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1、高血压患者的他汀治疗高血压、高胆固醇全球死亡的两大主要危险因素01000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000饮饮酒酒运运动动不足不足肥胖肥胖不安全性生活不安全性生活低体重低体重高胆固醇高胆固醇吸烟吸烟高血高血压压N=55,861,000归因死亡人数归因死亡人数（万人）（万人）在全球在全球14个地区进行的调查，该研究评估了常见危险因素与疾病负担之间的关系个地区进行的调查，该研究评估了常见危险因素与疾病负担之间的关系，其中在归因死亡的分析中，高血压和高胆固醇位列，其中在归因死亡的分析中，高血压和高胆固醇位列“三甲三甲”，是导致全球死亡，是导致全球死亡的两大重要危险
2、因素的两大重要危险因素3.ezzatietal.lancet.2002Nov2;360(9343):1347-60.高血压是高血压是ASCVDASCVD最重要的危险因素最重要的危险因素全球30%的死亡人口是死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压直接导致导致导致30%4.2006年年 第第21届国际高血压学会届国际高血压学会(ISH 2006)福冈宣言福冈宣言卒中心肌梗死高血压患者比例(%）2009年CONSIDER研究，高血压合并3个以上危险因素的患者为35.5%1.http:/ 研究研究 高血压合并高血压合并3个以上个以上危危险因素为险因素为13
3、.4%危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动老龄化日趋严重，现代快节奏生活方式的日益加重，正逐步增加中国高血压患者的心血管风险10年发生心血管事件风险(%)收缩压150-160TC240-262HDL33-35糖尿病吸烟4610142140+ECG-LVHFramingham研究的一项结果：高血压患者易合并其他心血管危险因素，且当合并其他心血管危险因素时，心血管风险倍增01264236302418当高血压患者的危险因素数量增多将导致发生心血管事件风险倍增5.KannelWB.AJH2000;13:3S10S对降低ASCVD疾病的发病率和死亡率,血脂异常管理贡献巨大201
4、4年美国Heart Disease and Stroke Statistics数据显示，过去十年间，CVD发病率渐趋下降1，NLA指南指出，对此血脂异常管理功不可没21.GoAS,etal.Circulation.2013;129(3):e28-e292.6.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.中国高血压合并高胆固醇血症患者虽然日趋增多但平均胆固醇水平仍低于西方中国高血压患者合并高胆固醇血症比例近50%，但平均胆固醇水平比西方要低1。世界各地28个国家男女两性平均胆固醇(TC浓度为5.8mmol/L。而我国男女两性平均TC水
5、平最低,为4.5mmol/L）各研究中的人群LDL-c水平:研究LDL-C基线水平ESTABLISH3.2mmol/LAtoZ2.9mmol/LCoivicchietal3.38mmol/L普伐他汀应用于AMI研究3.6mmol/LPTT3.43mmol/LMIRACL3.2mmol/LCHILLAS研究（中国人群）研究（中国人群）32.71mmol/L.赵冬教授consider研究http:/ 133mg/dl无需治疗无需治疗SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58ASCOT研究设计主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病ASCOT-BPLAASCOT-LLA
6、ASCOT-2219,257名高血压患者氨氯地平培哚普利阿替洛尔苄氟噻嗪10,305名患者TC6.5mmol/L(250mg/dL)PROBE设计阿托伐他汀10mg安慰剂双盲阿替洛尔为基础+安慰剂氨氯地平为基础+安慰剂氨氯地平为基础+阿托伐他汀阿替洛尔为基础+阿托伐他汀降压基础上联合阿托伐他汀：进一步显著降低冠心病和卒中事件36%27%27%降压药安慰剂3.01.9降压药阿托伐他汀P=0.0005P=0.024降压药安慰剂2.41.7降压药阿托伐他汀事件累积发生率(%)冠心病事件卒中事件43210432109.SeverPS,DahlfB,PoulterNR,etal.Lancet.2003;
7、361(9364):1149-58.lASCOT-LLA研究：ASCOT研究中10,305例高血压合并3项危险因素且总胆固醇水平6.5mmol/L患者，在原随机接受氨氯地平或阿替洛尔为基础的联合降压治疗后再次随机接受阿托伐他汀10mg/d或安慰剂治疗。主要终点为非致死性心梗和致死性CHD事件25降压治疗进入升级管理新时代血压数值时代血压质量时代血压达标血压达标+心脑获益+清晨血压血压管理升级时代评估整体心血管危险因素降压+他汀治疗高血压人群他汀治疗：临床实践的思考哪些人群需要启动他汀治疗？何时启动他汀治疗？治疗目标是什么？如何优化组合降压+他汀治疗方案？其他风险因素，无症状器官损害或疾病血压(
8、mmHg)正常高值收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压 180或舒张压110无危险因素低危 中危高危1-2 危险因素低度危险中危中危至高危高危 3 危险因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病 中危至高危高危高危高危至很高危 有症状的CVD，CKD4 期及以上 或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危血压心血管危险因素靶器官损害2013 ESH/ESC高血压管理指南推荐评估高血压患者的整体心血管风险10.ManciaG,FagardR,Na
9、rkiewiczK,etal.JournalofHypertension2013:128113572013ESH/ECS指南中高危高血压患者应同时降压和降脂治疗34.ManciaG,FagardR,NarkiewiczK,etal.JournalofHypertension2013:128113572013ESH/ESC指南明确指出应同时降压降脂治疗的人群：高血压患者，尤其是合并2型糖尿病或代谢综合征，常伴有致动脉粥样硬化性血脂异常患者(高甘油三酯、高LDL、低HDL)ASCOT-LLA证明的高血压患者，合并3个危险因素，(无冠心病，TC6.5 mmol/L)中国指南：高血压中高危人群需启动他
10、汀治疗中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志2011;19(8):701-743.除外1级高血压且无其他危险因素的高血压患者之外，均需使用他汀用于一级预防1.GuidelinesCommittee.JHypertension.2003;21:1011-10532.EuropeanHeartJournal20073.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH-ESC高血压指南(2003)无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险20%(高危)，当总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗ESH-ES
11、C高血压指南(2007)高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗ESH-ESC高血压指南(2013)推荐中危至高危高血压患者即启动他汀治疗，使LDL-C3.0 mmol/L(115 mg/dL)ESH/ESC指南：高血压患者胆固醇参考值2014 CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值临床疾患和(或)危险因素目标LDL-C水平ASCVD1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血压或其他危险因素*1.8 mmol/L糖尿病2.6mmol/L慢性肾病（3或4期）2.6mmol/L（100mg/dl)高血压+1项其他危险因素*
12、2.6 mmol/L高血压或3项其他危险因素*3.4 mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.*其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史l在ASCOT-LLA研究的患者，不论是阿托伐他汀组患者还是安慰剂组，均给予服用阿托伐他汀10mg/日，继续进行研究26ASCOT-LLA延长期：早期给予降压+10mg阿托伐他汀治疗，持续远期获益5.036%降低HR=0.64(p0.0001)原安慰剂组原阿托伐他汀组LLA 延长期结束L
13、LA研究结束事件累积发生率(%)4.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年35%降低HR=0.65(p0.001)9.SeverPS,PoulterNR,DahlofB,etal.EurHeartJ.2008;29(4):499-508.选择何种他汀同样重要！阿替洛尔+10mg阿托伐他汀未能显著降低CV事件0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0累积发生率(%)阿托伐他汀10mg安慰剂阿替洛尔为基础的治疗人群HR=0.84(0.60-1.17)p=0.30 未达统计学意义16%年ASCOT-LLA22分析：ASCOT研究中10,3
14、05例高血压合并3项危险因素且总胆固醇水平6.5mmol/L患者，在原随机接受氨氯地平或阿替洛尔为基础的联合降压治疗后再次随机接受阿托伐他汀10mg/d或安慰剂治疗。主要终点为非致死性心梗和致死性CHD事件。上图为阿替洛尔为基础的人群随机接受阿托伐他汀或安慰剂两组间的差异59.SeverPS,DahloB,PoulterN,etal,EuropeanHeartJournal2006;27:29822988选择何种他汀同样重要！氨氯地平+普伐他汀却未带来CV获益 HR=0.96;95%CI:0.891.03MargolisKL,etal.JClinHypertens(Greenwich).201
15、3Aug;15(8):542-54.02468100.400.300.200.100.00 普伐他汀 常规治疗随机化后时间累积死亡率ALLHAT研究是一项随机、对照、多中心研究，纳入55岁以上血压控制理想合并高胆固醇血症的患者，给予普伐他汀(n=5170)或常规治疗(n=5185)4到8年。研究主要终点为全因死亡率8P=0.24ALLHAT-LLT研究但ASCOT-LLA研究氨氯地平+10mg阿托伐他汀获益更多lASCOT-LLA22研究：ASCOT研究中10,305例高血压合并3项危险因素且总胆固醇水平6.5mmol/L患者，在原随机接受氨氯地平或阿替洛尔为基础的联合降压治疗后再次随机接受阿
16、托伐他汀10mg/d或安慰剂治疗。主要终点为非致死性心梗和致死性CHD事件259.。SeverP,DahlfB,PoulterN,etal.EurHeartJ.2006;27(24):2982-8.氨氯地平为基础的治疗方案18.IvanovicB1,TadicM.JCardiovascPharmacolTher.2013Nov;18(6):544-9.19.MasonRP,KubantR,HeebaG,etal.PharmRes.2008Aug;25(8):1798-806.氨氯地平阿托伐他汀复方制剂可实现两药作用的协同阿托伐他汀除调脂外的阿托伐他汀除调脂外的抗高血压作用抗高血压作用15肾脏细
17、胞膜的肾脏细胞膜的钠外流钠外流L型通道活性型通道活性平滑肌细胞平滑肌细胞钙内流钙内流氨氯地平的抗动脉氨氯地平的抗动脉粥样硬化作用粥样硬化作用1515平滑肌细胞平滑肌细胞增殖增殖血小板、白细胞血小板、白细胞粘附于内皮粘附于内皮脂质过氧化脂质过氧化两者联合两者联合15各自携带正负电荷各自携带正负电荷使结合更稳定使结合更稳定16NO 释放释放血管顺应性血管顺应性斑块面积和钙化斑块面积和钙化左室质量指数左室质量指数CRUCIAL研究亚太人群分析：多达一显著降低亚太人群10年CHD风险aproactivemultifactorialintervention(PMI)approachusualcare(U
18、C)PA:PacificAsianChoEJ,etal.VascHealthRiskManag.2014Mar26;10:145-56.11.ZamoranoJ,etal.CurrMedResOpin.2011Apr;27(4):821-33.Crucial研究纳入1461例35-79岁的高血压患者，合并3个额外心血管危险因素，但无CHD病史，且基线TC6.5mmol/l.随机给予多重危险因素干预PM（多达一为基础综合干预）或常规治疗，治疗52周高血压合并3项危险因素患者TOGETHER研究：相比氨氯地平单药治疗，多达一更加有效降压20.GrimmR,etal.VascHealthRiskMa
19、nag.2010;6:261-71.氨氨氯氯地平地平多达一多达一0-0.5-1-1.5-2-2.5-3-3.5-4-4.5多降低3.3mmHg*P=0.02TOGETHER研究纳入245例合并2两项危险因素的高血压患者，所以患者均预先接受氨氯地平控制血压达标或160/90mmHg，随机分为氨氯地平联合生活方式改善组和氨氯地平/阿托伐他汀联合生活方式改善组，随访6周高血压合并2项危险因素患者SBP降低幅度TOGETHER研究：相比氨氯地平单药，多达一提高双项达标率20.GrimmR,etal.VascHealthRiskManag.2010;6:261-71.TOGETHER研究纳入245例合并
20、2两项危险因素的高血压患者，所以患者均预先接受氨氯地平控制血压达标或160/90mmHg，随机分为氨氯地平联合生活方式改善组和氨氯地平/阿托伐他汀联合生活方式改善组，随访6周*双项达标率指血压和LDL同时达标%高血压合并2项危险因素患者Week 6多达一显著降低真实世界心血管风险回顾性队列研究，数据源于2004年-2008年美国医保数据库，比较真实世界中高血压合并血脂异常的患者使用不同治疗的10年CHD风险下降及血压和LDL-c达标情况。研究中2739名患者使用氨氯地平单药，653名使用氨氯地平+他汀，227名使用多达一，随访时间：最长1年或直至换药1312.NeutelJM,EaddyM,L
21、unacsekOE,etal.JClinHypertens(Greenwich).2010;12(6):396-406.CHD事件事件MI或冠脉死亡或冠脉死亡0-10-20-30-40-50-22-14-33-18-40-25AMLAML+他汀他汀多达一多达一事件风险的相对降低幅度(%)*#*#*：与AML+他汀类组相比，P0.05，#：与AML组相比，P120mg/dL(3.1mmol/L)，140mg/dL(3.6mmol/L)和收缩压 140 mmHg 且 179 mmHg 和/或舒张压 90 mmHg 且 2 AVALON-AWC研究：为AVALON亚组研究，纳入其中668名高血压伴血
22、脂异常患者，随机服用安慰剂、阿托伐他汀、氨氯地平、氨氯地平联合阿托伐他汀治疗8周，评估动脉壁顺应性小动脉大动脉00.20.40.60.811.21.41.6-0.2-0.4氨氯地平氨氯地平+阿托伐他汀与基线相比，顺应性变化l研究证明：氨氯地平联合阿托伐他汀能够早期改善血管内皮功能，对于小动脉尤为显著，带来更多的心脑血管获益13.CohnJN,etal.AmJHypertens.2009;22(2):137-44.比值比3.34*依从患者的比例各组间依从患者的比值比67.749.940.446.937.4020604010080多达一(N=795)氨氯地平+阿托伐他汀组(N=735)氨氯地平+其
23、它他汀组(N=1163)其它CCB+阿托伐他汀组(N=652)其它CCB+其它他汀组(N=1358)2.71*2.41*013254多达一vs氨氯地平+阿托伐他汀多达一vs氨氯地平+其它他汀多达一vs其它CCB+阿托伐他汀多达一vs其它CCB+其它他汀3.5*P0.0001*与其他组相比P0.01回顾性队列研究，在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂(CCB)和他汀的患者(N=4,703)主要终点：依从(用药时间治疗时间的80%)患者的比例随访6个月时，多达一组依从患者的比例达到67.7%随访超过1年时，多达一依从率是其他CCB+他汀组的23倍14.PatelBV,etal.Vasc
24、ularHealthandRiskManagement2008;4(3):673-681依从患者比例率(%)CARPE研究多达一具有更好的依从性临床实践思考：门诊高血压患者他汀管理三部曲第一步门诊高血压患者建议常规进行血脂筛查，选择合理治疗方案，并定期评估LDL-c是否达标综合考虑临床获益&医保成本&依从性第二步门诊高血压患者，合并3个危险因素不论胆固醇水平，起始均给予中小剂量他汀长期治疗综合考虑临床效益&医保成本&依从性门诊高血压患者，超提示具有颈动脉斑块（ASCVD）给予强化他汀治疗，定期评估LDL-c综合考虑临床效益&医保成本&依从性第三步升级降压方案期待我国心血管事件“拐点”早日到来1
25、351201059075604530150198519901995200020052020脑血管病冠心病标化死亡率 1/10万150高血压抗动脉粥样硬化治疗策略促发“拐点出现”目标患者高血压风险分层高血压风险分层病人类型病人类型血压治疗目标值血压治疗目标值mmHgLDL-C治疗目标值治疗目标值mg/dL(mmol/L)中危中危高血压高血压1-2个危个危险因素险因素140/90130(3.4)高危高危高血压高血压3个危险个危险因素因素140/90100(2.6)很高危很高危高血压高血压+糖尿病糖尿病140/9070 (1.8)危险因素包括：危险因素包括：年龄（男年龄（男45岁，女岁，女55岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男55岁、女岁、女65岁）岁）中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(2007)2014CCEP血脂异常防治专家建议血脂异常防治专家建议老年老年高血高血压病压病人人Thanks！