科透析充分性的标准 第三军医大学西南医院肾科高超滤率 口渴导致水分摄入 未达到目标干体重高血压透析中低血压水潴留心衰、心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗水负荷过多的危害第三军医大学西南医院肾科怎么判断体内的水多不多？第三军医大学西南医院肾科n 触：肢体是否存在
3、显性水肿n 查：不容忽视的隐性水肿：胸腔、腹腔、心包n 测：血压难以控制需联合二种及以上降压药物n 感：是否存在活动后/夜间阵发性呼吸困难 是否存在卧位咳嗽，咳白痰/粉红色泡沫痰 第三军医大学西南医院肾科骨质的脆弱和不稳定骨折的风险增加无动力型骨病高转换型骨病、低转换型骨病骨骼系骨骼系统 心血管钙化 瓣膜功能不全 心肌纤维化 左心室肥大心律失常心源性猝死风险增加心血管心血管系系统皮肤钙化肾移植手术成功率下降钙性尿毒症性小动脉病皮肤溃疡、组织坏死皮肤皮肤软组织软组织脂质代谢受损胰岛素抵抗、葡萄糖耐量异常内分泌系内分泌系统统红细胞生成改变贫血加重造血系造血系统继发性甲旁亢（SHPT）危害巨大第三军
4、医大学西南医院肾科胸廓、面部畸形胸廓、面部畸形桡动脉重度脉重度钙化化病历展示患者张某某，男，42岁，渠县人民医院规律透析6年余辅助检查：PTH 3250pg/ml、Ca 2.58mmol/L、Pi 2.68mmol/L第三军医大学西南医院肾科SHPT的综合管理第三军医大学西南医院肾科贫血危害巨大食欲不振食欲不振恶心心腹泻腹泻心功能衰竭心功能衰竭第三军医大学西南医院肾科贫血的原因心功能衰竭心功能衰竭第三军医大学西南医院肾科透析充分的临床意义死亡率与透析死亡率与透析剂量（量（Kt/V）的关系）的关系 （日本1992年42341例HD患者统计资料）第三军医大学西南医院肾科如何保证透析充分性？干达到干
5、体重靶目标净更多的清除各种毒素n逐渐增加超滤量，宁干勿湿（直至患者透析过程中出现反应？）n对超滤脱水不耐受患者，可以延长透析时间或增加透析频次n少数患者可采用CRRTn每月定期评估或调整干体重第三军医大学西南医院肾科如何达到“干体重”靶目标 如何达到如何达到“净净”？第三军医大学西南医院肾科n经过多年的临床实践证明，每周小于8小时的透析死亡率明显升高，而透析12小时以上的死亡率明显减半。n临床研究显示透析频率每周3次的患者，10年内生存率为59.4%n透析频率每周3次的患者，10年内生存率仅为2.5%第三军医大学西南医院肾科 time（有效透析时间）nHD（低通量透析）nHFHD（高通量透析）
6、nHDF（血液透析滤过）nHP（血液灌流）第三军医大学西南医院肾科Dialysismodel（透析模式）第三军医大学西南医院肾科尿毒症毒素分类血液净化方式清除方式小分子毒素中大分子毒素蛋白结合毒素低通量透析弥散高低至无无高通量透析弥散中到高中低血液滤过（HF）对流中到高低低血液透析滤过弥散、对流高稍高中血液灌流（HP）吸附不一高高透析+灌流弥散、吸附高高高生物人工肾弥散、对流高高待研究第三军医大学西南医院肾科不同血液净化方式对尿毒症毒素清除疗效第三军医大学西南医院肾科国内外众多研究证实：n对于维持性血液透析患者，HFHD较HD而言患者有更多获益n而对于患者远期存活率的影响HDF与HFHD而言，
7、HDF可带来较好效果 第三军医大学西南医院肾科 n透析器效能n透析器的膜面积n透析液流量n血流量n血管通路再循环率n残余肾功能第三军医大学西南医院肾科影响透析充分性的其他指标第三军医大学西南医院肾科血液再循坏血液再循坏第三军医大学西南医院肾科减少再循减少再循环的措施的措施n 保持静脉穿刺针之间的适当距离n 定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄n 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉通路反接 第三军医大学西南医院肾科监测指标及频率每月一次：血常每月一次：血常规、肾功功电解解质、钙、磷、磷每三月一次：甲状旁腺激素（每三月一次：甲状旁腺激素（PTH）、）、铁蛋白、蛋白、转铁蛋蛋白白饱和度和度每半年一次：乙肝两每半年一次：乙肝两对半、半、输血前血前ICT每年一次：胸片、心每年一次：胸片、心脏超声超声 2010年血液透析年血液透析标准准SOP第三军医大学西南医院肾科小结n 透析充分性是需要医生、护士、患者、家属多方合作才能达到的目标。让我们共同努力，使我们广大的透析患者成为透析30年，40年以上的透析者。n 保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。第三军医大学西南医院肾科谢 谢