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1、高血压糖尿病慢病规范化管理内容提要内容提要基本概念基本概念健康管理服务内容健康管理服务内容服务流程服务流程工作要求工作要求评估指标评估指标2（一）为何要对高血压、糖尿病进行管理（一）为何要对高血压、糖尿病进行管理一、基本概念一、基本概念3l l已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题l l可防、可治，预防效果优于单纯治疗可防、可治，预防效果优于单纯治疗可防、可治，预防效果优于单纯治疗可防、可治，预防效果优于单纯治疗 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死据全国疾病监测资料统计显示，
2、中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到年到2000年，年，脑血管病、冠心脑血管病、冠心病病呈明显上升趋势。呈明显上升趋势。4 全世界每年全世界每年300万人死于糖尿病。万人死于糖尿病。美国近几十年来，糖尿病死亡一直美国近几十年来，糖尿病死亡一直处于死因顺位的第七位。处于死因顺位的第七位。中国慢病现患情况n n高血压患者高血压患者20022002年年1.61.6亿，目前约亿，目前约2 2亿；亿；n n估计糖尿病患者估计糖尿病患者23002300多万；多万；n n心梗患者心梗患者200200万万,年新发年新发5050万；万；n n脑卒中患者脑卒中患者7
3、00700万万,年新发年新发200200万；万；n n我国每年癌症发病我国每年癌症发病200200万，死亡万，死亡150150万。万。6 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 7湖南省人群高血压流行趋势湖南省人群高血压流行趋势标标化化后后,高高血血压压患患病病率率10年年上上升升了了73%，其其中中城城市市上上升升了了90.4%，农村上升了，农村上升了55.5%。标标化化率率（%）8 2002年，我国大城市、中小城市和农村年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病岁居民糖尿病患病率分别达到率分别达到6.1%、3.7%和和1.8%，估计全国有糖尿病患者，估计全国有糖尿病患者2346万
4、人，万人，空腹血糖受损者约空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与与1996年相比，仅仅年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。预计到预计到2025年，我国糖尿病患者将会达年，我国糖尿病患者将会达6000余万。余万。高血压的危害高血压的危害 高血压导致心脑血管疾病的相对危险高高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达达3-43-4倍。有研究表明：倍。有研究表明：23.7%23.7%的急性冠心病的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%40%50%50
5、%归因于高血压。归因于高血压。10糖尿病的危害糖尿病的危害 危危害害特特点点:一一是是患患病病率率高高,二二是是并并发发症症发发生生率率高高,三三是是心心理理障障碍碍，四四是是沉沉重重的的社社会会经经济济代代价价。据据20012001年年我我国国3030个个省省市市大大医医院院住住院院的的糖糖尿尿病病患患者者调调查查发发现现：73%73%糖糖尿尿病病患患者者患患有有一一种种以以上上的的并并发发症症，其其中中 60%60%患患者者合合并并高高血血压压及及心心脑脑血血管管病病变变，1/3 1/3 合合并并糖糖尿尿病病肾肾病病，1/3 1/3 合合并并眼眼病病。造成严重失能，使存活者的生命质量大大降
6、低。造成严重失能，使存活者的生命质量大大降低。13疾病负担重疾病负担重高血压控制现状高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）糖尿病防控现状糖尿病防控现状l l基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优势互制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优势互制，糖尿病患病信息不能共
7、享，难以发挥优势互制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优势互补的作用。补的作用。补的作用。补的作用。l l糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿病糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿病糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿病糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低，糖尿病患者平均期望寿命损失患者平均期望寿命损失患者平均期望寿命损失患者平均期望寿命损失14.414.414.414.4年。年。年。年。全国活全国活动动开始开始（二）高血压、糖尿病诊断标准（二）高血压、糖尿病诊断标准 1.高血压诊断标准高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至
8、少经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为原发性高根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。血压和继发性高血压。16（1 1）高血压分级）高血压分级 按表按表按表按表1 1 1 1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。17表表表表1 1 血压
9、水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(mmHg)(mmHg)（2 2）高血压分层）高血压分层分层依据：分层依据：分层依据：分层依据：血压分级：血压分级：血压分级：血压分级：1 1 1 1、2 2 2 2、3 3 3 3级；级；级；级；危险因素：危险因素：危险因素：危险因素：年龄年龄年龄年龄55555555岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动、肥胖、缺乏体力活动、肥胖、缺乏体力活动、肥胖、缺乏体力活动、C C C C
10、反应蛋白；反应蛋白；反应蛋白；反应蛋白；靶器官损害：靶器官损害：靶器官损害：靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损 （血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；并存的临床疾患：并存的临床疾患：并存的临床疾患：并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视脑血管病，心脏
11、病，肾脏病，周围血管病，视 网膜病变，糖尿病）；网膜病变，糖尿病）；网膜病变，糖尿病）；网膜病变，糖尿病）；根据上述影响预后的因素，将危险量化为根据上述影响预后的因素，将危险量化为根据上述影响预后的因素，将危险量化为根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、低危、中危、高危、低危、中危、高危、低危、中危、高危、很高危很高危很高危很高危四层（表四层（表四层（表四层（表2 2 2 2）。）。）。）。18 低危层：低危层：低危层：低危层：高血压高血压高血压高血压1 1 1 1级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。级、无其他危险因素者。中危层：中危层：中危层：中
12、危层：高血压高血压高血压高血压2 2 2 2级或级或级或级或1 1 1 12 2 2 2级同时有级同时有级同时有级同时有1 1 1 12 2 2 2个危险因素者。个危险因素者。个危险因素者。个危险因素者。高危层：高危层：高危层：高危层：高血压高血压高血压高血压1 1 1 12 2 2 2级同时有级同时有级同时有级同时有3 3 3 3种或更多危险因素、或种或更多危险因素、或种或更多危险因素、或种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3 3 3 3级而无其他危级而无其他危级而无其他
13、危级而无其他危 险因素者。险因素者。险因素者。险因素者。很高危层：很高危层：很高危层：很高危层：高血压高血压高血压高血压3 3 3 3级同时有级同时有级同时有级同时有1 1 1 1种以上危险因素或靶器官损种以上危险因素或靶器官损种以上危险因素或靶器官损种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压害，或高血压害，或高血压害，或高血压1 1 1 13 3 3 3级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。级并有临床相关疾病者。19 表表2 2 高血压危险分层高血压危险分层202.糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用中华医学会糖尿病学分会建议在我国
14、人群中采用中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHOWHO（19991999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）2 2小小小小时血糖值来进行判定。时血糖值来进行判定。时血糖值来进行判定。时血糖值来进行判定。n n如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等如果存
15、在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l11.1mmol/l可诊断为糖尿病。可诊断为糖尿病。可诊断为糖尿病。可诊断为糖尿病。n n如果空腹血浆葡萄糖（如果空腹血浆葡萄糖（如果空腹血浆葡萄糖（如果空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）水平）水平）水平）水平 7.0mmol/l7.0mmol/l，或者口，或者口，或者口，或者口服葡萄糖耐量试
16、验（服葡萄糖耐量试验（服葡萄糖耐量试验（服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中）中）中）中2 2小时血糖（小时血糖（小时血糖（小时血糖（PGPG）水平）水平）水平）水平 11.1mmol/l11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。也可诊断为糖尿病。也可诊断为糖尿病。也可诊断为糖尿病。2.糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准n n血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损（IGRIGR）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆）
17、期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 6.1mmol/L6.1mmol/L7.0mmol/L7.0mmol/L为空腹血糖受损为空腹血糖受损为空腹血糖受损为空腹血糖受损（IFGIFG）；以）；以）；以）；以OGTTOGTT后后后后2 2小时血糖水平进行判断时，负小时血糖水平进行判断时，负小时血糖水平进行判断时，负小时血糖水平进行判断时，负荷后荷后荷后荷后2 2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖 7.8mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L为为为为糖耐量受损（糖耐量受损（糖耐量受
18、损（糖耐量受损（IGTIGT）。）。）。）。n n空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖6.1mmol/L6.1mmol/L且糖负荷后且糖负荷后且糖负荷后且糖负荷后2 2小时血浆葡小时血浆葡小时血浆葡小时血浆葡萄糖萄糖萄糖萄糖7.8mmol/L7.8mmol/L则可视为正常者。则可视为正常者。则可视为正常者。则可视为正常者。全国活全国活动动开始开始芬芬兰兰（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防l一级预防：一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；l二级预防：二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止
19、靶器官损害；早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；l三级预防：三级预防：防止发生病残，促进康复。防止发生病残，促进康复。23高高血血压压糖糖尿尿病病患患者者健健康康管管理理服服务务规规范范（一）服务对象（一）服务对象（二）服务内容（二）服务内容（三）服务流程（三）服务流程（四）服务要求（四）服务要求（五）考核指标（五）考核指标（六）附件（六）附件筛查筛查随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检筛查流程筛查流程患者随访流程患者随访流程患者随访服务记录表患者随访服务记录表二、健康管理服务内容二、健康管理服务内容健康管理服务重点内容健康管理服务重点内容n n高血压管理高血压管理高血压管理高
20、血压管理n n糖尿病管理糖尿病管理糖尿病管理糖尿病管理n n非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗n n患者全面健康检查患者全面健康检查患者全面健康检查患者全面健康检查（一）高血压管理（一）高血压管理1.筛查筛查（1）筛查对象）筛查对象辖区内辖区内辖区内辖区内3535岁及以上常住居民，包括居住岁及以上常住居民，包括居住岁及以上常住居民，包括居住岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民半年以上的户籍及非户籍居民半年以上的户籍及非户籍居民半年以上的户籍及非户籍居民 。26（2）筛查途径与发现渠道）筛查途径与发现渠道筛查途径筛查途径 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、每年在其第一次
21、到乡镇卫生院、村卫生室、每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。血压。血压。血压。高危人群与患者其它发现渠道高危人群与患者其它发现渠道n n机会性筛查：机会性筛查：机会性筛查：机会性筛查：就医血压测量。就医血压测量。就医血压测量。就医血压测量。n n重点人群筛查：重点人群筛查：重点人群筛查：重点人群筛查：医疗机构医疗机构医疗机构医疗机构3535岁及以上首诊测压制度的实施。岁及以上首诊测压制度的实施。岁及以上首诊
22、测压制度的实施。岁及以上首诊测压制度的实施。n n健康体检：健康体检：健康体检：健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。从业人员健康体检、职工健康检查。从业人员健康体检、职工健康检查。从业人员健康体检、职工健康检查。n n居民健康建档居民健康建档居民健康建档居民健康建档n n收集社区内已确诊患者信息收集社区内已确诊患者信息收集社区内已确诊患者信息收集社区内已确诊患者信息 ：利用家庭访视等机会收集利用家庭访视等机会收集利用家庭访视等机会收集利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。不在社区确诊的患者信息。不在社区确诊的患者信息。不在社区确诊的患者信息。具有下列一项及以上危险因素者，视为高危
23、人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：正常高值血压：收缩压正常高值血压：收缩压正常高值血压：收缩压正常高值血压：收缩压130130139mmHg139mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg；超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖：BMI24 kg/mBMI24 kg/m2 2和腰围男性和腰围男性和腰围男性和腰围男性 90cm90cm，女性女性女性女性 85cm85cm；血脂异常：血脂异常：血脂异常：血脂异常：TCTC5.185.1
24、85.185.18或或或或TG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/LTG 2.26mmol/L；空腹血糖受损：空腹血糖受损：空腹血糖受损：空腹血糖受损：6.1mmol/L6.1mmol/LFBGFBG7.0mmol/L7.0mmol/L。（3）高危人群筛查标准）高危人群筛查标准292.高血压随访管理高血压随访管理（1）高危人群的随访管理）高危人群的随访管理登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；登记造册，建立档案，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；针对危险
25、因素，进行个体化生活方式指导；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量每半年至少测量每半年至少测量每半年至少测量1 1次血压；次血压；次血压；次血压；30（2 2 2 2）患者随访管理）患者随访管理）患者随访管理）患者随访管理测量血压；测量血压；测量血压；测量血压；询问疾病情况和生活方式询问疾病情况和生活方式询问疾病情况和生活方式询问疾病情况和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心（上次随访到此次随访期间）：包括心（上次随访到此次随访期间）：包括心（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；
26、脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等；评估是否存在危急症状：评估是否存在危急症状：评估是否存在危急症状：评估是否存在危急症状：如出现收缩压如出现收缩压如出现收缩压如出现收缩压 180mmHg180mmHg和（或）舒张和（或）舒张和（或）舒张和（或）舒张压压压压 110mmHg110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、；意识改变、剧烈头痛或头
27、晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在急转诊。对于紧急转诊者，应在急转诊。对于紧急转诊者，应在急转诊。对于
28、紧急转诊者，应在2 2周内主动随访转诊情况；周内主动随访转诊情况；周内主动随访转诊情况；周内主动随访转诊情况；31身体测量：身体测量：身体测量：身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重测量身高、体重、心率、腰围。计算体重测量身高、体重、心率、腰围。计算体重测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（指数（指数（指数（BMIBMI）；）；）；）；了解患者服药情况；了解患者服药情况；了解患者服药情况；了解患者服药情况；开展有针对性的健康教育，开展有针对性的健康教育，开展有针对性的健康教育，开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活与患者一起制定生活与患者一起制定生活与患者一起制定生活方式改进目
29、标并在下一次随访时评估进展，告诉患者方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。出现哪些异常时应立即就诊。出现哪些异常时应立即就诊。出现哪些异常时应立即就诊。32（3）随访管理要求）随访管理要求每年要为高血压患者提供至少每年要为高血压患者提供至少每年要为高血压患者提供至少每年要为高血压患者提供至少4 4 4 4次面对面的随访。次面对面的随访。次面对面的随访。次面对面的随访。非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、非药物治疗是治疗
30、的基础，应终身进行，除急症、非药物治疗是治疗的基础，应终身进行，除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行药物治疗同时进行药物治疗同时进行药物治疗同时进行 。33（4）随访管理形式）随访管理形式门诊随访管理：门诊随访管理：门诊随访管理：门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理
31、，并按照要求填写高血压患者管理诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。随访卡。随访卡。随访卡。社区随访管理：社区随访管理：社区随访管理：社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在期去医院就诊的患者，社区医生可通过在期去医院就诊的患者，社区医生可通过在期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点社区设点
32、社区设点社区设点或或或或上门服务上门服务上门服务上门服务开展患者管理开展患者管理开展患者管理开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理并按要求填写高血压患者管理并按要求填写高血压患者管理并按要求填写高血压患者管理随访卡。随访卡。随访卡。随访卡。343.高血压患者分类干预高血压患者分类干预 根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。n n血压控制满意（血压控制满意（血压控制满意（血压控制满意（140/90mmHg140/90mmHg）
33、、无药物不良反应、无新发并发症或）、无药物不良反应、无新发并发症或）、无药物不良反应、无新发并发症或）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。n n对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压对第一次出现血压控制不满意，即收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压 90mmHg90mmHg，或药物不良反应者，结合其服
34、药依从性，增加现用药物剂，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，量、更换或增加不同类的降压药物，量、更换或增加不同类的降压药物，量、更换或增加不同类的降压药物，2 2周时随访。周时随访。周时随访。周时随访。n n对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及
35、出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情周内主动随访转诊情周内主动随访转诊情周内主动随访转诊情况。况。况。况。4.高血压的药物治疗高血压的药物治疗治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标n n通过降压治疗，减少靶器官损害，通过降压治疗，减少靶器官损害，通过降压治疗，减少靶器官损害，通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发最大限度地降低心脑血管病发最大限度地降低心脑血管病发最大限度地降低心脑血管病发病和死亡的危险。病和死亡的危险。
36、病和死亡的危险。病和死亡的危险。n n目标血压：将普通高血压病人的血压控制在目标血压：将普通高血压病人的血压控制在目标血压：将普通高血压病人的血压控制在目标血压：将普通高血压病人的血压控制在140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；以下；以下；6565岁及以上的老年人高血压患者血压降至岁及以上的老年人高血压患者血压降至岁及以上的老年人高血压患者血压降至岁及以上的老年人高血压患者血压降至150/90mmHg150/90mmHg以下，年以下，年以下，年以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降轻人或糖尿病、脑血
37、管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至至至至130/80mmHg130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以进一步降低，建议尽量降至进一步降低，建议尽量降至进一步降低，建议尽量降至进一步降低，建议尽量降至120/80mmHg120/80mmHg以下。以下。以下。以下。n n降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低降压治疗的血
38、压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于于于于60mmHg60mmHg时应予以关注。时应予以关注。时应予以关注。时应予以关注。n n降压治疗达标时间：一般情况下，降压治疗达标时间：一般情况下，降压治疗达标时间：一般情况下，降压治疗达标时间：一般情况下，1 12 2级高血压治疗争取在级高血压治疗争取在级高血压治疗争取在级高血压治疗争取在4 4 1212周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受性差或周内血压逐渐达标，并坚持
39、长期达标。若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。老年人达标时间可适当延长。老年人达标时间可适当延长。老年人达标时间可适当延长。364.高血压的药物治疗高血压的药物治疗治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则n n采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或联合用药，争取联合用药，争取联合用药，争取联合用药，争取3 3个月内血压达标。个月内血压达标。个月内血压达标。个月内血压达标。n n为了有效地防止靶
40、器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天2424小时血压稳定于目标范围内，小时血压稳定于目标范围内，小时血压稳定于目标范围内，小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用长效药物（每天服药积极推荐使用长效药物（每天服药积极推荐使用长效药物（每天服药积极推荐使用长效药物（每天服药1 1次，药效持续次，药效持续次，药效持续次，药效持续2424小时），若使用中小时），若使用中小时），若使用中小时），若使用中效或短效药物，每天需用药效或短效药物，每天需用药效或短效药物，每天需用药效或短效药物，每天需用药2 23 3次。次。次。次
41、。n n为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中制的降压药联合治疗。实际治疗过程中制的降压药联合治疗。实际治疗过程中制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2 2级以上高血压或高危患者要级以上高血压或高危患者要级以上高血压或高危患者要级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。达到目标血压，常需要降压药联合治疗。达到目标血压，常需要降压药联合治疗。达到目
42、标血压，常需要降压药联合治疗。n n个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。37降压药的联合应用，推荐以下前降压药的联合应用，推荐以下前降压药的联合应用，推荐以下前降压药的联合应用，推荐以下前4 4 4 4种组合方案，种组合方案，种组合方案，种组合方案，必要时或慎用后必要时或慎用后必要时或慎用后必要时或慎用后2 2 2 2种组合方案。种组合方案。种组合方案。种组合方案。n n钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACE
43、IACEI或或或或ARBARB；n nACEIACEI或或或或ARBARB和小剂量利尿剂；和小剂量利尿剂；和小剂量利尿剂；和小剂量利尿剂；n n钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量 受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；n n钙拮抗剂和小剂量利尿剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；n n小剂量利尿剂和小剂量小剂量利尿剂和小剂量小剂量利尿剂和小剂量小剂量利尿剂和小剂量 受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；n n 受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体
44、阻滞剂和 受体阻滞剂（心功能不全者慎用受体阻滞剂（心功能不全者慎用受体阻滞剂（心功能不全者慎用受体阻滞剂（心功能不全者慎用 受体受体受体受体阻滞剂）。阻滞剂）。阻滞剂）。阻滞剂）。38联合用药的两种方式联合用药的两种方式联合用药的两种方式联合用药的两种方式n n一是采取各药按剂量配比处方，其优点可据临床需要调整品种与一是采取各药按剂量配比处方，其优点可据临床需要调整品种与一是采取各药按剂量配比处方，其优点可据临床需要调整品种与一是采取各药按剂量配比处方，其优点可据临床需要调整品种与剂量。剂量。剂量。剂量。n n二是采用固定配比处方，如复方制剂中的复方降压片等。其优点二是采用固定配比处方，如复方
45、制剂中的复方降压片等。其优点二是采用固定配比处方，如复方制剂中的复方降压片等。其优点二是采用固定配比处方，如复方制剂中的复方降压片等。其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案n n血压水平血压水平血压水平血压水平160/100mmHg160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量，或低危、部分中危患者初始用小剂量，或低危、部分中危患者初始用小剂量，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；单药治疗；单药治疗；单药治疗；n n血压
46、水平血压水平血压水平血压水平 160/100mmHg160/100mmHg，或高危患者初始用小剂量两种药物联，或高危患者初始用小剂量两种药物联，或高危患者初始用小剂量两种药物联，或高危患者初始用小剂量两种药物联合治疗。合治疗。合治疗。合治疗。n n治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂量其它种类治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂量其它种类治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂量其它种类治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂量其它种类降压药。初始小剂量是指常规量的降压药。初始小剂量是指常规量的降压药。初始小剂量是指常规量的降压药。初始小剂量是指常规量的1/41
47、/41/21/2。39降压药物的一般用法、维持与调整降压药物的一般用法、维持与调整降压药物的一般用法、维持与调整降压药物的一般用法、维持与调整n n尽量选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压。尽量选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压。尽量选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压。尽量选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压。n n血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期血压达标稳定者，且无不良反应的，
48、一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随便调换药物。达标，不要随便调换药物。达标，不要随便调换药物。达标，不要随便调换药物。n n血压控制不良或不稳定，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，血压控制不良或不稳定，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，血压控制不良或不稳定，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，血压控制不良或不稳定，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，尽量使用长效药物，以提高血压控制率。尽量使用长效药物，以提高血压控制率。尽量使用长效药物，以提高血压控制率。尽量使用长效药物，以提高血压控制率。n n出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量。若有明显不良反应的出现轻度药物不良反应，可将药物适
49、当减量。若有明显不良反应的出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量。若有明显不良反应的出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量。若有明显不良反应的则应停用原药，换用其它种类降压药：如治疗中出现痛风者，停用则应停用原药，换用其它种类降压药：如治疗中出现痛风者，停用则应停用原药，换用其它种类降压药：如治疗中出现痛风者，停用则应停用原药，换用其它种类降压药：如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率噻嗪类利尿剂；心率噻嗪类利尿剂；心率噻嗪类利尿剂；心率5050次次次次/分钟者，停用分钟者，停用分钟者，停用分钟者，停用 受体阻滞剂；不能耐受受体阻滞剂；不能耐受受体阻滞剂；不能耐受受体阻滞剂；不能耐受的干咳
50、，停用的干咳，停用的干咳，停用的干咳，停用ACEIACEI。40降压药物的一般用法、维持与调整降压药物的一般用法、维持与调整降压药物的一般用法、维持与调整降压药物的一般用法、维持与调整n n如出现低血压或伴有明显头晕者，可减量或暂停用药，如出现低血压或伴有明显头晕者，可减量或暂停用药，如出现低血压或伴有明显头晕者，可减量或暂停用药，如出现低血压或伴有明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压变化，待血压恢复后，用小剂量开始继并密切监测血压变化，待血压恢复后，用小剂量开始继并密切监测血压变化，待血压恢复后，用小剂量开始继并密切监测血压变化，待血压恢复后，用小剂量开始继续药物治疗，长期随访中不可