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1、会计学1高血压患者他汀治疗的临床思考社区高血压患者他汀治疗的临床思考社区第1页/共42页ASCVDASCVD已成为中国目前最主要的疾病负担已成为中国目前最主要的疾病负担已成为中国目前最主要的疾病负担已成为中国目前最主要的疾病负担YangG,etal.Lancet.2013Jun8;381(9882):1987-2015.卒中和缺血性心脏病已经成为中国最首要的两个死因1.下呼吸道感染2.卒中3.COPD4.先天性异常5.溺水6.新生儿脑病7.局部缺血性心脏病8.自残9.早产并发症10.交通事故伤害1.卒中2.局部缺血性心脏病3.COPD4.交通事故伤害5.肺癌6.肝癌7.胃癌8.自残9.下呼吸道
2、感染10.食道癌19902010disorderdisorder第2页/共42页20022002年调查高血压和高胆固醇是年调查高血压和高胆固醇是年调查高血压和高胆固醇是年调查高血压和高胆固醇是血管性疾病死亡的主要危险因素血管性疾病死亡的主要危险因素血管性疾病死亡的主要危险因素血管性疾病死亡的主要危险因素DALY：伤残调整生命年饮饮酒酒高高血血压压吸吸烟烟肥肥胖胖高高胆胆固固醇醇水果水果蔬菜蔬菜摄入摄入量低量低运运动动不不足足Lancet2002.360:13471360发达地区发达地区饮饮酒酒高高血血压压吸吸烟烟肥肥胖胖高高胆胆固固醇醇水果水果蔬菜蔬菜摄入摄入量低量低对对D DA AL LY
3、Y的的贡贡献献不发达地区不发达地区WHOWHO、世世界界银银行行及及美美国国哈哈佛佛大大学学联联合合开开展展的的全全球球疾疾病病负负担担系系列列研研究究，纳纳入入非非洲洲、美美洲洲、欧欧洲、南亚、西太平洋洲、南亚、西太平洋(包括中国包括中国)、地中海东部、地中海东部6 6个区域、个区域、100100多个国家。多个国家。对对DALY的的贡贡献献第3页/共42页CHD events StrokesNo ofNo ofRelative riskRelative riskNo of No ofRelative riskRelative risk trials events 95%CI 95%CI tr
4、ials events 95%CI 95%CIBlood pressure difference trialsNo history of vascular disease2634290.79(0.72 to 0.86)2528430.54(0.45 to 0.65)History of coronary heart disease3758150.76(0.68 to 0.86)129840.65(0.53 to 0.80)History of stroke135670.79(0.62 to 1.00)1315930.66(0.56 to 0.79)All trials7198110.78(0.
5、73 to 0.83)4554200.59(0.52 to 0.67)Cohort studies61104500.75(0.73 to 0.77)6129390.64(0.62 to 0.66)0.50.711.420.50.711.420.50.711.42TreatmentbetterPlacebobetterPlacebobetterTreatmentbetter 高血压降压治疗显著减少CV终点事件147项随机临床试验的荟萃分析LawMR,etal.BMJ.2009;338:b1665For reduction of 10mmHg SBP and/or 5mmHg DBP第4页/共42
6、页1994年荟萃分析年荟萃分析2009年荟萃分析年荟萃分析1.CollinsandPeto,19942.BMJ2009;338:b166515年探索：降压卒中获益显著，冠心病获益不足第5页/共42页降压过低而导致降压过低而导致降压过低而导致降压过低而导致J J曲线的发生，主要是冠脉事件增加曲线的发生，主要是冠脉事件增加曲线的发生，主要是冠脉事件增加曲线的发生，主要是冠脉事件增加ACCOMPLISHACCOMPLISH：达到的：达到的：达到的：达到的SBPSBP分类与主要预后的关系分类与主要预后的关系分类与主要预后的关系分类与主要预后的关系SBP分类分类(mmHg)所有卒中事件所有卒中事件所有心
7、梗事件所有心梗事件事件数事件数/1000患者患者-年年事件数事件数/1000患者患者-年年高血压的背后是动脉粥样硬化，降压不是唯一目标高血压的背后是动脉粥样硬化，降压不是唯一目标第6页/共42页1,5672,3822,2264,0699,098ASCOT：高血压患者抗：高血压患者抗AS治疗的循证治疗的循证基础基础十年前已给了明确的答案十年前已给了明确的答案欧洲最大规模的高血压研究欧洲最大规模的高血压研究 研究者独立发起的研究研究者独立发起的研究1：高血压合并：高血压合并=3个心血管危险因素个心血管危险因素患者患者2：无：无CHD和和MI史。史。3:LDL-C水平水平 133mg/dl无需治疗无
8、需治疗SeverPS,etal,Lancet.2003;361:114958第7页/共42页降压基础上联合阿托伐他汀：降压基础上联合阿托伐他汀：降压基础上联合阿托伐他汀：降压基础上联合阿托伐他汀：进一步显著降低冠心病和卒中事件进一步显著降低冠心病和卒中事件36%27%27%降压药安慰剂3.0降压药阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降压药安慰剂2.4降压药阿托伐他汀事件累积发生率(%)冠心病事件卒中事件Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-581.91.7第8页/共42页尽管高血压是第一位的尽管高血压是第一位的ASCVD的危险因素，的危险因素，高血压单纯
9、降压获益有限。高血压单纯降压获益有限。但是，但是，哪些患者应当既降压又降脂治疗尚未哪些患者应当既降压又降脂治疗尚未进行系统的研究进行系统的研究第9页/共42页2013 ESH/ESC 高血压指南强调高血压指南强调高血压患者应同时降压和降脂治疗高血压患者应同时降压和降脂治疗7.1 Lipid-lowering agents7.1 Lipid-lowering agentsn nWhen overt CHD is present,there is When overt CHD is present,there is clear evidence that statins should be cle
10、ar evidence that statins should be administered to achieve low-density administered to achieve low-density lipoprotein cholesterol levels 1.8 lipoprotein cholesterol levels 1.8 mmol/L(70 mg/dL).Beneficial effects mmol/L(70 mg/dL).Beneficial effects of statin therapy have also been shown of statin th
11、erapy have also been shown in patients with a previous stroke,with in patients with a previous stroke,with low-density lipoprotein cholesterol low-density lipoprotein cholesterol targets definitely lower than 3.5 mmol/L targets definitely lower than 3.5 mmol/L(135 mg/dL).Whether they also benefit(13
12、5 mg/dL).Whether they also benefit from a target1.8 mmol/L(70 mg/dL)from a target1.8 mmol/L(70 mg/dL)is open to future research.is open to future research.新指南指出新指南指出应同时降压降应同时降压降脂治疗的人群脂治疗的人群：对于合并冠心病对于合并冠心病以及卒中的患者，以及卒中的患者，服用他汀的重要服用他汀的重要性早已被证实性早已被证实第10页/共42页他汀用于他汀用于他汀用于他汀用于ASCVDASCVD，进行了系列论证，证据充分，进行了系列
13、论证，证据充分，进行了系列论证，证据充分，进行了系列论证，证据充分研究研究 特点特点平均随访平均随访时间时间主要终点事件主要终点事件降低降低(%)4S(1994)胆固醇高伴冠心病胆固醇高伴冠心病5.4 年年30CARE(1998)胆固醇水平不高的冠心病胆固醇水平不高的冠心病5.0 年年32LIPID(1998)胆固醇水平不高的冠心病胆固醇水平不高的冠心病6.1 年年24WOSCOPS(1995)胆固醇高不伴冠心病胆固醇高不伴冠心病5.0 年年30ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:13831389;LewisSJe
14、tal.AnnInternMed.1998;129:681689;LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:13491357;HPSCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:722;AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220228;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:17721779.第11页/共42页NLANLA血脂管理建议和血脂管理建议和血脂管理建议和血脂管理建议和ACC/AHAACC/AHA相比相比相比相比，ASCVD定义更详细、更广泛定义更详细、更广泛 心肌梗
15、死或其他急性冠脉综合征心肌梗死或其他急性冠脉综合征 冠脉或其他血运重建冠脉或其他血运重建 TIATIA 缺血性卒中缺血性卒中 动脉粥样硬化性外周动脉疾病动脉粥样硬化性外周动脉疾病 其他动脉粥样硬化性疾病，如：其他动脉粥样硬化性疾病，如：肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化性动脉瘤主动脉粥样硬化性动脉瘤 颈动脉斑块颈动脉斑块 影像学证实的动脉粥样硬化证据影像学证实的动脉粥样硬化证据 如：如：冠脉冠脉CTA CTA 负荷超声心动图负荷超声心动图 核素扫描核素扫描 冠脉钙化积分冠脉钙化积分 300 agatston300 agatston 单位，或单位，或 75%75%百分位百分位(年龄年龄
16、，性别性别，种族种族 )第12页/共42页广州门诊高血压人群动粥调研表广州门诊高血压人群动粥调研表汇总汇总医生总数参与医院总数高血压患者总数高血压合并1个危险因素合并2个危险因素合并3个及以上个危险因素高血压患者他汀使用人数颈动脉斑块筛查人数阳性数量其他AS筛查其他检查名称1201202424417441741576157613631363132613261812181210071007617617肾动脉、下肢动脉、脑动脉检查生化全套比率比率37%37%32%32%31%31%43%43%24%24%61%61%1576,37%1363,32%1326,31%高血压合并1个危险因素合并2个危险
17、因素合并3个及以上个危险因素高血压人群60%伴动粥，是二级预防，他汀剂量第13页/共42页2014 CCEP专家建议：降低LDL-C是首要目标，而不是总胆固醇和甘油三酯临床疾患和(或)危险因素目标LDL-C水平ASCVD1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血压或其他危险因素*1.8mmol/L糖尿病2.6mmol/L慢性肾病（3或4期）2.6mmol/L（100mg/dl)高血压+1项其他危险因素*2.6mmol/L高血压或3项其他危险因素*3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.*其他危险因
18、素包括：年龄（男45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史第14页/共42页2013 ESH/ESC 高血压指南强调高血压指南强调高血压患者应同时降压和降脂治疗高血压患者应同时降压和降脂治疗7.1 Lipid-lowering agents7.1 Lipid-lowering agentsn nPatients with hypertension,Patients with hypertension,and especially those with type and especially those with type 2 dia
19、betes or metabolic 2 diabetes or metabolic syndrome,syndrome,often have often have atherogenic dyslipidemia,atherogenic dyslipidemia,characterized by elevated characterized by elevated triglycerides and LDL-triglycerides and LDL-cholesterol with a low HDL-cholesterol with a low HDL-cholesterol.chole
20、sterol.新指南指出新指南指出应同时降压降应同时降压降脂治疗的人群脂治疗的人群：高血压患者，尤其是高血压患者，尤其是合并合并2型糖尿病或代谢型糖尿病或代谢综合征，常伴有致动综合征，常伴有致动脉粥样硬化性血脂异脉粥样硬化性血脂异常患者（高甘油三酯、常患者（高甘油三酯、高高LDL、低、低HDL）第15页/共42页美国美国1980-2000年年CHD死亡下降的死亡下降的原因分析原因分析ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:23882398相对风险改变吸烟收缩压 总胆固醇活动BMI糖尿病第16页/共42页美国糖尿病美国糖尿病ASCVD事件事件是一般人群的是一般人群的十倍十倍1
21、995年出现拐点年出现拐点NEnglJMed.2014Apr17;370(16):151423.事件率/10,000例糖尿病患者急性MI卒中下肢截肢终末期肾病高血糖危象死亡急性MI：67.8%卒中：52.7%下肢截肢：51.4%终末期肾病：28.3%高血糖危象死亡：64.4%美国1990-2010年间的下肢截肢、终末期肾病（ESRD）、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的变化趋势第17页/共42页综合管理中综合管理中LDL-C达标率的提高最为达标率的提高最为显著显著AnnInternMed.2006Apr4;144(7):46574.NEnglJMed.2013Apr25;368(17):1613
22、24.1%23%0.4%达标率（%）达标率（%）8.3%20.6%7.5%LDL-C达标率提升幅度最大第18页/共42页2014 CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值临床疾患和(或)危险因素目标LDL-C水平ASCVD1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血压或其他危险因素*1.8mmol/L糖尿病2.6mmol/L慢性肾病（3或4期）2.6mmol/L（100mg/dl)高血压+1项其他危险因素*2.6mmol/L高血压或3项其他危险因素*3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.*其他危险因素
23、包括：年龄（男45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史第19页/共42页2013 ESH/ESC 高血压指南强调高血压指南强调高血压患者应同时降压和降脂治疗高血压患者应同时降压和降脂治疗7.1 Lipid-lowering agents7.1 Lipid-lowering agentsn nThe benefit of adding a statin The benefit of adding a statin to antihypertensive treatment to antihypertensive treatment
24、was well established by the was well established by the Anglo-Scandinavian Cardiac Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Outcomes TrialLipid Lowering Arm(ASCOT-Lowering Arm(ASCOT-LLA)study.LLA)study.新指南指出新指南指出应同时降压降应同时降压降脂治疗的人群脂治疗的人群：ASCOT-LLA证明的证明的高血压患者，合并高血压患者，合并3个危险因素，个危险因素，(无无冠心病，冠心病，TC
25、6.5 mmol/L)第20页/共42页患者比例(%）2009年CONSIDER研究，高血压合并3个以上危险因素的患者为35.5%1.http:/ 研究研究 高血压合并高血压合并3个以上个以上危危险因素为险因素为13.4%危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动老龄化日趋严重，现代快节奏生活方式的日益加重，正逐步增加中国高血压患者的心血管风险第21页/共42页Mancia G,et al.Eur Heart J.2007 Jun;28(12):1462-536.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial h
26、ypertension2010中国高血压管理指南2013 ESH/ESC高血压管理指南2013 ESH/ESC高血压指南新增肥胖为心血管风险分层的危险因素之一第22页/共42页ASCVDASCVD的主要危险因素（的主要危险因素（的主要危险因素（的主要危险因素（FraminghamFramingham风险评分）风险评分）风险评分）风险评分）年龄 （男性45岁，女性 55岁）。早发性冠心病家族史（男性一级亲属55岁，女性一级亲属65岁）吸烟高血压（血压140/90 mmHg，或正在服用降压药）低HDL-C（男性40mg/dl,女性50mg/dl）对高危、极高危以外人群进行风险评估ACC/AHAAC
27、C/AHA（RCTRCT）性别性别年龄年龄种族种族总胆固醇总胆固醇HDL-CHDL-C收缩压收缩压有否降压治疗有否降压治疗糖尿病糖尿病是否吸烟是否吸烟 第23页/共42页2014 CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值临床疾患和(或)危险因素目标LDL-C水平ASCVD1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血压或其他危险因素*1.8mmol/L糖尿病2.6mmol/L慢性肾病（3或4期）2.6mmol/L（100mg/dl)高血压+1项其他危险因素*2.6mmol/L高血压或3项其他危险因素*3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病
28、杂志，2014；42（8）：1-4.*其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史第24页/共42页2013 ESH/ESC 高血压指南强调高血压指南强调高血压患者应同时降压和降脂治疗高血压患者应同时降压和降脂治疗7.1 Lipid-lowering agents7.1 Lipid-lowering agentsn nThe beneficial effect of statin The beneficial effect of statin administration to patients withou
29、t administration to patients without previous CV events targeting a low-previous CV events targeting a low-density lipoprotein cholesterol value density lipoprotein cholesterol value 3.0 mmol/L;(115 mg/dL)has been 3.0 mmol/L;(115 mg/dL)has been strengthened by the findings of strengthened by the fin
30、dings of JUPITER study,showing that lowering JUPITER study,showing that lowering low-density lipoprotein cholesterol by low-density lipoprotein cholesterol by 50%in patients with baseline values 50%in patients with baseline values 3.4 mmol/L(130 mg/dL)but with 3.4 mmol/L(130 mg/dL)but with elevated
31、C-reactive protein reduced CV elevated C-reactive protein reduced CV events by 44%.This justifies use of events by 44%.This justifies use of statins in hypertensive patients who have statins in hypertensive patients who have a high CV risk.a high CV risk.新指南指出新指南指出应同时降压降应同时降压降脂治疗的人群脂治疗的人群：JUPITER证明的
32、证明的高高危危高血压患者、无高血压患者、无心血管病史、心血管病史、LDL3.4 mmol/L(130 mg/dL)、CRP高高第25页/共42页2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension其他风险因素，无症状器官损害或疾病血压(mmHg)正常高值收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压 180或舒张压110无危险因素低危 中危高危1-2 危险因素低度危险中危中危至高危高危 3 危险因素低危至中
33、危中危至高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病 中危至高危高危高危高危至很高危 有症状的CVD，CKD4 期及以上 或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危血压心血管危险因素临床并发症靶器官损害2013 ESH/ESC指南强调整合血压、心血管危险因素、靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义第26页/共42页2013 ESH/ESC 高血压指南强调高血压指南强调高血压患者应同时降压和降脂治疗高血压患者应同时降压和降脂治疗7.1 Lipid-lowering agents7.1 Lipid-lowering agentsn nThis is the case also
34、 for hypertensive patients with a low moderate CV risk,in whom evidence of the beneficial effects of statin administration is not clear.新指南指出新指南指出应同时降压降应同时降压降脂治疗的人群脂治疗的人群：对于低中危患对于低中危患者，仍有待进者，仍有待进一步证据的支一步证据的支持持第27页/共42页氧化氧化氧化氧化LDL-CLDL-C是动脉粥样硬化的重要致病因素，但不是唯一因素是动脉粥样硬化的重要致病因素，但不是唯一因素是动脉粥样硬化的重要致病因素，但不是唯一
35、因素是动脉粥样硬化的重要致病因素，但不是唯一因素PeterLibby,etal.NATURE2011(473):31725LDL氧化氧化LDL氧化氧化LDL清道夫受体清道夫受体促炎单核细胞促炎单核细胞T细胞细胞第28页/共42页L.MaximilianBuja,PetriT.Kovanen.CellularPathologyofHomozygousFamilialHypercholesterolemia.AmJPathol97:327358,1979尸捡报告表明家族性高胆固醇血症患者静脉不含脂质沉积当搭桥使用静脉和肾透析使用动静脉分流时，静脉更易发生粥样硬化，血流动力学应力改变至关重要。第29
36、页/共42页胆固醇增高和收缩压增高协同增加胆固醇增高和收缩压增高协同增加胆固醇增高和收缩压增高协同增加胆固醇增高和收缩压增高协同增加CHDCHD死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险142+125131182182202203220221244TC五分值(mg/dL)SBP五分值(mmHg)1181181241321413421136231281061811964178863死亡/10,000患者/年245+145631217N=316,0991.Collins and Peto,1994 2.Neaton JD,et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.第30页/共
37、42页中国人缺血性心血管病评分系统中中国人缺血性心血管病评分系统中中国人缺血性心血管病评分系统中中国人缺血性心血管病评分系统中血压与心血管事件风险的相关性远高于其他危险因素血压与心血管事件风险的相关性远高于其他危险因素血压与心血管事件风险的相关性远高于其他危险因素血压与心血管事件风险的相关性远高于其他危险因素国家十五科技攻关项目协作组.冠心病与脑卒中综合风险的评价与干预研究-国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究.中华心血管病杂志,2003,31(12):893-901.第31页/共42页1.AmJPrevMed2010;39(3):228234;2.Circulatio
38、n.2012;125:23632373n 1980-20001980-2000年年，美美国国冠冠心心病病死死亡亡率率降降低低43%43%（意意味味着着20002000年年死死亡亡人人数数减减少少341,745341,745人人），用用IMPACTIMPACT模模型型定定量量分分析析在在有有或或无无冠冠心心病病的的人人群群中中控控制制危危险险因因素素对对冠冠心心病病死死亡亡率率下下降的贡献：降的贡献：一级预防一级预防79%79%二级预防二级预防21%21%降胆固醇：降胆固醇：43%43%降压：降压：39%39%戒烟：戒烟：18%18%降胆固醇：降胆固醇：34%34%降压：降压：53%53%戒烟：
39、戒烟：13%13%一级预防的强大获益降压和降胆固醇治疗的巨大获益第32页/共42页一级预防不易被重视一级预防不易被重视第33页/共42页动脉粥样硬化病变许多以猝死为动脉粥样硬化病变许多以猝死为第一临床表现第一临床表现n nThe incidence of out-of-hospital cardiac arrest by Emergency Medical Services in 20 different The incidence of out-of-hospital cardiac arrest by Emergency Medical Services in 20 different c
40、ommunities to vary between 36 and 128/100communities to vary between 36 and 128/100 000 per year.000 per year.n nIn a study of the North Karelia County in Finland it was found that the proportion of cardiac In a study of the North Karelia County in Finland it was found that the proportion of cardiac
41、 deaths that were sudden(within 1 h)was 57%for men and 45%for women.deaths that were sudden(within 1 h)was 57%for men and 45%for women.n n猝死发生率我国50万/年n n根据2012年中国心血管病报告，我国每年约350万人死于心血管病J.Engdahla,M.Holmberga,B.W.Karlsonetal.Theepidemiologyofoutofhospitalsuddencardiacarrest.Resuscitation52(2002)23524
42、5第34页/共42页降压降压降压降压+他汀高血压合并危险因素患者他汀高血压合并危险因素患者他汀高血压合并危险因素患者他汀高血压合并危险因素患者抗抗抗抗ASAS治疗的解决之道，他汀是治本治疗的解决之道，他汀是治本治疗的解决之道，他汀是治本治疗的解决之道，他汀是治本内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应脑卒中心绞痛、心梗高血压、高胆固醇、吸烟、家族史、年龄增加、肥胖、高血糖、体力活动不足危险因素 他汀降压第35页/共42页临床践行的成功案例：英国临床践行的成功案例：英国临床践行的成功案例：英国临床践行的成功案例：英国550550万高血压患者万高血压患者万高血压患者万高血压患者他汀处方比例增加，心血管获益显著他汀处方比例增加，心血管获益显著他汀处方比例增加，心血管获益显著他汀处方比例增加，心血管获益显著35%心血管病心血管病死亡率死亡率 毫无疑问，毫无疑问，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。他汀应该、而且将会成为高血压患者的他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规常规治疗。治疗。Dr.Bryan Williams Dr.Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席）（英国高血压学会指南委员会主席）第36页/共42页谢 谢！第37页/共42页