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1、断指再植术转断指再植术转腹部皮瓣术腹部皮瓣术骨三科骨三科病例汇报1护理诊断与问题护理诊断与问题2护理措施护理措施3护理探讨护理探讨4Contents目录第一部分病历汇报病例汇报病例汇报 患者：周子硕 性别：女 年龄：5岁患儿于2017年9月10日不慎从电车上坠落，摔伤致右手拇指完全离断，右手小指及腕部疼痛、出血伴活动受限。被家人救起后立即送往当地医院，行简单包扎，患儿家属为求进一步治疗，急来我院就诊，以“右手开放性外伤”收入我院。1体格检查体格检查oT36.9 T36.9 oP 110P 110次次/分分 oR 21R 21次次/分分 神清语利，查体合作，由家人抱入病房。周身皮肤、粘膜无黄染，
2、无颈静脉怒张及颈动脉异常波动，心尖搏动不明显，心前区未触及震颤，心界不大，心律齐，心率110次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩 鼓音，无移动性浊音，肠鸣音存在。1专科情况专科情况o右手拇指中节以远端完全离断，部分皮肤粘连，可见骨折断端及肌腱外露，伤口内活动性出血明显，伤口周围软组挫伤重，近端皮肤感觉迟钝，远端部分边缘皮肤及部分皮下组织已失活，远端指体苍白，无红白反应，创面重度污染；右手小指近端可见一长约3cm的斜行伤口，可见皮下组织外露，创面出血明显，伤口周围红肿，压痛明显，创面中度污染，右手小指屈伸活动受限；右手第5掌骨
3、处皮肤完整无破损，掌骨基底处红肿、压痛明显，可触及骨擦感，第5掌骨活动受限。右手腕部尺侧可分别见长约5cm、4cm的弧形伤口，1o可见皮下组织及部分肌腱断端外露，创面可见明显的血性渗出，伤口周围红肿，压痛明显，创面中度污染，右手食指、中指、环指活动尚可，末端血运良好。生理反射存在，病理反射未引出。o实验室及其他辅助检查：X线：心肺膈未见明显异常。右手拇指近节指骨远端及远节指骨完全离断，周围软组织肿胀。右手第5掌骨骨折。右手腕部关节周围软组织肿胀。专科情况专科情况1诊断及诊疗计划诊断及诊疗计划o初步诊断1.右手拇指完全离断伤2.右手第5掌骨基底部骨折3.右手小指开放性外伤伴神经、肌腱、血管损伤4
4、.右手腕部开放性外伤伴神经、肌腱、血管损伤o诊疗计划：急诊手术治疗1o患者即刻在手术室全身麻醉下行右手拇指断肢再植术、右手小指、右手手腕神经、血管、肌腱探查修复术。术毕安返病房，予无菌辅料包扎。o术后予克林霉素0.15g静点以抗炎、小牛血清去蛋白注射液200mg静点以活血、抗破伤风、盐酸罂粟碱30mg肌注抗血管痉挛等治疗，予右手观察患肢末梢血运，抬高患肢，持 续护架烤灯治疗。绝对卧床休息。治疗治疗1o9月11日1:00查伤口敷料包扎固定可，可见少量血性渗出，克氏针内固定均牢靠。右手拇指颜色较暗，红肿明显，张力欠佳，红白反应欠佳。给予打开敷料，盐水擦拭，继续护架烤灯，绝对卧床，继续给予抗炎、活血
5、等对症治疗。密切观察患儿手指指端颜色。o于9月11日5:58家属诉患儿哭闹后手指颜色逐渐变暗，查生命体征平稳。伤口敷料包扎固定可，可见少量血性渗出，克氏针内固定均牢靠。右手拇指颜色较暗，红肿明显，张力欠佳，无红白反应。给予盐酸罂粟碱局部注射，给予温盐水冲洗创面，继续密切观察患儿手指颜色变化。术后观察术后观察1o患者拇指完全离断再植后，血运不良，考虑动脉血管条件不良，损伤严重，痉挛及血栓同时存在，仅存少量静脉，已经无成活希望，考虑全麻对患儿影响，探查修复很可能再次痉挛血栓，所以可直接行剔骨皮瓣，腹部皮瓣包埋。o患儿于2017年9月11日在全身麻醉下行右手拇指的腹部皮瓣修复术。术毕安返病房，予无菌
6、辅料包扎。o术后予克林霉素0.15g、五水头孢唑林钠0.25g静点以抗炎、小牛血清去蛋白注射液200mg静点以活血、予右手观察患肢末梢血运，抬高患肢，持续护架烤灯治疗。患肢制动，卧床休息。治疗治疗1o术后第一天查伤口敷料包扎固定可，可见少量血性渗出，换药见：右手拇指远端颜色淡红，少量血性渗出，腹部手术切口红肿，少量渗出。o术后第三天换药见：右手拇指远端颜色淡红，张力适中，红白反应尚可，伤口皮缘可，腹部手术切口红肿分别给消毒处理，无菌敷料包扎固定。术后观察术后观察1术后观察术后观察1第二部分护理诊断与问题护理问题护理问题o疼痛 与创伤有关o有皮瓣、肢体血运障碍的可能 与血管痉挛有关o有感染的危险
7、：与皮肤受损，开放性损伤有关o有坠床的危险 与患肢制动有关o焦虑 与突然发病，缺乏疾病相关知识有关o躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关o潜在废用综合征的危险：与长期患肢制动，活动受限和减少有关o有便秘的可能 与卧床、体位改变有关2第三部分护理措施术前护理术前护理术前护理心理护理：每位患者及家属对突发创伤毫无思想准备，普遍存在恐惧、焦虑心理，据此要进行相应的心理疏导，用通俗易懂的语言向患者家属讲解疾病相关知识及治疗护理方面的信息，说明手术配合及术后注意事项、介绍手术成功的病例，消除思想顾虑，增强战胜疾病的信心。术前准备：1做好术前常规准备2术后需要较长时间的体位固定和制动，向患者家
8、属说明术后限制活动的原因，并指导家属帮助患儿进行术后强制体位的模拟训练3指导进食高蛋白饮食，增强体质，提高组织修复能力。创面及腹部皮肤准备：创面要保持清洁，常规腹部备皮。3术后护理术后护理一般的护理：1.术后密切观察生命体征、每1530分钟巡视一次，测脉搏、呼吸一次，应用床档保护患儿，防止术后意外的发生。2.保证病室空气流通，病房安静整洁，室温保持在2325度，湿度5060%定时开窗通风，避免交叉感染。3.告知患者家属禁止吸烟并避免二手烟的吸入，以免引起血管痉挛。3.每天定时扫床整理，保持床单位清洁与干燥。4.增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。5.保持皮肤清洁，促进皮肤血液循环，定时给患者更
9、换体位 并对局部受压部位进行按摩，避免局部组织长期受压。3术后护理术后护理 术后疼痛的护理：手术之后，患者由于疼痛，会令局部血管急剧收缩，不及时解除疼痛，会造成血管中形成血栓，为此需要对患者进行疼痛护理。可给予留置镇痛泵或注射盐酸曲马多，而且要给患者营造安静舒适的病房，可以有助于缓解术后疼痛。3术后护理术后护理有便秘可能的护理:1.鼓励病人多饮水、进食高纤维素食物，如香蕉、芹菜。2.每日指导患者家属给患儿做腹部环形按摩，刺激胃肠蠕动。3.若发生便秘，遵医嘱给予缓泻药。3术后护理术后护理 药物应用护理：术后需要预防感染、痉挛、凝血、需要给予相应的药物支持护理，给予常规抗生素药物护理，预防感染；避
10、免药量过大，在血管中产生凝血现象，同时患侧肢体禁止静脉输液，防止血管栓塞，引起皮瓣坏死。3术后护理术后护理 体位护理：术后体位和固定护理对预后效果至关重要，由于患者术后固定需要很长时间进行恢复，局部血液循环就会受限，为此在患者卧床的时候，应采取平卧最佳卧位，同时将手术部位踮起，最好高于心脏1015，护理人员应该严密观察患者是否睡眠中不自觉将皮瓣牵拉、扭曲、撕脱。后期下床走 路是否平稳安全，预防滑到。3 皮瓣血运观察：术后要对手术部位进行包扎固定，留出观察窗，观察血运情况，若创口渗血过多，需要及时清理创口，保持干燥，预防感染，并更换敷料。为了确保手术皮瓣移植成功，需要在术后72小时内预防血管危象
11、现象的发生，为了促进皮瓣红润、局部无肿胀，术后24小时内每半小时对患者观察一次，2472小时内每1小时观察一次，术后一周内要观察记录皮瓣色泽、温度、张力、毛细血管充盈程度，若出现不良反应应及时送诊，对症治疗，解除血管危象，同时冬天要预防寒冷，保持手术部位温暖。术后护理术后护理3 患儿年龄小，好动，因病情需要长期卧床，嘱家属24小时留陪，安抚患儿，买玩具哄孩子玩，听音乐等转移患儿的注意力。患儿对男医生比较畏惧，一见就哭闹，治疗跟护理尽量让女医生跟女护士来完成。护士床旁交班，每次都会跟患儿沟通聊天，如：你好漂亮啊!小美女！今天的小辫子谁给编的啊？你真勇敢！你的糖果能不能分享给我一块啊？在看什么动画
12、片？你喜欢小猪佩奇么？等等，渐渐地患儿由怕护士转变成一见到护士就爱笑了。术后术后特殊特殊护理护理3健康教育健康教育 指导患者术后功能恢复，为了预后效果更美好，恢复手指功能，患肢手部制动可在健肢帮助下做功能恢复，通过活动患肢肩关节进行恢复。患者于2017年10月9日在手术室基础麻醉加局麻下右手拇指断蒂术。断蒂后可以对患肢关节、肘关节、腕关节、健指指关节进行科学的恢复训练，若患者没有发生骨折或肌腱断裂，术后可以做指关节屈伸恢复训练。因患者有骨折，还不可以做关节屈伸恢复训练。3健康教育健康教育 应家属要求，交代出院风险及注意事项后 患者于2017年10月14日办理出院。出院宣教 对患者及家属进行出院
13、宣教，告知禁忌事项，如手术部位不要用热水袋取暖，局部禁水，注意保暖。伤后隔日换药1次，术后14天拆线。克氏针滴酒精一日三次。预防患肢出现刺伤、冻伤等意外，同时叮嘱患者继续进行功能锻炼，术后皮瓣内的神经系统尚未成立，出院后要尽量进行术后恢复训练，同时可自行做皮瓣处按摩。半年后，需要到医院做皮瓣整形手术，以此保证患肢创口处的美观。3术后恢复术后恢复3第四部分护理探讨o疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量应用可抑制呼吸和引起便秘。o术后消除焦虑恐惧紧张等不良情绪，讲解情绪与手术成功间的因果关系，减少探视人员，嘱家属24小时留陪。安慰安抚患儿，防止情绪波动太大引
14、起血管痉挛。o患儿年龄小，自控能力差，惧怕打针，爱哭闹。应用罂粟碱药物时，可选择静脉注射，避开肌肉注射，应缓慢注射，不少于1-2分钟，以免发生心律失常以及足以致命的窒息等。患者第一次手术后发生动脉痉挛及血患者第一次手术后发生动脉痉挛及血 栓栓，原因和预防措施有哪些？，原因和预防措施有哪些？4o通过这个病历，我们学习到一些知识，补充不足。o学习到应该根据不同年龄段的病人采取不同的护理措施。o学习到在护理病人时，不但要关注专科疾病、用药前后反应、病人生命体征等的问题，而且更要关注的是病人的心理护理。病人的心理变化，病人会考虑家人担忧、影响工作、经济来源、术后手术成活率、术后功能恢复、何时出院等问题，我们应该多与患者交流，多听主诉，了解病人心理变化，安慰患者，讲解疾病相关知识及治疗护理方面的信息，介绍手术成功的病例，消除思想顾虑，嘱家属 多陪伴，让患者树立战胜疾病的信心，早日康复！o研究表明，心理干预可以减轻术后疼痛。4 谢谢!