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1、高血压、糖尿病规范化管理高血压、糖尿病规范化管理实践实践目录分级分类管理个性化干预自我管理小组活动真实真实高血压分级标准血压等级123、血脂异常糖尿病年龄男55女65心血管病家族史靶器官伤害吸烟、肥胖、缺乏体力活动并存的临床情况左心室肥厚动脉壁增厚微量白蛋白尿血肌酐升高脑血管病 心脏疾病 肾脏疾病外周血管病 视网膜病变一级：1级且0二级：2级或1-2三级：3级或3或+糖尿病分类标准血糖稳定血糖控制差或波动无并发症已早期并发症并发症情况稳定自我管理能力差常规管理强化管理随访频率管理级别管理级别随访频率随访频率面访频率面访频率调整调整一级管理3个月1次达到随访总次数的一半及以上每半年调整一次二级管
2、理2个月1次三级管理1个月1次管理类别管理类别随访频率随访频率面访频率面访频率调整调整常规管理3个月1次3个月1次每半年调整一次强化管理2个月1次2个月1次高血压糖尿病随访形式门诊随访：门诊随访：大多数采取门诊随访，但是为了保证随访质量，应在医生空闲时间，预预约约管理对象，花较长时间详细详细随访指导！电话随访：电话随访：可电话预约门诊或邀请自我管理活动。避免频繁且长时间通话。上门随访：上门随访：对于依从性差的患者，可提供上门服务。膳食指导戒烟限酒、心理平衡个性化干预运动指导避免枯燥地重复原则，用个性化干预工作表记录膳食指导简易膳食六步计算法根据身高、体重判断体型根据身高、体重判断体型1.1.1
3、.1.体质指数（体质指数（体质指数（体质指数（BMIBMIBMIBMI）体重（）体重（）体重（）体重（kgkgkgkg）/身高（身高（身高（身高（m m m m）2 2 2 22.2.根据体质指数查表判断体型根据体质指数查表判断体型根据体质指数查表判断体型根据体质指数查表判断体型评价价体体质指数指数正常18.523.9轻度消瘦1718.4中度瘦弱1616.9重度瘦弱28中国成人体质指数评价表中国成人体质指数评价表根据体型和劳动强度计算膳食能量根据体型和劳动强度计算膳食能量3.3.3.3.理想体重实际身高（理想体重实际身高（理想体重实际身高（理想体重实际身高（cmcmcmcm）105105105
4、1054.4.4.4.判断活动强度判断活动强度判断活动强度判断活动强度5.5.5.5.膳食能量标准体重（膳食能量标准体重（膳食能量标准体重（膳食能量标准体重（kgkgkgkg）单位体重膳食能量系数单位体重膳食能量系数单位体重膳食能量系数单位体重膳食能量系数成人每日能量供成人每日能量供给给量估算表（量估算表（Kcal/KgKcal/Kg标标准体重）准体重）劳动强度劳动强度举例举例消瘦消瘦正常正常肥胖肥胖卧床卧床20-2520-2515-2015-201515轻体力劳动轻体力劳动文员文员 教师教师3535303020-2520-25中体力劳动中体力劳动学生学生 司机司机404035353030重体
5、力劳动重体力劳动搬运工搬运工40-4540-4540403535根据体型和劳动强度计算膳食能量根据体型和劳动强度计算膳食能量3.3.3.3.理想体重实际身高（理想体重实际身高（理想体重实际身高（理想体重实际身高（cmcmcmcm）1051051051054.4.4.4.判断活动强度判断活动强度判断活动强度判断活动强度5.5.5.5.膳食能量标准体重（膳食能量标准体重（膳食能量标准体重（膳食能量标准体重（kgkgkgkg）单位体重膳食能量系数单位体重膳食能量系数单位体重膳食能量系数单位体重膳食能量系数成人每日能量供成人每日能量供给给量估算表（量估算表（Kcal/KgKcal/Kg标标准体重）准体
6、重）劳动强度劳动强度举例举例消瘦消瘦正常正常肥胖肥胖卧床卧床20-2520-2515-2015-201515轻体力劳动轻体力劳动文员文员 教师教师3535303020-2520-25中体力劳动中体力劳动学生学生 司机司机404035353030重体力劳动重体力劳动搬运工搬运工40-4540-4540403535举例：某男性糖尿病患者，举例：某男性糖尿病患者，65岁，退休，身岁，退休，身高高1.70米，体重米，体重65公斤，请计算每日其膳食公斤，请计算每日其膳食能量。能量。该男性为轻度体力劳动者该男性为轻度体力劳动者 体质指数体质指数(BMI)=65(1.70)2=22，属于正，属于正常体型。常
7、体型。标准体重：标准体重：170105=65 kg 故其膳食能量为：故其膳食能量为：6530=1950kcal中国居民膳食平衡宝塔不同能量（千卡）水平建议的食物摄入量每天每天热热量量（kcal）主食主食(两两)豆类豆类(两两)蔬菜蔬菜(两两)水果水果(两两)肉类肉类(两两)水产品水产品(两两)乳类乳类(两两)蛋类蛋类（两）（两）植物植物油油(两两)食盐食盐(克克)16004.50.662114.40.50.4617004.50.6641.214.40.50.46180050.6641.214.40.50.5619005.40.7661.21.24.40.50.56200060.8761.21.
8、54.40.50.56210060.8861.21.560.80.56220060.8861.51.5610.56230060.8961.51.5610.56240060.8961.51.5610.56对于个子娇小者，能量摄入小于对于个子娇小者，能量摄入小于1600，则以，则以1600的标准适当减去主食和肉类的标准适当减去主食和肉类食物同类互换，调配丰富多彩的膳食食物同类互换，调配丰富多彩的膳食提供热量90kcal，碳水化合物20g，蛋白质2g等值主食类交换表小贴士小贴士小贴士小贴士1.1.粗细搭配粗细搭配粗细搭配粗细搭配2.2.粗粮不细做粗粮不细做粗粮不细做粗粮不细做3.3.原则上不吃糯原则
9、上不吃糯原则上不吃糯原则上不吃糯米制品米制品米制品米制品4.4.急火煮急火煮急火煮急火煮,少加水少加水少加水少加水提供热量90kcal，碳水化合物17g，蛋白质5g等值蔬菜类交换表小贴士小贴士小贴士小贴士1.1.富含淀粉质的蔬菜要与主食交换吃富含淀粉质的蔬菜要与主食交换吃富含淀粉质的蔬菜要与主食交换吃富含淀粉质的蔬菜要与主食交换吃如：土豆、藕、山药、慈菇、百合、毛豆、豌豆、如：土豆、藕、山药、慈菇、百合、毛豆、豌豆、如：土豆、藕、山药、慈菇、百合、毛豆、豌豆、如：土豆、藕、山药、慈菇、百合、毛豆、豌豆、南瓜、南瓜、南瓜、南瓜、芋头、胡萝卜等芋头、胡萝卜等芋头、胡萝卜等芋头、胡萝卜等2.2.五颜
10、六色的蔬菜均需要，绿叶菜占五颜六色的蔬菜均需要，绿叶菜占五颜六色的蔬菜均需要，绿叶菜占五颜六色的蔬菜均需要，绿叶菜占60%60%3.3.简单就好。蔬菜、水果、豆类等尽量完整摄入。简单就好。蔬菜、水果、豆类等尽量完整摄入。简单就好。蔬菜、水果、豆类等尽量完整摄入。简单就好。蔬菜、水果、豆类等尽量完整摄入。等值水果类交换表提供热量90kcal，碳水化合物21g，蛋白质1g小贴士小贴士小贴士小贴士1.血糖控制稳定可进食水果，将水果能量纳入血糖控制稳定可进食水果，将水果能量纳入血糖控制稳定可进食水果，将水果能量纳入血糖控制稳定可进食水果，将水果能量纳入 总能量总能量总能量总能量2.2.两餐之间进食（早
11、两餐之间进食（早两餐之间进食（早两餐之间进食（早9-109-10点、下午点、下午点、下午点、下午3-43-4点或睡前点或睡前点或睡前点或睡前1010点）点）点）点）3.3.选择对血糖影响较小的水果如苹果、梨、柑橘类、选择对血糖影响较小的水果如苹果、梨、柑橘类、选择对血糖影响较小的水果如苹果、梨、柑橘类、选择对血糖影响较小的水果如苹果、梨、柑橘类、樱桃、葡萄、桃子、猕猴桃、西瓜、草莓等樱桃、葡萄、桃子、猕猴桃、西瓜、草莓等樱桃、葡萄、桃子、猕猴桃、西瓜、草莓等樱桃、葡萄、桃子、猕猴桃、西瓜、草莓等等值肉蛋类食品交换表提供热量90kcal，蛋白质9g，脂肪6g等值大豆食品交换表提供热量90kcal
12、，蛋白质9g，脂肪4g等值奶类食品交换表提供热量90kcal，碳水化合物6g，蛋白质5g，脂肪5g参考不同热量水平建议的食物摄入量，早中晚一日三餐的量按照1:2:2的比例进行分配，那么：早餐：牛奶1杯，杂粮馒头60克，蔬菜50克；上午10:00吃1个苹果午餐：米饭200克（生重100克），半个鸡蛋，豆腐100克、蔬菜150克，畜禽肉及鱼肉类75克；晚餐：荞麦面条100克，畜禽肉类及鱼肉类35克，豆腐干20g，蔬菜类150克；如果有加餐，则正餐的量相应减少。菜谱举例运动指导首先分清哪些患者可以运动，哪些不可以运动糖尿病糖尿病运动禁忌：血糖1416mmol/L明显的低血糖症或者血糖波动较大有糖尿病
13、急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者。高血压患者运动则相对简单为改善血糖控制和胰岛素抗性以每周至少 150 分钟的中度至剧烈有氧运动为目标每周至少 3 天处于活跃状态，活动间隔不超过 2 天包括每周 2 至 3 次的抗阻训练，无增殖性视网膜病变和适当监督对于体重减轻的益处体重减轻：如果仅依赖于运动的话，那么得达到每天 60 分钟的运动量体重维持：每周达到 7 小时的运动可能会有益2 型糖尿病运动指南（高血压适用）型糖尿病运动指南（高血压适用）如果经常不活动的患者打算进行比快步走更加剧烈的运动，最好首先接受医疗评估中国糖尿病人的运动量中国糖尿病人的运动量高级目标：高级目标：10千步活
14、动量千步活动量/日日基本目标：基本目标：6千步活动量千步活动量/日日减控体重需要更多活动量减控体重需要更多活动量运动目标根据个人体质和条件调整运动目标根据个人体质和条件调整达到中等强度达到中等强度以千步活动量计算以千步活动量计算辅助运动记录仪器辅助运动记录仪器-手机有很多应用软件可记步手机有很多应用软件可记步糖尿病治疗必选：有氧运动糖尿病治疗必选：有氧运动动则有益：比不动好，有益于代谢、心脏、血管、动则有益：比不动好，有益于代谢、心脏、血管、体重、血压、血脂体重、血压、血脂不拘形式：步行、骑自行车、慢跑、太极拳、游泳、不拘形式：步行、骑自行车、慢跑、太极拳、游泳、球类、多数家务劳动等球类、多数
15、家务劳动等多动更好：多动获得效益更多，鼓励更高强度、更多动更好：多动获得效益更多，鼓励更高强度、更多活动量多活动量适度量力：根据个人的病情和体质量力而行适度量力：根据个人的病情和体质量力而行个性化运动方案制定结合每位患者的生活，安排适当的运动时间安排适当的运动时间。结合患者喜好和身体状况，推荐合适的运动形式推荐合适的运动形式u对于活动能力低下的高龄患者，可采用肢体按摩u下肢受限则选择俯卧撑、撑墙、引体向上、仰卧起坐等运动u其他一般患者建议其采取散步、打太极拳、做广播体操、爬楼梯、骑自行车及游泳等，使全身肌肉都能得到锻炼的有氧运动糖尿病人有氧运动的要领糖尿病人有氧运动的要领以以1千步活动量或千步
16、活动量或10分钟分段累计分钟分段累计间隔间隔48小时，最好每天小时，最好每天活动的时间与强度有关活动的时间与强度有关相对中等强度相对中等强度糖尿病人增加运动量的进度安排糖尿病人增加运动量的进度安排保证运动安全。保证运动安全。体质好、风险低的对象，计划体质好、风险低的对象，计划1-21-2个月个月体质一般或风险较高的对象，至少体质一般或风险较高的对象，至少3-63-6个月个月体质差、风险高的对象，运动前评估体质差、风险高的对象，运动前评估+医学监督下的医学监督下的运动适应过程，更频繁的随访运动适应过程，更频繁的随访 应定期监测对象的运动反应和病情变化，必要时对运应定期监测对象的运动反应和病情变化
17、，必要时对运动计划做出调整动计划做出调整糖尿病人运动低血糖预防措施糖尿病人运动低血糖预防措施随身携带含糖食品，如饮料随身携带含糖食品，如饮料（含糖约（含糖约10%10%）、糖果、糕）、糖果、糕点、主食点、主食随身携带应急卡，写明姓名、随身携带应急卡，写明姓名、年龄、住址、电话等年龄、住址、电话等开始时结伴锻炼开始时结伴锻炼餐后运动餐后运动运动前监测血糖，运动前监测血糖，5.6mmol/L酌酌情补糖情补糖监测血糖监测血糖运动前后补糖运动前后补糖必要时运动后监测必要时运动后监测预防夜间低血糖预防夜间低血糖运动前的胰岛素注射部位：腹部运动前的胰岛素注射部位：腹部糖尿病人运动的足部保护糖尿病人运动的足
18、部保护参加运动前应做足部检查参加运动前应做足部检查选择合适的鞋子和柔软的袜子选择合适的鞋子和柔软的袜子每天洗脚时检查足部每天洗脚时检查足部发现红肿、青紫、水泡、血泡、感染等，应及时寻求专业人员处发现红肿、青紫、水泡、血泡、感染等，应及时寻求专业人员处理理病情重者做不负重运动，如自行车、游泳、上肢锻炼病情重者做不负重运动，如自行车、游泳、上肢锻炼根据足部的病变程度，可参考下表采取相应措施根据足部的病变程度，可参考下表采取相应措施0123症状体征症状体征无异常无异常感觉迟钝感觉迟钝感觉丧失感觉丧失破溃破溃处理处理定期检查定期检查每天检查每天检查限制负重活动限制负重活动限制下肢运动限制下肢运动戒烟限
19、酒、心理平衡完全掌握管理对象吸烟、饮酒、心理情况掌握戒烟限酒、心理平衡的知识和指导技巧结合管理对象的实际情况，逐步引导自我管理小组活动一、强调按照课程安排，规范开展活动一、强调按照课程安排，规范开展活动讲座形式不能让患者深度参与讲座形式不能让患者深度参与 户外活动专业性不够强户外活动专业性不够强不能依赖发放礼品，需要专业知识吸引患者不能依赖发放礼品，需要专业知识吸引患者二二、各组分批开展活动，照顾到每、各组分批开展活动，照顾到每一位一位患者患者三、记录活动内容三、记录活动内容小组活动课程课程的形式参照国外模式是有固定的形式的，高血压高血压可以参照糖尿病自我管理课程的提纲共八次课程糖尿病与自我管
20、理概述糖尿病与自我管理概述血糖监测血糖监测急性和慢性并发症急性和慢性并发症饮食调节饮食调节健康运动健康运动糖尿病的用药糖尿病的用药处理负面情绪与掌握沟通技巧处理负面情绪与掌握沟通技巧养成良好的生活习惯养成良好的生活习惯糖尿病糖尿病与自我管理与自我管理概述概述第一次第一次材料准备：材料准备：签到表、记录表、签字笔、记号笔、空白桌牌（每位组员1份）、白板（或大白纸）1块、白板笔，挂图1、挂图2、挂图3、挂图4流程总结总结和和预告预告组员相互认识：组员相互认识：组员签到组长介绍小组活动意义组长介绍组员责任（挂图1）组员自我介绍了解糖尿病相关知识：了解糖尿病相关知识：组员分享对糖尿病的认识组长介绍糖尿病相关知识掌握自我管理知识和技能：掌握自我管理知识和技能：组长介绍自我管理知识和技能组长介绍糖尿病患者自我管理任务和技能（挂图2）学会集思广益、解决问题：学会集思广益、解决问题：组员汇报糖尿病给日常生活带来的不便组员集思广益讨论解决办法（挂图3发言守则）学习制订行动计划：学习制订行动计划：组长介绍制定行动计划的意义组长介绍行动计划的要素（挂图4）组员制定行动计划