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1、疑难病例讨论 碘过敏性休克 心内一 姜丽丽 2018.3病例汇报 33床，陈召才，男，54岁，因发作性胸痛、胸闷7年余，加重1周于2018年1月23日收入我科，诊断为:冠心病 急性冠脉综合征 冠状动脉内支架植入术后状态,既往高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，入院时T35.8，P76次/分，R18次/分，Bp138/80mmHg，入院后急查血示：hsTnI342.70pg/ml，余未见明显异常，给予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，给予拜阿司匹灵、倍林达、立普妥、安博维、拜唐苹、来得时、川青抗血小板聚集、调脂、降压、降糖、改善循环等药物治疗。患者曾于2011年3月8日入住我科，行冠状动脉造影+PCI
2、术，于左前降支植入支架2枚，第一对角支植入支架1枚，术中用造影剂：碘海醇350 250ml。本次入院后于1月24日行冠状动脉造影术，术中示：三支病变，支架内再狭窄，考虑行冠状动脉搭桥术，术中用造影剂：碘克沙醇注射液30ml。患者及家属之后考虑拒绝行冠脉搭桥手术，要求行冠脉支架植入术。于1月29日上午再次行冠脉造影+PCI术，于回旋支植入支架1枚，前降支植入支架2枚，术中用造影剂：碘克沙醇注射液240ml。手术结束10：55返回病房，血压160/88mmHg、P59次/分，未诉不适，11：25血压126/79mmHg、P60次/分，11：55血压125/88mmHg、P57次/分。12：19患者
3、感胸痛，给予心电监护示：窦性节律，给予消心痛5mg舌下含化，不缓解，急查床旁心脏彩超，无明显异常。12：46心电监护示30-40次/分并逐渐下降至直线，意识丧失，立即给予胸外心脏按压，肾上腺素及阿托品静推、昂丹司琼止吐、葡萄糖氯化钠注射液、生理盐水静脉快速补液，后心率逐渐升至120-130次/分，测量血压180/110mmHg，患者意识恢复，医生发现患者胸前局部皮肤发红，以为是按压造成的，未在意，13：10再次测量血压58/30mmHg，心率150次/分，血氧饱和度65%-70%，患者面色苍白、全身湿冷，急查血常规未见明显异常，予以多巴胺反复静推，去甲肾上腺素持续泵入，面罩吸氧，血压控制在80
4、-90/50mmHg，血氧饱和度80%，急转入CCU继续治疗。13：20患者转入CCU后，出现颜面部红肿，球结膜水肿，全身红斑，考虑造影剂碘克沙醇注射液致过敏性休克，给予地塞米松10mg静推，甲强龙1000mg入液静滴，异丙嗪50mg肌注，葡萄糖酸钙、泮立苏入液静滴，并继续补液治疗，约1-2分钟后，患者颜面部红肿、球结膜水肿及全身红斑明显减轻，胸痛缓解，继续于CCU给予吸氧、升压、补液等治疗，观察病情变化。于2月1日好转出院。病人发生了什么急性心包填塞（12：21）迷走神经反射（12：47）出血（13：10）造影剂过敏性休克（13：20）碘造影剂是个什么鬼？碘克沙醇注射液非离子型低渗造影剂X线
5、对比剂，用于成人的心血管造影、脑血管造影、外周动脉造影、腹部血管造影、尿路造影以及CT增强检查；儿童心血管造影、尿路造影和CT增强检查。碘克沙醇过敏反应过敏反应偶尔发生，通常表现为轻度的呼吸道和皮肤反应，如呼吸困难、皮疹、红斑、荨麻疹、瘙痒和血管性水肿，可在注射后立即出现也可在几天后出现，可能发生低血压或发热，严重的反应如喉头水肿、支气管痉挛，过敏样反应的最初症状可能仅是轻微的过敏症状，必须马上停止继续使用造影剂，必要时应立即通过静脉给药进行相关的治疗，使用受体阻滞剂的患者其过敏反应的症状可能不典型，容易误认为迷走神经反射。胸痛：过敏性心绞痛碘造影剂引起过敏反应的危险因素有造影剂过敏史对其他药
6、物或事物有过敏史有哮喘病史心血管疾病、肾脏疾病、术前脱水状态、年龄过大或过小、紧张焦虑、应用某些药物（受体阻滞剂、非甾体抗炎药）等。过敏性休克的临床表现过敏性休克有两大特点：一是有休克表现，即血压下降到80/50mmHg,病人出现意识障碍。二是休克之前同时常有一些与过敏相关的症状：1.皮肤粘膜的表现，往往是过敏性休克最早且最常见的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒、继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿，还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑甚至影响呼吸。2.呼吸道阻塞症状，是本病最多见的表现，也是主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加、加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以
7、致因窒息而死亡。3.循环衰竭表现，病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱、血压迅速下降、脉搏消失、乃至测不到血压、最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死。4.意识方面的改变，往往先出现恐惧感、烦躁不安和头晕、随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失、还可发生肢体强直等。5.其他症状较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。文献查阅美国学者今年总结发现，非离子型碘造影剂过敏反应的发生率为1%-3%，其中重度过敏反应发生率为0.03%，死亡率1-3/100000。国内研究结果显示，非离子型造影剂血管内注射后1小时内发生的严重速发型过
8、敏反应发生率为0.037%。碘造影剂致患者死亡的发生率为1/17万或1/10万-3/10万。某医院5年中研究的79102例使用非离子型碘造影剂的住院冠脉介入治疗的病例中，发生属于重度过敏反应的过敏性休克占0.019%（15/79102),死亡2例（2.5/100000)。过敏性休克起病急骤。首发表现多样，血压迅速下降最为多见，还有以皮疹潮红、眼结膜水肿等皮肤粘膜表现首发。冠脉介入诊疗手术过程中过敏性休克发生的突然性、多样的首发表现提醒术者，推注碘造影剂后血压迅速下降、突发意识障碍等需要高度警惕已发生过敏性休克。过敏性休克的早期识别血压下降皮肤潮红意识丧失皮疹首发症状碘造影剂过敏性休克的急救措施
9、1.立即给予抗过敏药物：（1）肾上腺素：立即皮下注射0.1-0.3ml，必要时重复给药。（2）大剂量激素冲击疗法：甲强龙1000mg入液静滴。不良反应：感染、消化道溃疡（3）抗组织胺类药物：异丙嗪25-50mg或苯海明40mg肌肉注射。（4）钙剂：葡萄糖酸钙2.保持呼吸道通畅，面罩吸氧、保暖、建立两条以上静脉通路、持续心电监护，并密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量及神志、瞳孔变化。3.低血压：多巴胺、去甲肾上腺素4.恶心、呕吐：洛赛克、昂丹司琼、泮立苏5.抗休克治疗：快速补液，葡萄糖氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液。6.心理支持给我们的经验勤观察多比较善思考有理有据专家指导：术后顽固性低血压可按过敏性休克处理，甲强龙。