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1、承德医学院附属医院中医科承德医学院附属医院中医科2017-12-19严重过敏反应抢救严重过敏反应抢救概概 述述严重过敏反应发病突然，进展迅速，如不及时处理，极易造成死亡，引发医疗纠纷。症状1：前驱症状：手足心瘙痒、头皮瘙痒、全身皮肤潮红，风团样皮疹。症状2：直接发生休克（神志改变、皮肤湿冷、血压下降）。症状3：呼吸困难、呼吸急促、声音嘶哑等。症状4：腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁（儿童易发生）。症状5：意识丧失、呼吸消失、颈动脉搏动消失。概概 述述当发生严重过敏反应时，需要立即当发生严重过敏反应时，需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍评估气道、呼吸、循环、功能障碍等，及时进行救治。等，及时进行
2、救治。严重过敏反应抢救图严重过敏反应抢救图严重过敏反应抢救流程严重过敏反应抢救流程234 1注射注射肾上腺素上腺素切断切断过敏原敏原液体支持液体支持 糖皮质激素和抗组胺药糖皮质激素和抗组胺药 5高血糖素及其他治疗高血糖素及其他治疗 1、切断过敏原、切断过敏原临床上引起严重过敏反应的药物以-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见，给药途径则以静脉用药发生率最高，约占78.22%。当发生过敏性休克时，立即除去过敏原。如患者为静脉用药时，停止输液，换掉输液器和管道，不要拔针，保留静脉通不要拔针，保留静脉通路。路。2、注射肾上腺素、注射肾上腺素严重过敏反应一经确诊，第一时间注射肾上腺素。2.1 肌
3、肉注射肌肉注射肾上腺素最佳使用方式是肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射大腿中外侧肌肉注射。药品：1:1000肾上腺素注射液（规格：1ml:1mg）；剂量：按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为成人最大剂量为0.5ml （0.5mg）。）。儿童给药方案各异，按年龄的肌注剂量如下：6个月以下，50ug（0.05ml）；6个月6岁，120ug（0.12ml）；612岁，250ug（0.25ml）肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟，直分钟，直到患者的状况稳定。到患者的状况稳定。特别提醒：特别提醒：肾上腺素皮下注射吸收较慢，615分钟后起效。国外皮下注
4、射法早已舍弃。国外皮下注射法早已舍弃。2.2 静脉注射静脉注射极危重患者，极危重患者，如收缩压040 mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素。药品：1:10000肾上腺素注射液；配制：取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。剂量：取1:10000肾上腺素静脉注射35ml，缓慢静推至少5分钟。或：或：1ml肾上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注，滴速为14ug/min。特别提醒特别提醒1、静脉应用肾上腺素的患者需要全程 监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。2、即使在心肺复苏中，由于大剂量
5、肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg，即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml 静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢30s。每35min给1次1mg。3、液体支持、液体支持循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要液体支持。液体支持。因为如果没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的。可以用晶体或胶体溶液，通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为1020分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。4、糖皮质激
6、素和抗组胺药、糖皮质激素和抗组胺药4.1 糖皮质激素糖皮质激素早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险，如氢化可的松（200400mg）或甲泼尼龙（120240mg）静脉滴注。但是，不应该把皮质激素作为严重过敏反应但是，不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。的一线治疗。激素起效不够快，尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。4.2 抗组胺药抗组胺药可静脉或肌注给予抗组胺药，如苯海拉明和氯苯那敏，以缓解皮肤的相关症状。特别提醒特别提醒1、国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异丙嗪可致异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故故2岁以下儿童应禁用。岁以
7、下儿童应禁用。2、国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。5、高血糖素及其他治疗：、高血糖素及其他治疗：严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者，尤其是那些应用那些应用-受体阻断受体阻断剂的患者，静脉注射高血糖素可能有效。剂的患者，静脉注射高血糖素可能有效。喉梗阻严重者，应作气管切开。合并肺水肿及脑水肿按相应方法处理。6、监护、监护严重过敏反应治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。伴有呼
8、吸系统损伤的患者，应该至少监伴有呼吸系统损伤的患者，应该至少监测测68个小时个小时；伴有血压过低的患者至伴有血压过低的患者至少要监测少要监测1224小时。小时。严重过敏反应抢救图严重过敏反应抢救图严重过敏反应抢救错误案例严重过敏反应抢救错误案例药物引起的严重过敏反应是一个急性的和不可预知的药源性疾病。凡使用药物的患者均可发生，分布于医院各个临床科室。国外严重过敏反应的病死率小于0.001%，而国内的病死率远高于此。错误一：错误一：患者，女，52岁。2015年2月27日，因转氨酶升高，遵医嘱予以异甘草酸镁150mg+10%葡萄糖注射液500ml，静滴。输液约2分钟时，患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸
9、、四肢发冷，颈动脉搏动不能扪及。立即停药，胸外心脏按压、吸痰、吸氧，乳酸钠林格注射液500ml，静滴；肾上腺素1mg，皮下注射。最终抢救无效死亡。肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射用药分析：用药分析：1、肾上腺素为治疗严重过敏反应的首选药物，、肾上腺素为治疗严重过敏反应的首选药物，没有绝对禁忌症，没有绝对禁忌症，对老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。2、肾上腺素肌内注射吸收较快，皮下注射吸、肾上腺素肌内注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。严重过敏反应抢救时，肾上腺素最佳收较慢。严重过敏反应抢救时，肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。使用方式是臀部肌肉注射。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内
10、再也见不到这一用法。用药分析：用药分析：3、肾上腺素用法用量：严重过敏反应一经确、肾上腺素用法用量：严重过敏反应一经确诊，即刻肌肉注射诊，即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液（肾上腺素注射液（1：1000），剂量按），剂量按0.01mg/kg计算，成人最大计算，成人最大剂量为剂量为0.5ml（0.5mg）。）。肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者，应该给钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者，应该给予肾上腺素静脉注射。予肾上腺素静脉注射。错误二：错误二：患者，女，84岁，诊断为“慢性胃炎，肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染
11、药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。2009年12月21日，静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在输液1分钟左右，患者突发胸闷、气急，颜面紫绀，呼吸困难，血压测不到。立即停药，予气管插管，吸痰，呼吸机辅助通气，同时强心、升压，心脏按压，静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗，数分钟后死亡。把糖皮质激素作为首选药把糖皮质激素作为首选药用药分析：用药分析：1、严重过敏反应是一严重的系统性反应，累及呼吸和或循环系统，表现相应的症状和体征，如喉鸣、喘息或低血压。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。用药分析：用药分析：2、严重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素，严
12、重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素，激素及其他药物均为辅助治疗。激素及其他药物均为辅助治疗。激素起效慢，也尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。3、氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。国内临床研究证明，甲泼尼龙与地塞米松相比，临床见效快，表现的不良反应较小。错误三：错误三：患者，女，48岁。因胸片示支气管炎症，给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注。输液约10分钟，患者出现呼吸困难、口唇发绀，血压未测及，脉搏消失，意识丧失等。立即停药，给予吸氧，肾上腺素1.5mg肌内注射，地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5
13、%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。静注或滴注静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液葡萄糖酸钙注射液用药分析：用药分析：1、肾上腺素1.5mg肌内注射，剂量过大。如果应用过量可能引起髙血压、心肌缺血以及心率失常；也可能出现短暂的面色苍白、心慌和头痛等症状。即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。用药分析：用药分析：2、国内外指南均未推荐10%葡糖糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。回顾性和前瞻性研究均表明，心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的，补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。承德医学院附属医院中医科承德医学院附属医院中医科