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1、医用黏胶相关皮肤损伤MARSI儿科背 景定 义类 型预 防讲述本主题的背景、意义、影响等讲述MARSI定义、黏胶定义、病理生理及病因讲述MARSI的分型及临床表现讲述25条专家共识的建议背 景 现状-国外研究情况 2013年出的一份专家共识，这份共识由国际皮肤护理及造口护理协会牵头，共计23位专家共同讨论形成，参与的专家涉及老年科、皮肤科、伤口造口、电生理、肿瘤、围手术护理、姑息治疗、感染控制、危重护理、整形手术、新生儿、物理治疗、整形科、儿科静疗护士等。预防定义类型 可发生在所有医疗机构和各个年龄段人群1 髋关节和膝关节手术术后发生率高达41%2 心脏ICU和外科住院病房发生率未13.0%和
2、12.7%3 住院儿童的发生率达17%41.郭艳侠,蒋琪霞.皮肤撕裂伤危险因素研究进展 J.护理学报,2015,22(6):23-25DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.023.2.Ter N,Yavuz M,Aydogdu S,et al.The Effect of 2 Adhesive Products on Skin Integrity Used for Fixation of Hip and Knee Surgical Dressings:A Randomized Controlled Trial J.Wound Ostomy Continence
3、 Nurs,2015,42(2):145-150.DOI:10.1097/WON.0000000000000112.3.Farris M K,Petty M,Hamilton J,et al.Medical AdhesiveRelated Skin Injury Prevalence among Adult Acute Care Patients:A Single-Center Observational Study J.Wound Ostomy Continence Nurs,2015,42(6):589-598.DOI:10.1097/WON.0000000000000179.4.MeLa
4、ne K M,Beokout K,McCord S,et alThe 2003 National Pediatric Pressure Ulcer and Skin Breakdown Survey J.Wound Ostomy Continence urs,2004,31(4):168-178 发生率 现状-国内研究情况65.6%的护士听说过MARSI;34.4%表示从未听说过;100%未接受过医院预防MARSI额规范培训;40.4%表示缺乏MARSI相关知识和预防技能;81.6%护士不了解2016INS指南中提出的：请注意使用导管固定装置引起的医用黏胶相关性皮肤损伤（MARSI），更换固定
5、装置时应注意评估皮肤情况；注意因年龄、关节运动和水肿等情况所致皮肤损伤的潜在风险（I）。何娇波,尹志勤,钟小华.临床护士预防医用黏胶相关性皮肤损伤知信行现状与影响因素分析J.护士进修杂志,2017,32(17):1544-1547.现状-护士知晓率定 义MARSI是指移除粘胶产品后的30分钟或30分钟以上的时间内出现持续性红斑和/或其他的皮肤异常（包括但不限于：水疱、大疱、糜烂或撕裂）定 义医用粘胶相关性皮肤损伤医用黏胶医用胶胶布是组成各种产品（包括胶布、敷料、电极片、造口袋等）的其中一种成分，用于固定外部医疗装置，拉合伤口边缘，促进伤口愈合。黏胶面医用黏胶相关定义指因医疗需要，在塑料/织物材
6、料上涂以医用黏胶，由具有压力敏感性的粘贴面和作为黏胶载体的背衬共同组成的产品，用于覆盖/保护伤口、拉和伤口边缘。包括丙烯酸酯、硅酮、水凝胶、水胶体敷料、聚氨酯、天然胶、氧化锌病理生理仍未被完全揭示当黏胶和皮肤之间的粘性强于皮肤细胞和细胞之间的连接时，则容易导致表皮部分或完全分离胶布揭除时，即便有时并无肉眼可见的损伤，但表皮细胞层之间常常发生脱离，反复的粘贴和揭除胶布会明显削弱皮肤的屏障功能，甚至导致局部的感染，从而出现皮肤问题。原 因内在因素外在因素1.年龄（新生儿、早产儿、老年人）2.种族/民族3.皮肤疾病（如湿疹、皮炎、慢性渗出性溃疡、大疱性表皮松解症等）4.其他疾病（如糖尿病、感染、肾功
7、能不全、免疫缺陷、静脉高压、静脉曲张等）5.营养不良6.脱水1.皮肤干燥（大力、反复清洗；使用含酒精产品）2.长期暴露在潮湿环境中3.药物影响（抗炎药、抗凝药、化疗药物、长期糖皮质激素使用）4.治疗（如放疗、光疗损伤）5.黏胶粘贴/揭除方法不对6.反复粘贴胶布 儿科MARSI发生相关因素年龄因素 新生儿和婴幼儿，尤其早产儿基础疾病 1患儿湿疹，皮炎，大疱性表皮松解症等皮肤疾病 2合并有糖尿病，肾功能不全导致全身水肿、营养不良、脱水以及免疫力低下的患儿选择黏胶剂产品不正确 儿科MARSI发生相关因素人为操作因素 1长期机械通气的患儿，反复在同一部位用胶带固定气管插管 2使用辐射床、蓝光箱、保暖箱
8、内的新生儿，加热后胶带的粘性增加，胶带移除时动作粗暴等引起 3穿刺消毒未彻底干燥即粘贴敷贴，易引起过敏性或者接触性皮炎 4敷料或者胶带黏贴和移除方法不正确 5黏贴造口袋、电极片或者更换敷料前未使用皮肤保护剂类 型机械性损伤表皮剥脱张力性损伤和水疱皮肤撕裂伤接触性皮炎 过敏性皮炎 毛囊炎 浸渍 类型-机械性损伤表皮剥脱黏胶移除导致皮肤角质层一层或者多层被一同移除损伤一般是表浅的，性状不规则，皮肤可见光泽，可以红斑或水疱，常发生极端年龄，但是各年龄段都可能发生儿科发生率8-17%皮肤撕裂伤由剪切力、摩擦力所造成的皮肤之间的分离，能造成部分或全皮层的损伤皮肤撕裂伤科分为1型：皮肤无缺失 2型：皮肤部
9、分缺失 3型：皮肤全层缺失 类型-机械性损伤张力性损伤使用的胶带或者敷料质地比较坚硬，黏贴不当，皮肤出现肿胀或关节活动是而形成剪切力，导致表皮和真皮之间分离，水疱常出现在皮缘处张力性损伤臀部/膝部手术后发生率6-41%大量的胶带固定加压敷料，关节部位的移动，皮肤摩擦和组织水肿增加张力性损伤的风险 类型-机械性损伤接触性皮炎医用粘胶是化学物质导致的非过敏性，刺激性接触性皮炎皮肤未干燥就用粘胶产品会增加发生率受累区域与胶布粘贴区域一致局部发红、肿胀、甚至有水泡，持续时间短 类型-皮炎过敏性皮炎真正与粘胶相关的过敏性皮炎的发生率尚不清楚对于疑似过敏性皮炎，应立即考虑适宜的调查（如斑贴试验或过敏性试验
10、）受累面积等于/超出暴露区域多表现为红斑、水泡、瘙痒性皮炎持续时间约1周左右 类型-皮炎及其他毛囊炎由于剃毛发后使用黏胶产品，导致细菌滞留在胶带或者敷贴下儿引起的毛囊的炎性反应表现为毛囊周围的红肿，可为非化脓性的丘疹或脓疱 类型-皮炎及其他皮肤浸润密闭胶带下的胶带会引起皮肤浸润和刺激由于皮肤处于过度潮湿时间过久所致皮肤起皱，呈白色/灰色皮肤变软，易因摩擦力及刺激导致皮损，且渗透性增强。类型-皮炎及其他 类 型MARSI专家共识 医用黏胶使用过程中的常见误区1.选择不恰当使用粘性过强的黏胶；胶布选择错误（如水肿/关节活动部位使用无伸展性的胶布）2.粘贴不正确粘贴时张力过大（使用扯、拉、拽的方式粘
11、贴）；粘贴方向不正确（如不允许向预期会发生水肿/关节活动的方向粘贴）；粘贴表面过湿；使用含酒精产品清理皮肤，导致皮肤过干，易产生接触性皮炎；直接粘贴在毛发上；使用增粘剂、黏结剂来增加胶粘剂的粘性；密闭胶布使用时间过久3.揭除方式不正确揭除速度太快；揭除时角度太大；揭除时黏胶下的皮肤支持不充分；反复揭除胶布 评估使用含粘胶剂的产品期间，应每日对皮肤损伤证据进行评估或在更换粘胶装置时进行评估；这对于那些出现于胶粘剂相关损伤风险高的患者尤为重要1 12 2对于所有与医用粘胶剂相关的皮肤损伤，应进行全面评估，已确定损伤严重程度并指导相关伤口控制3 34 4获得患者的已知或疑似过敏及敏感病史，以最大限度
12、地降低出现于医用胶粘相关皮肤损伤的风险对于疑似过敏性接触性皮炎，应立即考虑专诊和/或适宜调查（如斑贴试验或过敏性试验）2 23 3预防4 41 1 预 防识别出现于医用胶粘相关皮肤损伤风险高的患者是预防此类损伤的关键皮肤护理，包括预防与胶粘剂相关的损伤，对于所有医疗保健提供者而言均应是一条护理标准良好的营养和水化有利于预防与医用胶粘剂相关的皮肤损伤根据预期用途、解剖位置、采用的胶粘剂以及使用部位的环境条件，选择最为适宜的胶粘产品56789适宜的产品选择必须考虑含胶粘的产品的各种特性，如胶粘温和程度、透气性、拉伸性、舒适度和柔软性使用有机硅胶粘剂固定某些装置时必须慎重小心，原因是相关操作可能导致
13、次优粘附或粘附失败选择和使用医用胶粘产品时，对水肿部位的皮肤移动进行预测选择用于固定关键装置的医胶粘产品时，应考虑粘附不足和/或粘附失败后可能产生的潜在不良后果在选择和使用医用胶粘产品时，对受伤、手术或其他处理后可能发生的皮肤变化和/或关节移动进行预测。预 防硅胶类产品1.与其他硅胶产品粘贴不牢；2.用于管道的固定目前没有评估，要慎重10101111121213131414 预 防沿着Langer线或穿过Langer线敷用时，对皮肤张力法则（Langer线）和医用胶粘产品效果进行考虑使用胶粘产品之前对皮肤阻隔剂的应用进行考虑限制或避免使用诸如复方安息香酊等提高胶粘剂粘性的物质针对含胶粘产品，采
14、用正确的使用和移除方法考虑使用医用胶粘去除剂以最大限度降低不适感和与胶粘产品移除相关的皮肤损伤是在身体表皮被牵制时所推断出的线隙，结果是皮下主轴连接组织（胶原）纤维，改变表皮方向。16181517 预 防电动设备应进行维护和监视，避免电灼伤对暴露于胶粘剂材料的部位进行感染性监视以能够预防污染的方式储存和使用含胶粘产品推荐采用供单个患者使用的胶粘产品治疗与医用胶粘剂相关的皮肤损伤时，应采用基于证据的伤口护理原则如7日内保守控制对于医用胶粘剂相关的皮肤损伤无效或保守护理时出现伤口恶化，应咨询合适的皮肤或伤口护理专业人员 治疗有必要进行深入研究，以扩大关于胶粘剂性能和时候的科学知识，包括与医用胶粘剂
15、相关的皮肤损伤发生的机制、预测、预防、评估和文件记录、治疗进一步研究MARSI防范措施评估定期评估皮肤当皮肤发生损伤时，评估其损伤严重性获取病患既往史、探讨疑似过敏和敏感性探讨疑似过敏性接触性皮炎预防识别出现与医用粘胶相关性皮肤损伤风险高的患者是预防此类损伤的关键皮肤护理，包括预防与粘胶相关的损伤，对于所有医疗保健提供者而言均应是一条护理标准良好的营养和水化有利于预防与医用粘胶相关的皮肤损伤如果发生过敏性皮炎，以后就不能再使用同类产品粘胶的选择1、使用粘胶产品时需考虑以下因素u根据使用的目的、解剖位置、局部皮肤状况、使用部位的环境条件、年龄等，选择最佳的黏胶剂u适宜的产品选择必须考虑含粘胶的产
16、品的各种特性，如胶粘温度和程度、透气性、拉伸性、舒适度和柔软性u对早产儿，特别是极（超）低出生体重儿需选择温和的硅胶类或者凝胶类产品粘胶的选择考虑粘性不足时带来的后果考虑硅胶与器械之间的匹配度粘胶的选择注意一些操作后会造成皮肤和/或关节的运动预先考虑水肿皮肤的运动u当胶带的背衬顺应性较好时。则不容易发生张力性水泡粘胶产品的选择u弹性柔棉胶带u易斯胶带u透气胶带u硅胶压敏胶带黏贴与移除1、考虑皮肤张力问题2、提前使用皮肤保护剂3、限制/避免使用增粘剂4、运用正确的粘帖与移除技术5、可考虑使用粘胶移除剂（润发油、黏胶剥离剂）来减少皮肤不适和损伤运用正确的粘帖技术1无张力粘帖2黏贴方向正确3等消毒剂
17、干燥后黏贴，必要时减去毛发4反复使用黏胶类产品患儿，可在频繁黏贴的位置使用无酒精皮肤保护剂，或者水胶体敷料预计性、保护透明贴膜的使用：1、正确选择透明敷料2、无张力粘帖（举手检测）3、粘帖区域无菌干燥4、捏导管突接5、抚平透明敷料（充分接触皮肤）6、边撕边缘边按压医用黏胶的正确粘贴方式确保所用区域清洁及干燥必要时剃除毛发提供无酒精的皮肤保护屏障在使用胶布产品前确保使用区域皮肤彻底干燥应使用无张力的方法固定胶布，必要时可折叠一角便于揭除用柔和的压力，均匀的将粘胶产品固定于需要的区域，避免留有空隙或者让皮肤紧绷固定水肿及关节部位应使用平和的有拉伸力的粘胶产品，同时注意活动方向与拉伸方向一致如果需要
18、有压力固定，可以将胶布拉伸，拉伸的部位仅限敷料的部位，其他部位无张力固定医用黏胶的正确揭除方式先松开粘胶产品的边缘，如果边缘没有折叠，可以另用一小块胶布粘贴胶布边缘，以方便揭除用另一只手循着胶布移除的方向按住被牵拉的皮肤，即绷紧皮肤顺着毛发方向0度或180度撕除胶布透明敷料揭除时，先松开黏胶边缘，水平拉伸薄膜敷料可以先揭除伤口四周的黏胶，最后从伤口中间将敷料移除若有必要使用医用胶去除剂。如该部位不在粘贴胶布，可以使用乳液、凡士林、矿物油来协助去除黏胶MRASI预防的基本要点u正确使用粘胶产品u避免张力性粘帖u在预计肿胀或运动部位使用有一定延展性的胶带或敷料u皮肤待干后再粘帖u等待消毒剂/皮肤保护剂干燥（刺激性接触性皮炎常见原因）u粘帖前修剪毛发u避免使用增粘性的产品u避免使用长时间粘帖透气性差的胶带和敷料u正确的移除动作u避免反复的更换胶带或敷料有效的皮肤评估u应用皮肤皮肤工具：Braden-Q、NSRAS评估量表uNSRAS评估量表包含6个维度，一般情况、意识状态、移动、活动、营养、潮湿，其中“一般情况”是根据新生儿的胎龄进行判断。总分6-24分，得分越高，发生风险越大，以13分为分界线u每日常规的皮肤评估：包括皮肤的颜色、温度、弹性、是否出现红斑以及皮肤破损等症状返回